Buenas noches doctor:
Tengo un paciente
Buenas noches doctor. Soy el doctor Alberto García, de
Lima Perú, y me gustaría su ayuda y la
del grupo.
Tengo un paciente varón de 31 años, que desde hace 6
meses presenta fasciculaciones a nivel de músculo masetero derecho, de inicio
insidioso y curso progresivo. Se presenta de 4 a 5 veces durante el día,
algunas veces dura unos minutos, otras un poco más de una hora, se incrementa
con el estrés. No hay otro síntoma neurológico que yo haya podido detectar, no
hay problemas para deglutir, ni fasciculaciones en otros músculos. Al pedirle
al paciente que abra la boca, las fasciculaciones desaparecen y vuelve a
aparecer al cerrarla. Al aparecer los primeros síntomas, consultó con
neurólogo, pero por no contar con recursos económicos no pudo realizar
electromiografía del área afectada que le solicitaron y no volvió a
consultarlo.
Muchas gracias por su consejo.
Opinión: Partiendo de que este es el único elemento anormal de
la historia, y que no existen antecedentes clínicos relevantes, como antecedentes
traumáticos, congénitos, infecciosos etcétera, que no existe dolor (neuralgia
del trigémino), alteraciones de la sensibilidad, antecedentes de parálisis
facial, herpes zóster en dicha localización etcétera, efectivamente Alberto,
pareciera tratarse de fasciculaciones localizadas en el músculo masetero
derecho. El diagnóstico diferencial a la simple inspección de este tipo de
movimientos de la cara incluye fundamentalmente a los tics faciales en el
territorio del facial. Los tics faciales a veces son secundarios a parálisis
facial, muchas veces no recordada por el paciente o que cursaron en forma
oligosintomática. Se cree que se deberían a fenómenos de reinervación
defectuosa. Pero como digo, esto no impresiona como tic, sino como
fasciculaciones a nivel del masetero. Las fasciculaciones son un fenómeno
visible de denervación muscular que se corresponden con las fibrilaciones del
EMG. Siempre implican lesión de neurona motora inferior desde el origen central
de la misma en la neurona motora inferior como se ve en la ELA, hasta en el
trayecto del nervio periférico. Creo que es indispensable la realización de
estudios eléctricos que, por un lado, confirmen la presencia de fibrilaciones
denervatorias en el territorio del masetero, y por otro lado traten de
localizar el nivel de lesión. Electromiografía y potenciales evocados motores
de la cara serían adecuados. De acuerdo a ese approach diagnóstico inicial
deberíamos elegir si es necesario realizar imágenes pero ya dirigidas a una
región en particular.
Las fasciculaciones de cierto tiempo de evolución
llevan irremediablemente a la atrofia del músculo inervado y por lo tanto sería
interesante conocer en este paciente con 6 meses de evolución de su proceso,
cómo está comparativamente el trofismo muscular de ambos maseteros. La
presencia de atrofia significativa apoyaría el diagnóstico de fasciculaciones
denervatorias y agregarían jerarquía patológica al cuadro. El masetero, junto
al resto de los músculos masticatorios (temporales, pterigoideos externos e
internos), están inervados por el V nervio craneal (trigémino), y por lo tanto
en todo nuestro proceso diagnóstico debiera estar in mente la anatomía del
nervio y sus relaciones desde su neurona de origen en la protuberancia, su
origen aparente en la emergencia del puente, su sinapsis con la segunda neurona
en el ganglio de Gasser, y así hasta el punto final del nervio. En el sentido
de la localización topográfica del nivel de lesión, la clínica ayuda en cierto
modo, ya que aquí no parecieran estar afectadas las tres ramas del quinto par
sino solamente la masticatoria (motora) del maxilar inferior con lo cual se
estrechan las posibilidades diagnósticas. Y si tenemos en cuenta que, el
músculo masetero, está inervado por el nervio maseterino, que, a su vez, es
rama del nervio maxilar inferior, tenemos que localizar el trayecto del mismo
para determinar alguna compresión o irritación. El nervio maseterino cursa en
íntimo contacto con la articulación temporomandibular (pasa justo por delante
de ella), antes de profundizarse por detrás del músculo temporal para perforar
la cara profunda del masetero. Esta relación íntima del nervio maseterino, con
la articulación temporomandibular (imágenes), quizás explique de alguna manera,
por qué, al abrir la boca, desaparezcan los movimientos involuntarios. Quizás esté indicada una consulta odontológica
para determinar disfunción temporomandibular, a la vez que imágenes
radiológicas, y/o TC, de la región de la articulación, una vez realizada en
forma completa la semiología que incluya la palpación de la zona, en forma
externa, como por dentro de la boca.
Las compresiones del V par generalmente se expresan
por neuralgia del trigémino, pero en este caso no existen antecedentes de la
misma. La mayoría de las causas de compresión del V par se ven a escasos
milímetros de la emergencia de la protuberancia y son producidas por arterias o
venas de trayecto aberrante, aunque también están descritos los schwanomas
(neuroma del acústico), meningiomas, quistes epidermoides, y raramente
aneurismas o malformaciones arteriovenosas.
En definitiva, dos cosas: primero saber dónde está el
problema (localización anatómica), con estudios eléctricos (EMG, potenciales
evocados motores), y segundo: causa del mismo
Creo que partiendo de lo anterior me abocaría
fundamentalmente a estudiar esa región señalada por la flecha es decir del
ganglio de Gasser hacia distal. Una palpación de la boca tratando de notar
tumoraciones cercanas a la entrada del maxilar superior deben incluirse en el
examen físico. Por supuesto, las imágenes de la región (radiografías simples,
TC eventual RMN), desde ganglio de Gasser hacia distal, seguramente van a estar
indicadas en algún momento del proceso diagnóstico.
