Una mujer 40 años de edad consulta a la guardia del hospital por mal estado general, dolores y debilidad generalizados.
Su enfermedad actual había comenzado 3 meses antes con dorsolumbalgia irradiada a abdomen, ambos miembros inferiores y ambos brazos. Perdió 4 kg de peso en estos 3 meses y actualmente pesaba 40 kg. Dos días antes de la consulta actual comenzó con estado nauseoso que le impidió ingesta oral de sólidos y de líquidos desde entonces.
Antecedentes personales:
Hepatitis crónica por virus B (HBV). La hepatitis B se le había diagnosticado a los 30 años. En ese momento se llevó a cabo una biopsia hepática que mostró peacemeal necrosis y puentes de fibrosis incipiente. Comenzó entonces tratamiento con lamivudina, famciclovir y adefovir con lo que no logró bajar la carga viral por lo que se rotó a tenofovir. Desde entonces se perdió en el seguimiento.
Teratoma ovárico inmaduro se le diagnosticó también a los 30 años que fue tratado con neoadyuvancia con (bleomicina, cisplatino, etopósido), después de lo cual se sometió a anexo histerectomía con ovariectomía bilateral.
Tenía tres hijas vivas y sanas y ningún otro antecedente personal ni en familiares de importancia.
La medicación actual incluía tenofovir 300 mg/día, estrógenos equinos conjugados 0,625 mg y multivitaminas.
Examen Físico
En el examen físico estaba afebril, TA 130/85 MM Hg, fcia respiratoria 16 por minuto, fcia cardiaca 72 por minuto. El peso era de 36 kg y la altura 147 cm. El índice de masa corporal era de 16.
Había dolor a la palpación ósea generalizada. No había limitación del rango de movimientos.
Laboratorio
En el laboratorio tenía un hemograma normal, Na 136 meq/l, K 2,7 meq/l, Cl 115 meq/l, HCO3 15 meq/l, Calcio 8,2 mg/dl. Urea 4 mg/dl, Creatinna 0,72mg/dl, glucosa 122 mg/dl con glucosuria 1+, amilasa 114 mg/dl, lipasa 62 mg/dl, bilirrubina 0,5 mg/dl. Fosfatasa alcalina 250 UI/L (normal 44 a 147 UI/L). En orina había vestigios de proteínas.
En una TC de abdomen y pelvis que se le realizó a la paciente no mostró alteraciones excepto osteopenia generalizada (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Huesos radiolúcidos con aumento de trabeculación de las vérbebras
Fig 2 Afinamiento de la cortical ósea en pelvis
Dado la FAL elevada, los antecedentes de cáncer y los dolores óseos que presentaba se llevó a cabo un scan óseo con difosfonato marcado con tecnecio 99 el cual mostró múltiples zonas de hipercaptación incluyendo cadera derecha, zona distal de húmero derecho y varias costillas (Figura 3).
Fig 3 Scan óseo con metildifosfonato marcado con Tecnecio 99 que muestra múltiples áreas de hipercaptación en cadera derecha, húmero distal derecho y múltiples costillas
En base a estos estudios se solicitaron nuevos análisis de laboratorio que se muestran:
Fosfatasa alcalina ósea 57,1 ug/L (normal 7 a 22,4).
Fosfato 0,5 mg/dl (normal 2,4 a 4,3). Fosfato urinario 100 mg/24 hs.
PTH intacta 34,1 pg/ml (normal 15 a 65 pg/ml)
25 hidroxivitamina-D 11 pg/ml (normal 18 a 78pg/ml)
pH 7,25 (normal 7,35 a 7,45)
PCo2 32 mm Hg (normal 36 a 47 mm Hg)
PO2 130 mm Hg (65 a 95).
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso estará disponible el día miércoles 12 de Febrero de 2014
La resolución del caso estará disponible el día miércoles 12 de Febrero de 2014