SÍNDROME METABÓLICO.
DEFINICIÓN
El síndrome metabólico (MetS), también conocido como
síndrome de resistencia a la insulina (RI) o síndrome X, es una constelación de
anomalías metabólicas que tienden a agruparse y conducen a un aumento sustancial
en el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ECV). Aunque las manifestaciones de MetS se han reconocido
desde la década de 1920, Gerald Reaven lo describió por primera vez como un
síndrome en 1988. Hay muchas formas diferentes de definir MetS. La definición
más utilizada de MetS en los Estados Unidos es la propuesta por el Panel III de
Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol
(NCEP ATPIII). Esta definición se publicó por primera vez en 2001 y luego se
actualizó en 2004 (Cuadro 54.1).
Cuadro 54.1. NCEP ATPIII Definición de Síndrome
Metabólico
Sin embargo, hay otras definiciones de uso común
(Tabla 54.1). Algunas definiciones de MetS requieren la presencia de RI u obesidad
abdominal como característica esencial.
Tabla 54.1. Comparación entre varias definiciones de
síndrome metabólico
Aunque la definición de NCEP no requiere la presencia
de RI u obesidad como criterio esencial, la mayoría de las personas
diagnosticadas con MetS según la definición de NCEP son obesas y resistentes a
la insulina. Ha habido intentos de armonizar la definición de MetS, pero la
confusión en la literatura continúa.
La razón de una miríada de definiciones de MetS es la
incertidumbre sobre su patogenia. Aunque algunos expertos consideran que la RI
es la anomalía central del síndrome metabólico, otros consideran que la
adiposidad visceral es el defecto primario. Los pacientes con MetS casi siempre
son obesos, pero los criterios para la obesidad son variables y dependen de la
definición que se utilice y de la población que se estudie. Por ejemplo, la
definición del NCEP utiliza la circunferencia de la cintura para determinar la
obesidad. Sin embargo, la definición de la Organización Mundial de la Salud
utiliza el índice de masa corporal (IMC) o la relación cintura-cadera como
criterio para la obesidad. Además, mientras que entre las poblaciones
caucásicas el “sobrepeso” se define como un IMC >25, la “obesidad” como un
IMC >30 y la “obesidad central” como una circunferencia de la cintura >88
cm para las mujeres y >102 cm para los hombres, en los asiáticos poblaciones
“sobrepeso” se define como un IMC > 23, “obesidad” como un IMC > 25 y
“obesidad central” como una circunferencia de la cintura > 80 cm para las
mujeres y > 90 cm para los hombres. Estos cortes se basan en datos de
resultados que comparan poblaciones asiáticas con caucásicas. Por ejemplo, los
asiáticos con un IMC >23 tienen factores de riesgo de ECV equivalentes a los
caucásicos con un IMC >25.
PREDOMINIO
Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y
Examen, de 2003 a 2012, la prevalencia general de MetS en los Estados Unidos
fue del 33 %, con una prevalencia significativamente mayor en mujeres que en
hombres (35,6 % frente a 30,3 %). La prevalencia más alta se observó en
hispanos (35,4 %), seguidos de blancos no hispanos (33,4 %) y negros (32,7 %).
La prevalencia de MetS aumentó del 32,9% en 2003-2004 al 34,7% en 2011-2012.
Sin embargo, la prevalencia de MetS parece estar estabilizándose o incluso
puede estar disminuyendo en los últimos años, como lo demuestra el cambio del
36,1 % en 2007-2008 al 34,7 % en 2011-2012.
PATOGÉNESIS
Las descripciones originales de MetS habían implicado
a RI como el defecto central. Hay varias razones para considerar la RI como el
defecto fisiopatológico común en MetS. La RI conduce a hiperinsulinemia,
intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y
concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) debido al
metabolismo alterado de carbohidratos y lípidos. La RI en el músculo disminuye
el uso de glucosa y la RI en el hígado aumenta la gluconeogénesis hepática, lo
que provoca hiperglucemia. La RI se asocia con una disminución de la
eliminación de los triglicéridos ingeridos debido a la disminución de la
actividad de la lipoproteína lipasa. Además, existe un aumento de la producción
de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado. Además de estos
efectos metabólicos, la RI puede conducir a la hipertensión como resultado de la
disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) endotelial.
Sin embargo, muchos expertos consideran la obesidad
como la anomalía fisiopatológica central y la RI como la consecuencia de la
obesidad. Además de causar RI, la obesidad es a menudo una causa directa de
dislipidemia. La obesidad también se asocia con hipertensión causada por
vasoconstricción y retención de sodio a través de múltiples mecanismos. La
mayor generación de especies reactivas de oxígeno reduce la biodisponibilidad
del NO endotelial, lo que conduce a la vasoconstricción. Las personas obesas
también tienen un tono simpático aumentado y un sistema
renina-angiotensina-aldosterona hiperactivo. El exceso de tejido adiposo
también libera otros productos, incluidas citocinas y factores protrombóticos,
y se asocia con niveles bajos de adiponectina. Los niveles elevados del factor
de necrosis tumoral-α (TNF-α) están presentes en el tejido adiposo, así como en
el plasma de las personas obesas, y pueden causar un estado proinflamatorio resistente
a la insulina y aterogénico. Los niveles elevados del inhibidor de la
activación del plasminógeno (PAI-1) en la obesidad contribuyen a un estado
protrombótico, lo que nuevamente aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares
ateroscleróticos. Los niveles bajos de adiponectina que acompañan a la obesidad
se asocian con el empeoramiento de la RI. La obesidad visceral parece ser más
importante en la inducción de estos cambios que la obesidad generalizada. El
exceso de ácidos grasos liberados por el tejido adiposo visceral puede
contribuir a la RI al hacer que haya más combustible disponible para el hígado
y los músculos. También se ha demostrado que los ácidos grasos libres
interfieren con la vía de señalización de la insulina. La obesidad y la RI generalmente
van de la mano, y es difícil identificar el defecto fisiopatológico primario
versus secundario. Sin embargo, no todas las personas obesas son necesariamente
resistentes a la insulina. De manera similar, RI puede estar presente en
individuos no obesos. En general, los criterios MetS se cumplen solo cuando la
obesidad y la RI están presentes juntas. Aunque el tejido adiposo visceral es
más importante en la producción de cambios en el MetS, los mecanismos
subyacentes de la asociación entre la obesidad visceral y el MetS no se
comprenden completamente. Aún no está claro si una anomalía subyacente única es
responsable del agrupamiento de los componentes del síndrome metabólico.
Los conocimientos sobre la conexión mecánica entre
MetS y sus complicaciones también son limitados.
Los riesgos de ECV y diabetes son mayores en personas
con MetS que en aquellas con obesidad sola. La presencia de MetS se asocia con
niveles más altos de proteína C reactiva (PCR) y PAI-1 que la presencia de
anomalías metabólicas individuales. Cuanto mayor sea el número de componentes
MetS, mayores serán los niveles de PCR y PAI-1. Por lo tanto, la inflamación
puede ser el vínculo común entre MetS y sus consecuencias clínicas, ECV y
diabetes. Alternativamente, una anormalidad común aún no reconocida puede ser
responsable de MetS, así como de ECV y diabetes.
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
Se ha cuestionado la importancia clínica de MetS
porque múltiples estudios demuestran que el riesgo de ECV en MetS no es mayor
que el riesgo acumulado asociado con sus componentes individuales. De hecho,
los datos del San Antonio Heart Study y el Framingham Heart Study sugieren que
la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) es mejor para predecir ECV que un
diagnóstico de síndrome metabólico. La puntuación de riesgo de Framingham
considera otros factores de riesgo que no forman parte del MetS pero que están
claramente asociados con un mayor riesgo de ECV, por ejemplo, la edad, el sexo,
el colesterol sérico total o LDL y el tabaquismo. Por lo tanto, FRS es un método
preferido para la predicción del riesgo de ECV. Sin embargo, la presencia de
MetS en individuos no diabéticos es un fuerte predictor de que desarrollarán
diabetes tipo 2 en el futuro. En el Framingham Heart Study, las personas sin
diabetes mellitus tipo 2 al inicio tenían un riesgo 5 veces mayor de
desarrollar diabetes si tenían MetS en comparación con las personas sin MetS.
Por lo tanto, según estos datos, un diagnóstico de MetS no ayuda en la
predicción del riesgo de ECV, pero puede ayudar en la predicción de la diabetes
tipo 2. En la práctica clínica, un diagnóstico de MetS puede conducir a una
recomendación más agresiva de un estilo de vida saludable y terapia
farmacológica para la reducción del riesgo de ECV.
MANEJO DEL SÍNDROME METABÓLICO
CONSIDERACIONES GENERALES
El manejo del MetS tiene como objetivo reducir el
riesgo de ECV y diabetes de nueva aparición. En general, la estrategia de
manejo se basa en enfocarse en los factores de riesgo individuales y no es
diferente de la de un paciente sin MetS (Tabla 54.2).
Tabla 54.2. Manejo del Síndrome Metabólico
Las intervenciones en el estilo de vida son el pilar
de la terapia para reducir los factores de riesgo metabólicos. Se recomienda la
pérdida de peso mediante la modificación de la dieta y el aumento de la
actividad física. Un estilo de vida saludable ayudará a reducir todos los
componentes de MetS. Sin embargo, la terapia con medicamentos puede ser
necesaria en muchos pacientes para lograr los objetivos de los factores de
riesgo individuales. La puntuación de riesgo de Framingham es necesaria para
establecer los objetivos y decidir sobre la terapia farmacológica.
MANEJO DE LA OBESIDAD EN EL SÍNDROME METABÓLICO
La obesidad abdominal es el sello distintivo de MetS y
se considera un componente esencial en muchas de las definiciones descritas
anteriormente. No existe un tratamiento específico para la obesidad abdominal.
La pérdida de peso general reduce la RI, reduce otros factores de riesgo,
incluidos los triglicéridos y la presión arterial, y aumenta el colesterol HDL.
Además, la pérdida de peso disminuye los niveles séricos de PCR, TNF-α y PAI-1
y se asocia con una disminución del estrés oxidativo. Por lo tanto, las pautas
de NCEP ATPIII recomiendan que la obesidad sea el objetivo principal de la
intervención en MetS. La pérdida de peso debe lograrse con cambios en la dieta
y aumento de la actividad física. Se recomienda el asesoramiento nutricional
por parte de un nutricionista capacitado. El plan dietético debe
individualizarse teniendo en cuenta los hábitos y los factores socioculturales
del individuo. Las dietas bajas en carbohidratos pueden tener más éxito en la
pérdida de peso a corto plazo; sin embargo, la pérdida de peso a largo plazo es
equivalente a varios tipos de dietas y depende más de reducir la ingesta
calórica total. La sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas, como
es habitual al pasar de una dieta americana a una dieta mediterránea, puede
ayudar a corregir la dislipemia, reducir la RI y mejorar los marcadores
inflamatorios. Cabe señalar que la mayoría de los ensayos de pérdida de peso se
han realizado solo durante 1 o 2 años, e incluso en este breve período, los
participantes han mostrado un aumento de peso gradual después de una pérdida de
peso inicial. Por ello es más importante mejorar los hábitos alimentarios de
forma sostenible. Se necesita más énfasis en comer comidas regulares pero
reduciendo el tamaño de las porciones. El apoyo social y el manejo del estrés
también son componentes importantes del tratamiento para la pérdida de peso
sostenida.
No se puede exagerar la importancia de un régimen de
ejercicio regular. Se recomiendan treinta minutos de actividad física de
intensidad moderada la mayoría de los días de la semana para la mayoría de los
adultos. Los niveles más altos de actividad física serán más beneficiosos en
MetS. La actividad física no tiene que ser todo a la vez. Las series breves y
múltiples de 10 a 15 minutos de ejercicio que se acumulan en aproximadamente 1
hora por día son una estrategia práctica y eficaz para el control del peso en
MetS.
Un objetivo realista para la reducción de peso es
reducir el peso corporal entre un 5 % y un 10 % durante un período de 6 a 12 meses.
La mayoría de los datos muestran una reducción muy significativa de los
factores de riesgo de ECV con una reducción muy pequeña del peso. Después de la
pérdida de peso inicial, el mantenimiento del peso a largo plazo es
extremadamente importante.
La terapia con medicamentos puede ser útil para la
pérdida de peso en algunos pacientes, pero se desconocen los efectos a largo
plazo. La cirugía bariátrica se utiliza con mayor frecuencia en sujetos con
obesidad mórbida o sujetos obesos con comorbilidades. Aunque la cirugía
bariátrica es muy eficaz para provocar la pérdida de peso, corregir anomalías
del síndrome metabólico y controlar la diabetes, debe recomendarse con cautela
debido a su invasividad y sus efectos desconocidos a largo plazo.
REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA CON
TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
Algunos expertos creen que la RI juega un papel
central en la fisiopatología del MetS y debería ser el foco principal del
tratamiento. Aunque la pérdida de peso y el aumento de la actividad física reducen
la RI y deberían ser el modo principal de tratamiento, la terapia farmacológica
para reducir la RI también es una opción. Actualmente, las biguanidas
(metformina) y las tiazolidinedionas (pioglitazona o rosiglitazona) son los
agentes disponibles para reducir la RI. Aunque estos medicamentos están
aprobados para su uso en la diabetes mellitus tipo 2, también se ha demostrado
que disminuyen la incidencia o retrasan la aparición de la diabetes tipo 2. La
metformina puede ser una opción más atractiva en MetS porque ayuda a perder
peso, corrige la dislipidemia y reduce la presión arterial. Sin embargo, su uso
en MetS no se ha estudiado en ensayos clínicos. La metformina redujo la
incidencia de diabetes tipo 2 en el programa de prevención de la diabetes y se
asoció con menos eventos de ECV en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino
Unido. La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda considerar el uso de
metformina en pacientes prediabéticos que tienen alteración de la glucosa en
ayunas, así como alteración de la tolerancia a la glucosa. Las
tiazolidinedionas reducen la RI y también pueden corregir la dislipidemia del
síndrome metabólico. Sin embargo, su uso está asociado con el aumento de peso y
un alto riesgo de insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL SÍNDROME
METABÓLICO
Los derivados del ácido fíbrico y el ácido nicotínico
pueden reducir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL. Algunos estudios
sugieren una reducción de los puntos finales de CVD con fibratos en pacientes
con MetS. Sin embargo, según NCEP, el objetivo principal del tratamiento es la
reducción del colesterol LDL. La reducción de los triglicéridos y el aumento
del colesterol HDL se consideran objetivos secundarios de la terapia con
lípidos. Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes, los fibratos y/o el
ácido nicotínico se usan en combinación con una estatina. Los ensayos clínicos
no lograron mostrar los beneficios de esta combinación en los eventos de ECV.
El ácido nicotínico es más eficaz que los fibratos para elevar el colesterol
HDL, pero también puede provocar un aumento de los niveles de glucosa en
plasma. En general, la terapia con medicamentos para reducir los triglicéridos
se suspende hasta que los niveles de triglicéridos son > 500 mg/dL.
TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA
Las pautas para el tratamiento de la hipertensión en
MetS son las mismas que en las pautas de la Octava Comisión Nacional Conjunta
para pacientes que no tienen MetS (es probable que las pautas de presión
arterial cambien a la luz del estudio SPRINT [Systolic Blood Pressure
Intervention Trial]). Los cambios en el estilo de vida descritos anteriormente
para bajar de peso también ayudan a reducir la presión arterial. No se
recomienda el uso de una clase específica de medicamentos antihipertensivos en
pacientes con MetS. Sin embargo, se sabe que los diuréticos y los bloqueadores
beta empeoran la RI y causan dislipidemia. Los ensayos clínicos con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de
angiotensina han mostrado una reducción de la RI y una disminución de la
incidencia de diabetes tipo 2. Por lo tanto, estos medicamentos pueden ser más
útiles en pacientes con MetS. Sin embargo, la mayoría de los ensayos clínicos
indican que la razón principal de la reducción de los eventos de ECV asociados
con los fármacos antihipertensivos es la disminución de la presión arterial.
Por lo tanto, es más importante usar un medicamento que reduzca efectivamente
la presión arterial.
TRATAMIENTO DEL ESTADO PROINFLAMATORIO Y PROTROMBÓTICO
No hay fármacos específicos disponibles para controlar
el estado proinflamatorio y protrombótico en MetS. Sin embargo, cada vez se
prueban más fármacos para estos efectos. La aspirina en dosis bajas reduce los
eventos de ECV y su perfil de riesgo-beneficio favorece su uso en pacientes con
MetS. Cuando se indique lo contrario, los fármacos con efectos supresores
demostrados sobre las citoquinas inflamatorias y los factores protrombóticos
deben usarse preferentemente en MetS.
CONDICIONES INUSUALES ASOCIADAS CON EL SÍNDROME
METABÓLICO
Los trastornos raros, como la lipodistrofia causada
por mutaciones de un solo gen, pueden estar asociados con MetS. Sin embargo,
para la población general, MetS es probablemente un trastorno poligénico. MetS
se detecta cada vez con mayor frecuencia en pacientes con VIH, donde puede ser
causado por los efectos secundarios de los medicamentos inhibidores de la
proteasa. La lipodistrofia y la IR también suelen estar presentes en estos
pacientes. Además, MetS se reconoce cada vez más como un efecto secundario de
otros medicamentos de uso común, por ejemplo, corticosteroides, antidepresivos,
antipsicóticos y antihistamínicos. Todos estos medicamentos pueden causar
aumento de peso e IR. En la mayoría de las situaciones clínicas, estos
medicamentos no se pueden suspender a pesar de sus efectos secundarios. Por
tanto, se debe prestar especial atención al control de las anomalías
metabólicas asociadas a su uso.
RESUMEN
Existe una falta de consenso sobre la definición, la
importancia clínica y el tratamiento del síndrome metabólico. No se ha
identificado un mecanismo fisiopatológico subyacente común. La obesidad y/o la
RI parecen ser el defecto central. Con el aumento de la prevalencia de la
obesidad, la prevalencia del síndrome metabólico también está aumentando.
Clínicamente, MetS predice el riesgo de ECV de forma similar a la predicha al
combinar los riesgos asociados con anomalías individuales. por lo tanto, las
pautas de tratamiento incluyen el tratamiento de los factores de riesgo
individuales. Queda por determinar si un diagnóstico de MetS conducirá a una
reducción del riesgo más agresiva y mejorará los resultados clínicos.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD