Buenas tardes doctor
Soy médico familiar de México
Quisiera compartir un caso con uds para el grupo
Se trata de una paciente de 62 años de edad.
No acudía a consulta médica en primer nivel desde el
año 2005. Acude el día de ayer porque 4 días previos único con ptosis palpebral
superior derecha de inicio gradual, manifestaba que se acompañaba de dolor leve
en región palpebral, posteriormente al día siguiente de iniciar con la caída
del párpado esta se acentuó más e inicio con dificultad para la aducción del
globo ocular derecho, con posterior diplopia. Niega más síntomas
asociados. Al examen físico es evidente
lo ya comentado. Pupilas simétricas, reflejos pupilares conservados, fotomotor,
consensual, sin alteraciones. El resto del examen físico normal. Sin asimetrías
a nivel facial. Solo lo ya descrito. En cuanto a antecedentes de la paciente es
diabética de larga evolución previamente llevaba manejo con acarbosa 50 mg 1x2
... Sin otras comorbilodades agregadas.
Sin laboratorioss recientes
Sin algún otro estudio reciente
Adjunto vídeo
Con autorización de la paciente
En el cual es evidente que tiene datos de afectación
del 3er para craneal.
Cómo no cuento con acceso a otros estudios la
protocolice y referí a segundo nivel.
Dr. Carlos Mena Diaz.
San Francisco de Campeche, México.
Opinión: Estamos de acuerdo que el diagnóstico es parálisis del
III par en curso. Entiendo que este video es al inicio del cuadro, cuando
todavía la ptosis palpebral no era completa como se ve típicamente en la
parálisis del III par. Es evidente el estrabismo que queda al descubierto
cuando se le indica a la paciente a mirar hacia la línea media, por compromiso
del músculo recto interno, que, junto con el recto superior, recto inferior,
oblicuo menor, y elevador del párpado superior, son inervados por el tercer par
craneal. Es muy importante en este caso, la ausencia del compromiso pupilar, es
decir, la ausencia de disfunción interna, y por lo tanto no hay compromiso del
componente parasimpático del nervio. Este hallazgo, aleja la posibilidad de un
aneurisma subaracnoideo complicado, como causa del tercer par (el peor
escenario de las parálisis del III par). También es importante que no existe en
este caso, compromiso de vías largas que podrían hacer pensar en una localización
central (mesencéfalo), o de otros pares craneales (como el IV, VI, o I), que podrían sugerir
afectación a nivel del seno cavernoso. Por lo tanto, esta paciente de 62 años
de edad, diabética no controlada, que presenta parálisis del III par, de pocos
días de evolución, precedida de dolor leve en región palpebral, presenta un
cuadro típico de mononeuropatía diabética de expresión craneal. La mononeuropatía craneal del III par, es el
trastorno de los nervios craneales más común en personas con diabetes. Se debe
al daño de los vasa nervorum. El pronóstico suele ser bueno, la recuperación es
completa en algunas semanas y no hay secuelas generalmente.
La duda, o el dilema que se le presenta al médico
frente a una parálisis del III par, es si debe o no, someter a estudios de
imágenes al paciente. Para ello, hay que realizar una historia clínica
exhaustiva, y un examen clínico neurológico completa. La edad, el sexo, los
antecedentes personales y familiares, antecedentes traumáticos, factores de
riesgo vascular etcétera son elementos que no deben soslayarse frente a estos
pacientes. El peor escenario, es la presencia de un aneurisma subaracnoideo que
cause compresión de las fibras más externas del tronco nervioso, que son las
parasimpáticas. En este caso, si tenemos en cuenta que la paciente tiene una
parálisis aislada del III par, sin compromiso pupilar, casi nunca es causada
por un aneurisma. Además, la paciente no tiene evidencias de compromiso de
tronco encefálico a nivel de mesencéfalo, ni de síndrome de seno cavernoso, y
sí en cambio, existe el antecedente de diabetes sin control de casi 20 años de
evolución. Por lo tanto, creo, que por ahora no realizaría estudios de imágenes.
Y sí haría estudios de laboratorio, hemoglobina glicosilada, y trataría de
normalizar los valores glucémicos de la paciente. El examen clínico repetido
periódicamente, que asegure la buena evolución, y sobre todo la ausencia de
complicaciones o de nuevos datos clínicos, deberían ser tranquilizadores en el
seguimiento. Ante cualquier cambio en la evolución, o si el cuadro no mejorara
en el curso de 6 a 12 semanas, se debería estudiar con imágenes, RMN con
angio-RMN, o bien TC y angio-TC si la RMN no está disponible. Las imágenes
deben incluir estudios de fosa posterior, meninges, seno cavernoso, hendiduras
esfenoidales y órbita, para evaluar cada uno de los trayectos del nervio. El laboratorio
es importante de entrada, ya que un aumento de la VSG o de la PCR en un
paciente mayor de 55 años, la forma de presentación con parálisis del tercer
par puede ser expresión de arteritis de células gigantes. En algunas situaciones
puntuales puede considerarse una punción lumbar (LP), especialmente si las
características del historial o del examen sugieren un proceso infeccioso,
inflamatorio o neoplásico que afecta las meninges.
A continuación dejo un link donde se encuentra
desarrollado el estudio de las parálisis del III par.
https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2022/11/paralisis-del-tercer-par-craneal-en.html