Una mujer de 65 años de edad, con una historia de
cardiomiopatía isquémica y derivación por injerto de arteria coronaria de tres
vasos, se presenta a su seguimiento rutinario. Ella presentaba un empeoramiento
de su disnea con el ejercicio, durante los 3 meses previos. También ha notado
que sus lecturas de presión arterial son más elevadas desde hace varios meses
atrás.
Al examen, no se encuentra en distrés y sus signos
vitales revelan una frecuencia cardíaca regular de 55 lpm, presión arterial de
163/88 mm Hg, y una saturación de oxígeno al 96% en aire ambiente. Sus pulmones
están limpios. Tiene distensión yugular venosa leve, justo hasta por encima de
la clavícula y un reflujo hepatoyugular positivo. El punto cardíaco de máximo
impulso se encuentra agrandado difusamente, con una onda A palpable. El R4 se
encuentra presente, pero no el R3. No tiene edema y los pulsos periféricos son
normales.
Sus medicamentos incluyen al carvedilol 12.5 mg BID,
furosemida 20 mg diarios, aspirina 81 mg diarios, atorvastatina 40 mg diarios,
metformina 500 mg dos veces al día, y lisinopril 40 mg una vez al día.
Los valores de laboratorio pertinentes incluyen sodio
en 140 mEq/L, potasio 4.0 mEq/L, creatinina 1.4 mg/dL, nitrógeno ureico sérico
24 mg/dL, una hemoglobina en 10.8 gm/dL. Su ecocardiograma revela una fracción
de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 45% Sin anormalidad en la
movilidad de la pared segmental, hipertrofia ventricular izquierda moderada, no
hay regurgitación mitral, sin evidencia de hipertensión pulmonar.
Además de aumentar la dosis de furosemida, la adición
de ¿cuál de los siguientes es lo recomendado?
A. Carvedilol 25 mg dos veces al día.
B. Sacubitril/valsartan 24 mg/26 mg dos veces al día.
C. Espironolactona 12.5 mg diarios.
D. Clortalidona 25 mg una vez al día.
E. Doxazosina 4 mg una vez al día.
Respuesta correcta opción "C"
Justificación:
Este paciente tiene hipertensión no-controlada, además
de la falla cardíaca congestiva y los signos de congestión vascular al examen
físico. Además de aumentarle la dosis de furosemida por remoción de volumen,
debería utilizar un antagonista del receptor de mineralocorticoides, como la
espironolactona.
El sacubitril/valsartán es una molécula con
efecto inhibidor de la neprilisina y
de bloqueo de receptor de la angiotensina II; que está indicada
para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares y hospitalización
por insuficiencia cardíaca en pacientes adultos con insuficiencia cardíaca
crónica. Los beneficios son más evidentes en pacientes con fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo de lo normal.1
El carvedilol proporciona cardioprotección y es un
antihipertensivo excelente; sin embargo, su bradicardia actual, preclude el
aumento de su dosis.
La utilización de un diurético tiazídico en
combinación con un diurético de asa (e.j., furosemida) tiene un riesgo de
toxicidad renal y anormalidades electrolíticas mayor.
Puede considerarse a la doxazosina para la reducción
adicional de la postcarga; sin embargo, han mostrado ser inferiores a la
espironolactona en el tratamiento de la hipertensión resistente, cuando se
añade a un régimen de tres fármacos.
Referencia(s):
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.; American
College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart
failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2013;62:e147-239.
2. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al.; British
Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo,
bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant
hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet
2015;386:2059-68.
Fuente:
Curso Intramed: “Puntos clave de la insuficiencia
cardíaca para impactar la trayectoria del paciente: Abordaje, manejo inicial y
cuándo referir”
Dra. Ileana Piña, Dr. Carlos L. Alviar, Dr. Joel
Fernandez, Dr. Edisson Féliz, Dr. Cesar Herrera.