Dr, Buenas noches. Lo molesto para ayuda de un caso clínico para el rincón de la medicina interna
Paciente masculino de 63 años de edad el cual inicia
padecimiento actual desde hace 8 días, inicia con molestia nocturna a nivel de
falange distal de mano izquierda 2
ortejo, la cual con los días va aumentado el edema, rubor, dolor y calor, por
lo cual acude a médico particular y receta esteroides, analgésicos y
furosemida, cuadro no remite llega aquí con edema limitado hasta tercio distal
de antebrazo. Se solicita BH y Qs con
leucos de 12 mil y glucosa 430. Se
realizan incisiones a nivel de dorso y se obtiene material purulento. Envío las
siguientes imágenes.
Veracruz. México.
Opinión: Indudablemente un cuadro infeccioso de partes blandas (celulitis?,
fascitis necrotizante? miositis necrotizante?). Dado la puerta probable de
entrada (falange distal de la mano), y el aspecto de tensión visto en la palma
de la mano, probablemente haya compromiso tenosinovial y probable evolución a
síndrome compartimental. Este paciente debe ser remitido en forma urgente a
cirugía para realizar debridamiento quirúrgico con resección de tejidos en forma
amplia hasta llegar a tejido con buena vitalidad. La cobertura antibiótica
empírica debe ser amplia, y se debe durante la cirugía, obtener muestras
tisulares para cultivos.
El paciente es muy probablemente diabético, aunque
podría también considerarse que su hiperglucemia a severo cuadro séptico. Es fundamental saber si cursa acidosis
diabética por lo que es importante la evaluación de su medio interno, su estado
ácido base además de suministrar un plan de hidratación adecuado asociado a
insulinoterapia en bomba para control de su estado metabólico. Su estado de
descompensación metabólica favorece el progreso de su cuadro infeccioso. Una
acotación, el aporte generoso de líquidos (especialmente cristaloides), puede
también favorecer la evolución a síndrome compartimental en caso de que este
esté en curso con lo cual la actitud quirúrgica activa es más perentoria aún.
Como dijimos, la cobertura antibiótica empírica
inicial debe ser amplia para cobertura de Gram positivos, Gram negativos, y
anaerobios. Un esquema podría ser Imipenem, o Meropenem, o Ertapenem, o
piperacilina/tazobactam + un agente con actividad contra S. aureus resistente
a meticilina (vancomicina o daptomicina)
+ Clindamicina