La estricta regulación del equilibrio ácido-base en el cuerpo refleja la importancia del pH en las funciones biológicas y, por lo tanto, la concentración de iones de hidrógeno extracelular es mantenida en niveles muy bajos (∼40 nEq/L). Esta regulación es necesaria porque muchas funciones celulares son extremadamente sensibles al pH, por ejemplo, tanto la síntesis de proteínas como el metabolismo de los carbohidratos. La función de las proteínas se ve alterada por la presencia de iones de hidrógeno unidos, y esta unión cambia con alteraciones muy pequeñas en el pH. El suministro de oxígeno al cerebro y al músculo esquelético depende del pH extracelular a través del cambio en la curva de disociación de la oxihemoglobina. El pH celular es generalmente más bajo que el pH extracelular debido a la electronegatividad dentro de las estructuras celulares, mientras que el pH también es importante en los procesos de transporte transcelular, incluido el aumento de la extrusión de ácido de las células cuando cae el pH celular.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BÁSICOS
Muchos de los síntomas de los trastornos acidobásicos
son de naturaleza neurológica. Por ejemplo, los pacientes que hiperventilan y
desarrollan alcalemia respiratoria con frecuencia se sienten mareados e incluso
pueden perder el conocimiento, en relación con una marcada elevación del pH y
una disminución del suministro de oxígeno a las células cerebrales.
Afortunadamente, el cerebro puede compensar rápidamente y casi por completo las
alteraciones acidobásicas. La alcalemia también puede estar asociada con tetania debido a los bajos niveles de calcio ionizado.
Los pacientes con acidosis metabólica pueden tener
insensibilidad a los fármacos simpaticomiméticos y notar fatiga, disnea de
esfuerzo y excursiones ventilatorias profundas conocidas como respiración de
Kussmaul. Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes que pueden confundirse
con uremia en un paciente con enfermedad renal.
DEFINICIONES
Los términos acidosis y alcalosis deben distinguirse
de acidemia y alcalemia. Las anomalías en el pH de la sangre se denominan
acidemia (pH de <7,36) o alcalemia (pH de >7,44). Acidosis y alcalosis se
refieren a los procesos anormales que contribuyen a las alteraciones en el pH
de la sangre. Múltiples procesos que actúan en direcciones opuestas pueden
estar presentes simultáneamente. Estos incluyen acidosis respiratoria o
metabólica y alcalosis respiratoria o metabólica. Debido a que un individuo
puede tener muchos procesos que conducen a una sola alteración en el pH de la
sangre en la dirección ácida o alcalina, uno debe poder distinguir esos
procesos individuales incluso si están enmascarados por otras alteraciones
coincidentes. El lugar para comenzar a hacer estas distinciones es a partir de
pistas en la historia del paciente. Los ejemplos incluyen vómitos, que
sugerirían un proceso alcalótico causado por pérdidas de cloruro (Cl) en el
vómito, o diarrea, que probablemente produciría un proceso acidótico en lugar
de alcalótico causado por pérdidas de bicarbonato (HCO3−), aunque este último
es posible en el contexto de diarrea rica en Cl en pacientes con cólera. Un
paciente con enfermedad pulmonar crónica puede tener hipoventilación crónica y
acidosis respiratoria, mientras que un paciente con enfermedad renal crónica
puede ser más propenso a desarrollar una acidosis metabólica atribuida a la
incapacidad de excretar ácido en el riñón. Debido a que los pacientes pueden
tener múltiples procesos, incluyendo más de una alteración metabólica, se hace
necesario tratar de reconocer estas alteraciones independientes que juntas
pueden resultar en un pH sanguíneo que es normal, ácidémico o alcalémico.
ANÁLISIS DE TRASTORNOS ÁCIDO-BÁSICOS
Es una práctica común utilizar las mediciones de
dióxido de carbono (CO2) y HCO3− en sangre arterial o venosa cuando se analiza
un problema ácido-base. Las mediciones de gases en sangre arterial incluyen una
medición directa del pH y la presión parcial de CO2 (Pco2) y un valor calculado
de HCO3−. Las mediciones venosas son menos invasivas pero no suelen dar
información sobre la oxigenación. Obsérvese que el pH venoso suele ser 0,05
unidades de pH más ácido que el pH arterial, y la Pco2 venosa suele ser 6 mm Hg
más alta que la Pco2 arterial correspondiente. Estas relaciones pueden cambiar
en pacientes hipometabólicos, hipotérmicos o en estados de gasto cardíaco bajo.
La ecuación de Henderson-Hasselbach es una expresión
logarítmica de las reacciones químicas generales entre el CO2 en el agua, el
ácido carbónico (H2CO3) y las concentraciones de HCO3−. La determinación de CO2
en solución es aproximada por el producto de la Pco2 medida y la solubilidad
del CO2 en medios acuosos. La ecuación es la siguiente:
pH = pK + log (HCO3−)/(0,03 × PCO2)
A partir de esta relación, es evidente que el pH es
proporcional a la proporción de HCO3−/Pco2 en lugar de simplemente HCO3− o
Pco2. Un aumento en la concentración de HCO3− sin un aumento proporcional en la
Pco2 resultará en alcalosis. Así, el proceso compensatorio de un cambio
primario en una de las variables, HCO3− o Pco2, es un cambio en la otra
variable en la misma dirección, tendiendo a normalizar la relación y llevar el
pH de vuelta a la normalidad.
COMPENSACIONES
Las compensaciones se refieren a modificaciones
internas, generalmente relacionadas con la función pulmonar o renal, que ayudan
a regular el pH de los fluidos corporales. Estas modificaciones se corrigen por
sí solas: los trastornos metabólicos primarios dan lugar a una compensación
respiratoria y los trastornos respiratorios primarios dan lugar a
compensaciones metabólicas (renales) (cuadro 60.1).
Tabla 60. 1. Cambios iniciales en HCO3− y Pco2 en
trastornos acidobásicos primarios.
La acidemia y la alcalemia son el resultado de la
incapacidad de compensar adecuadamente la anomalía acidobásica primaria. Por
ejemplo, es posible que los pacientes con enfermedad pulmonar grave no puedan
compensar adecuadamente las alteraciones metabólicas y que los pacientes con
enfermedad renal no puedan compensar adecuadamente los trastornos
respiratorios. Los pacientes con enfermedades del sistema nervioso central
(SNC) también pueden no compensar normalmente las alteraciones respiratorias o
metabólicas.
El sistema pulmonar actúa junto con los riñones para
mitigar los efectos de los trastornos acidobásicos respiratorios primarios. Por
ejemplo, en pacientes con enfermedad pulmonar que provoca retención de CO2
(acidosis respiratoria primaria), el aumento de CO2 reconocido en los quimiosensores del cuerpo carotídeo enviará una señal aferente al tronco del
encéfalo, que intentará aumentar la ventilación. Esta compensación puede ser
inadecuada con una elevación persistente de CO2. Entonces, el riñón aumentará
la reabsorción de HCO3- en los túbulos y aumentará la amoniogénesis, lo que
permitirá que se elimine más hidrógeno (H+), lo que conducirá a una alcalosis
metabólica secundaria. La limitación de esta compensación será la capacidad del
riñón para generar amoníaco.
La hiperventilación, por el contrario, reduce la Pco2 y
eleva el pH (alcalosis respiratoria primaria). La respuesta pulmonar al pH
elevado y la Pco2 baja es enviar una señal a los centros medulares del cerebro
para que reduzcan la ventilación; sin embargo, como en el contexto de acidosis
respiratoria, la respuesta respiratoria será incompleta. La respuesta renal es
disminuir tanto la reabsorción de HCO3− (lo que da como resultado una orina
rica en HCO3− alcalina) como la excreción de amonio (NH4+).
El grado esperado de compensación de los trastornos
respiratorios primarios se muestra en la Tabla 60.2.
Tabla 60. 2. Compensaciones por trastornos
acidobásicos
Debido a que el mecanismo compensatorio tarda en ser
efectivo, el grado de compensación esperada es diferente en la acidosis y
alcalosis respiratorias agudas versus crónicas. En general, existe una
compensación más completa en los trastornos crónicos con un mayor grado de
corrección en pacientes con alcalosis respiratoria.
Las alteraciones metabólicas requieren respuestas
tanto renales como pulmonares para compensar y adaptarse a un cambio en el pH
(ver Tabla 60.2). Por ejemplo, una acidosis metabólica por diarrea, que produce
acidemia y una concentración baja de HCO3-, estimulará los quimiosensores que
envían señales al cerebro para iniciar la hiperventilación. Esta respuesta
ayudará a que el pH vuelva a la normalidad, pero no alcanzará una compensación
completa. Las posibles razones de esto incluyen limitaciones en la función
pulmonar, pero también podría ser una adaptación de ahorro de energía que
permite un grado menos severo de hiperventilación y el uso de los músculos
respiratorios mientras se evitan las caídas más peligrosas en el pH. La
limitación renal para compensar una acidosis metabólica tiene que ver con
límites fisiológicos en la producción de amoníaco.
La alcalosis metabólica provoca estimulación del
quimiosensor que conduce a hipoventilación medular y acidosis respiratoria
secundaria. El riñón compensa aumentando la excreción de HCO3−. Sin embargo,
esta compensación es incompleta debido a una serie de factores que se
desarrollan en la alcalosis metabólica que conservan HCO3− y, por lo tanto,
limitan la corrección del pH. Estos incluyen depleción de Cl, disminución de la
tasa de filtración glomerular, depleción de volumen, depleción de potasio (K+)
e hipercapnia, todos los cuales aumentan la reabsorción proximal de HCO3−. Esta
limitación puede ser parcialmente beneficiosa al limitar las pérdidas de fluido
y K+.
Las respuestas compensatorias suelen estar completas
en horas o días. La tabla 60.2 muestra la compensación esperada en pacientes
con una variedad de trastornos acidobásicos. Las diferencias significativas
entre los valores calculados y observados de Pco2, pH y HCO3− sugieren la
presencia de un trastorno mixto. Por ejemplo, la fórmula de Winter expresa la
relación entre Pco2 y HCO3− en individuos con acidosis metabólica:
PCO2 = 1.5(HCO3−) +8 ± 2
En un paciente con acidosis metabólica primaria, la
Pco2 calculada debe estar dentro del rango sugerido por esta fórmula. Sin
embargo, si la Pco2 medida es inferior a la esperada, esto sugiere la presencia
de una alcalosis respiratoria primaria simultánea. Alternativamente, si la Pco2
medida es más alta de lo esperado, esto sugiere la presencia de una acidosis
respiratoria primaria. Esto ocurre clásicamente en pacientes con toxicidad por
salicilatos. Estos individuos desarrollan una acidosis metabólica con
desequilibrio aniónico debido al aumento de la producción de ácido láctico. Sin
embargo, el salicilato estimula directamente el centro respiratorio provocando
una hiperventilación desproporcionada y una alcalosis respiratoria simultánea.
El método para diagnosticar un trastorno acidobásico
se muestra en el cuadro 60.1. Primero, hay que identificar si el paciente está acidémico
o alcalémico. En segundo lugar, determinar si el trastorno primario es
respiratorio o metabólico. Y a continuación, calcular la compensación esperada
para identificar un segundo trastorno. Si hay acidosis, calcular la brecha
aniónica, la brecha aniónica delta y la brecha osmolar.
Cuadro 60. 1. Abordaje general de un trastorno acidobásico
ACIDOSIS METABÓLICA
Una acidosis metabólica resulta del consumo de
reservas endógenas de álcali y se caracteriza por una caída en el HCO3- sérico.
Hay cuatro mecanismos principales a través de los cuales se puede desarrollar
una acidosis metabólica: (1) la sobreproducción patológica de ácidos endógenos
(cetoácidos y ácido láctico); (2) la ingestión de sustancias exógenas, que son
ácidos (salicilatos) o se metabolizan a ácido en el cuerpo (metanol); (3) una
falla en la excreción de ácido renal y la regeneración de HCO3− (insuficiencia
renal y acidosis tubular renal distal [RTA]); y (4) pérdida de reservas de
álcali (diarrea y RTA proximal).
ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN-GAP
La clasificación de las acidosis metabólicas comienza con el cálculo del anión gap sérico. Esto se define como la diferencia entre el catión principal medido (sodio [Na]) y los aniones principales
(Cl− y HCO3−): [Na] − [Cl + HCO3−] = brecha aniónica
Fisiológicamente, realmente no existe una brecha, y la
brecha aniónica representa la presencia de aniones no medidos en el suero que
no se miden directamente. El contribuyente principal a la brecha aniónica son
las cargas negativas en las proteínas circulantes (principalmente albúmina).
Esto se debe a que aunque están presentes otros cationes (K+, calcio, magnesio)
y aniones (fosfatos, sulfatos), la concentración de estos es pequeña y tienden
a equilibrarse entre sí. Por tanto, el valor normal del anión gap (8-12 mEq)
debe ajustarse a la concentración de albúmina. Por cada reducción de 1 g/dL en
la concentración de albúmina sérica, la brecha aniónica se reduce en 2,5 mEq/L.
Si la brecha es más alta de lo normal, esto indica la presencia de un anión no
medido como el lactato. Si la brecha es más baja de lo normal (después de
ajustar la concentración de albúmina sérica), puede haber un catión no medido.
Aunque la hipercalcemia y la hipermagnesemia teóricamente podrían causar un
desequilibrio aniónico bajo, incluso en casos con valores marcadamente
elevados, el cambio en el desequilibrio aniónico no supera los 2 a 3 mEq/L.
Clásicamente, se observa una brecha aniónica baja en pacientes con toxicidad
por litio y en mieloma múltiple (las paraproteínas IgG tienden a tener carga
positiva).
Las acidosis con brecha aniónica a menudo no existen
de forma aislada y puede haber una alcalosis metabólica simultánea o una
acidosis sin brecha. Cuando se desarrolla una acidosis con desequilibrio
aniónico, los iones de hidrógeno generados son amortiguados por el HCO3−
sérico, de modo que hay una disminución de 1 punto en la concentración de HCO3−
por cada aumento de un punto en el desequilibrio aniónico (anión no medido).
Esta relación se conoce como delta-delta, y el cálculo de esta relación puede
ayudar a determinar si existe un trastorno mixto.
Por ejemplo, si hay un gran aumento en la brecha
aniónica sin una disminución menor en la concentración de HCO3− (delta-delta
> 1), esto sugiere que hay una alcalosis metabólica simultánea. Esto se
observa clásicamente en pacientes en hemodiálisis que comúnmente tienen una
brecha aniónica elevada (causada por la retención de sulfatos y fosfatos) y un
HCO3− normal (causado por la administración de HCO3− durante la diálisis). Un
delta-delta <1 (caída mayor a la esperada en el nivel de HCO3− en relación
con el anión gap), ocurre en individuos con una acidosis metabólica mixta gap y
no-gap. Esto puede ocurrir en el marco de una enfermedad renal crónica y
también se puede observar en pacientes tratados con grandes volúmenes de
solución salina normal en el marco de un shock hipovolémico (acidosis láctica +
acidosis hiperclorémica).
Las causas de una acidosis metabólica con
desequilibrio aniónico se muestran en la tabla 60.3.
Tabla 60. 3. Causas de acidosis metabólica con
desequilibrio aniónico elevado
Clásicamente, se sugirió el mnemotécnico MUDPILES para
ayudar a recordar estos; sin embargo, esto ha sido reemplazado por el GOLDMARK
más moderno, que incluye causas comunes recientemente reconocidas de una
acidosis con desequilibrio aniónico.
En los casos en los que se sospeche una ingestión de
alcohol tóxico, la brecha osmolar puede ser útil como prueba preliminar antes
de obtener los niveles de alcohol, que pueden no estar disponibles de inmediato
y donde el tratamiento no puede retrasarse. El gap osmolar es la diferencia
entre la osmolaridad medida (por depresión del punto de congelación) y la
osmolaridad calculada:
2 × [Na+]+[Glucosa]/18+ [BUN]/2,8
La diferencia entre la osmolaridad medida y calculada
debe ser <10 mOsm/kg. Si es mayor que esto, se debe sospechar la presencia
de un no electrolito. Los alcoholes tóxicos, al estar descargados, provocan
inicialmente un aumento del gap osmolar. Si se metabolizan a ácidos, con el
tiempo, la brecha osmolar disminuirá mientras que la brecha aniónica aumentará.
En los casos en que se desconoce la ingestión subyacente, existen indicios
clínicos particulares que pueden sugerir la causa. Estos se resumen en la Tabla
60.4.
Tabla 60. 4. Pistas en la ingestión de sustancias tóxicas.
ACIDOSIS LÁCTICA
El ácido láctico es el producto final normal del
metabolismo anaeróbico de la glucosa. Existe en dos formas: L-lactato y
D-lactato. L-lactato es la única forma producida en células humanas. El
D-lactato es producido por la lactato deshidrogenasa bacteriana en el intestino
y puede acumularse en pacientes con sobrecrecimiento intestinal o síndrome de
intestino corto. Recuerde que la prueba habitual de lactato no mide D-lactato,
y si se sospecha, debe solicitarse específicamente.
En circunstancias normales, se producen diariamente
aproximadamente de 15 a 20 mmol/kg de ácido L-láctico. Este lactato se
metaboliza a glucosa y piruvato en el hígado y los riñones y no se acumula. La
acidosis láctica ocurre cuando hay una producción excesiva de lactato o una
eliminación inadecuada. La acidosis láctica se clasifica como tipo A o tipo B.
El tipo A es el más común y resulta de hipoperfusión tisular (choque
hipotensivo, hipoxemia o sepsis). La acidosis láctica tipo B no se asocia con
hipoperfusión sistémica y, en cambio, es causada por una depuración reducida o
una inhibición de la fosforilación oxidativa inducida por la toxina. Se divide
en tres subtipos (clasificación de Cohen-Woods). El tipo B1 está asociado con
enfermedades sistémicas que incluyen enfermedad renal crónica e insuficiencia
hepática (que conduce a una disminución del aclaramiento) y malignidad. La
acidosis láctica de las neoplasias malignas puede ser causada por isquemia
local en tumores grandes o por aumento de la glucólisis aeróbica en las células
tumorales (efecto Warburg). El tipo B2 es causado por fármacos que se
metabolizan a ácido láctico (propilenglicol) o que inducen disfunción
mitocondrial (inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, propofol,
linezolida y las biguanidas, fenformina y metformina). El tipo B3 resulta de
defectos mitocondriales congénitos (MELAS [encefalomiopatía mitocondrial,
acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares]).
El tratamiento de la acidosis láctica implica
principalmente el manejo del trastorno subyacente. El papel de la terapia con
HCO3− es controvertido. Para pacientes con un pH <7.1, la acidemia por sí
misma puede causar depresión del miocardio, vasodilatación arterial y
disminución de la capacidad de respuesta de las catecolaminas. En este contexto,
se recomienda la terapia con HCO3−. Sin embargo, no existen estudios clínicos
que muestren un beneficio de la terapia con HCO3− en la acidosis láctica y
existen efectos adversos potenciales. Primero, el HCO3− puede empeorar la
acidosis intracelular. Esto se debe a que el CO2 se produce cuando se amortigua
el H+, y este pasa rápidamente a las células y se acumula. Esto puede empeorar
la contractilidad cardíaca y aumentar la producción de ácido láctico. En
segundo lugar, un aumento rápido del pH extracelular puede disminuir el calcio
ionizado y, por lo tanto, aumentar el riesgo de arritmias cardíacas. En tercer
lugar, en pacientes con ventilación inadecuada, la terapia con HCO3− puede
empeorar la acidosis respiratoria. Por estas razones, la terapia con HCO3− no
se recomienda de forma rutinaria si el pH es >7,1.
SOBREDOSIS DE SALICILATO
En dosis fisiológicas, la aspirina se absorbe
rápidamente en el estómago y se une principalmente a proteínas, lo que
significa que permanece en el espacio vascular. Se metaboliza en el hígado a
ácido salicílico, que luego se excreta en la orina. En caso de sobredosis, los
sitios de unión se saturan y la capacidad del hígado para metabolizar los
salicilatos disminuye, lo que conduce a un aumento de los niveles de salicilato
libre y a una prolongación de la vida media del fármaco.
Cuando los niveles de salicilatos en la sangre superan
los 40 a 50 mg/dL, la mayoría de los pacientes se quejarán de síntomas que
incluyen tinnitus, náuseas, vómitos y vértigo. El estado mental alterado es
común y es causado por la toxicidad directa del salicilato en el SNC, así como
por el edema cerebral.
Los salicilatos causan dos anomalías acidobásicas
principales. La alteración inicial es una alcalosis respiratoria causada por la
estimulación directa del centro respiratorio. Luego, los pacientes desarrollan
una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. Esto no es causado por la
acumulación de salicilato en sí mismo (incluso en niveles muy altos, por lo
general no excede los 8 mmol/L), sino que resulta de la interferencia con la
fosforilación oxidativa que conduce a una acidosis láctica tipo B y acumulación
de cetoácidos.
La alcalinización debe considerarse una terapia de
primera línea en todos los pacientes con toxicidad por salicilatos. El ácido
salicílico es un ácido débil y en un entorno alcalino existe principalmente en
estado ionizado, lo que impide la entrada en el sistema nervioso central. Al
mantener el ácido salicílico en forma ionizada, la alcalinización de la orina
promueve la excreción al evitar la retrodifusión desde la luz tubular y, por lo
tanto, aumenta las pérdidas urinarias. La alcalosis no es una contraindicación
para la terapia con HCO3− a menos que el pH de la sangre sea >7,6. La
hemodiálisis es un tratamiento eficaz para la toxicidad por salicilatos que
debe reservarse para casos graves. Las indicaciones para la hemodiálisis
incluyen las siguientes:
1. Niveles de
salicilatos >100 mg/dL (7,2 mmol/L)
2. Síntomas
neurológicos
3. Edema
pulmonar o cerebral
4. Insuficiencia
renal
5. Mala
respuesta a la terapia conservadora
OXOPROLINA
La acidemia por 5-oxoprolina es una causa
relativamente nueva, pero importante, de acidosis metabólica con desequilibrio
aniónico. En el pasado, se observó en personas con deficiencia congénita de
glutatión sintasa u oxoprolinasa, pero más recientemente se ha observado en
pacientes con uso crónico de paracetamol.
El paracetamol se metaboliza a N-acetil-p-benzoquinona
imina (NAPQI). NAPQI se elimina mediante la conjugación con glutatión, que se
agota en el contexto de la ingestión crónica de paracetamol. La falta de
glutatión interrumpe el ciclo del γ-glutamil, lo que lleva a la acumulación de
oxoprolina que provoca una acidosis metabólica con brecha aniónica alta. Esto a
menudo se acompaña de hipopotasemia ya que la oxoprolina se filtra libremente
en la orina. Por razones poco claras, la mayoría de los pacientes afectados son
mujeres. Esto puede estar relacionado con niveles más bajos de ciertas
isoenzimas en el ciclo del γ-glutamil en las mujeres. La mayoría de los
pacientes tienen otros factores que contribuyen, como la desnutrición, el
embarazo, el consumo de alcohol y las dietas bajas en proteínas. El tratamiento
incluye suspender el paracetamol y administrar HCO3−. En algunos casos, puede ser
necesaria la hemodiálisis. Otros fármacos que se han asociado con la
oxoprolinemia incluyen vigabatrina, lucloxacilina y netilmicina a través de un
mecanismo similar.
Tenga en cuenta que la acidosis con desequilibrio
aniónico que se observa en la toxicidad aguda por paracetamol no está
relacionada con la oxoprolina. La sobredosis de paracetamol agota rápidamente
las reservas de glutatión en el hígado. Esto conduce a una acidosis láctica por
daño mitocondrial con formación de nuevo lactato junto con una disminución de
la eliminación de lactato como resultado de la toxicidad hepática.
ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA
En este grupo de trastornos (cuadro 60.5), la brecha
aniónica sérica es normal porque la caída de la concentración de HCO3− se
equilibra con un aumento de la concentración de Cl− en lugar de un anión no
medido.
Tabla 60. 5. Causas de acidosis metabólica sin brecha
A menudo se asocian con hipopotasemia. Por ejemplo, en
el caso de diarrea acuosa con grandes volúmenes de heces, la pérdida de K+ y
Na+ se acompaña de HCO3− o de aniones orgánicos de origen bacteriano. Varias
formas de acidosis tubular renal (ATR), también se asocian con pérdidas de Na+, K+ y HCO3-, lo que da
como resultado una concentración relativamente mayor de Cl- en la sangre para
compensar la pérdida de HCO3-. Estos trastornos generalmente se distinguen
entre sí por la historia clínica, pero la evaluación de los electrolitos en la
orina puede ser útil. Puede ser útil para calcular el anión gap urinario (UAG):
UAG = (U Na + U K) − U Cl
El mecanismo principal para la excreción de ácido en
los riñones es a través de NH4+. En circunstancias normales, este NH4+ se
excreta con Cl– y otros aniones, por lo que la UAG es cero o negativa. En el
marco de una acidosis metabólica, si los riñones funcionan normalmente, hay un
marcado aumento en la producción de NH4+ que conduce a una UAG cada vez más
negativa. Un anión gap positivo sugiere que hay una producción inadecuada de
amoníaco y es característico de una ATR distal. Una situación en la que puede
tener preservación de la generación de amoníaco renal con un UAG positivo es si
hay una gran cantidad de anión filtrado libremente en la orina, por ejemplo, en
personas con ingesta de tolueno o cetoacidosis. Sin embargo, en estos casos, el
pH urinario será bajo y, por lo general, tendrán una acidosis metabólica con
brecha aniónica alta. La ATR es una causa poco frecuente de acidosis metabólica
en la práctica clínica. Las características clave de los tipos 1 y 2 de RTA se
muestran en los recuadros 60.2 y 60.3.
Cuadro 60. 2. Acidosis tubular renal tipo 1 (distal)
Cuadro 60. 3. Acidosis Tubular Renal Tipo 2 (Proximal)
Hay algunas formas de acidosis hiperclorémica que se
asocian con niveles elevados de K+. Cuando estas condiciones implican
trastornos renales, con frecuencia se denominan RTA tipo 4. Los trastornos
importantes de la nefrona distal en los sitios donde se secretan tanto K+ como
H+ y se reabsorbe Na+ incluyen las siguientes afecciones. El hipoaldosteronismo
con renina plasmática baja puede ser el resultado de antagonistas de la renina,
bloqueadores beta, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o neuropatías
autonómicas como en la diabetes y la amiloidosis. El hipoaldosteronismo con
renina plasmática alta sugiere insuficiencia suprarrenal o hipoaldosteronismo
selectivo. Hay trastornos tubulares renales que se asocian con elevaciones
tanto de renina como de aldosterona. De particular importancia, cuando uno nota
una acidosis hiperclorémica hiperpotasémica, es considerar trastornos
sistémicos como lupus sistémico, mieloma, enfermedad de cadena ligera o
nefropatía de células falciformes. Es fundamental excluir la obstrucción del
tracto urinario. En todas estas condiciones, la UAG será positiva, lo que
sugiere una baja excreción de NH4+.
Se necesita más HCO3− para tratar una RTA proximal que
distal, porque el trastorno proximal se asocia con una gran eliminación de
HCO3− a medida que aumenta el HCO3− sérico. A menudo requiere cantidades muy
grandes de sales de HCO3-, mientras que en la RTA distal, una cantidad de HCO3-
igual a la carga de ácido estimada por día es todo lo que se requiere para
mantener el equilibrio ácido-base. Esa cantidad es de aproximadamente 1 a 2 mEq
de H+ por kilogramo de peso corporal por día.
ALCALOSIS METABÓLICA
La alcalosis metabólica se caracteriza por una
elevación de la concentración sérica de HCO3− con hipoventilación compensatoria
que da como resultado una elevación de la Pco2. El [HCO3−] puede estar elevado
ya sea por la ingesta exógena de álcalis (p. ej., HCO3−, citrato, acetato) o
por pérdidas gastrointestinales o renales de exceso de líquidos ácidos o ricos
en Cl. Debe haber tanto una fuente de nuevo HCO3− (generación) como estímulos
para el riñón para mantener un nuevo nivel alto de HCO3− (mantenimiento).
El mantenimiento de la alcalosis metabólica
generalmente se logra mediante el aumento de las tasas de reabsorción de HCO3-
tubular proximal. Esto, a su vez, está relacionado con la depleción del volumen
extracelular, mediada principalmente por la angiotensina II, la hipopotasemia y
la hipercapnia. El segundo elemento principal del mantenimiento es la presencia
de hiperaldosteronismo.
ALCALOSIS RESPONDEDORA AL CLORURO
Las alcalosis sensibles al Cl generalmente se asocian
con depleción de volumen y pérdida de líquidos ricos en Cl del cuerpo. Los
trastornos comunes incluyen alcalosis gástrica por vómitos y diuréticos que
pierden Cl, como furosemida y tiazidas. Ocasionalmente, la diarrea resultará en
un Cl alto en las heces, particularmente en casos de adenomas vellosos del
colon y algunas diarreas infecciosas, incluido el cólera. Las pérdidas renales
de Cl- en los síndromes de Bartter y Gitelman se comportan de manera similar a
las de los diuréticos de asa y tiazídicos, respectivamente. Muchos de estos
estados de depleción de volumen se asocian con hiponatremia, hipopotasemia,
niveles elevados de renina y aldosterona. Esta forma de alcalosis se corrige
con la administración de solución salina normal. Obsérvese que la hipopotasemia
que se observa en pacientes con alcalosis metabólica inducida por vómitos no es
causada por pérdidas gástricas de K+, sino que es resultado de la pérdida renal
de K+ con hiperaldosteronismo secundario.
ALCALOSIS QUE NO RESPONDE AL CLORURO
En estas condiciones, la depleción de volumen suele
estar ausente y, de hecho, la hipertensión puede ser el hallazgo de
presentación. Muy a menudo hay un aumento primario de mineralocorticoides como
resultado de adenomas suprarrenales o glándulas suprarrenales hiperplásicas.
Debido a que el aumento primario es en la aldosterona, lo que conduce a la
expansión del volumen, los niveles de renina suelen ser bajos. Bioquímicamente,
los pacientes tienen una alcalosis metabólica hipopotasémica causada por el
efecto de la aldosterona en la nefrona distal. En la estenosis unilateral de la
arteria renal, por el contrario, el aumento de la renina del riñón afectado
conduce a un aumento de la angiotensina II y luego de la aldosterona, lo que
promueve la retención de Na+, la pérdida de K+ y la pérdida de ácido. Hay una
serie de trastornos intrarrenales que se presentan con un cuadro clínico
similar pero están asociados con niveles bajos de aldosterona. Las mutaciones
activadoras del conducto epitelial de Na en el conducto colector (síndrome de
Liddle) o la inhibición de la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa
conducirán al mismo cuadro periférico de hipertensión, hipopotasemia y
alcalosis. En todas estas condiciones, el [Na+] en la sangre puede estar
elevado. En el síndrome de Liddle, los niveles de renina y aldosterona
disminuirán. El regaliz que contiene ácido glicirretínico inhibe la enzima
deshidrogenasa, lo que permite que el cortisol normalmente presente active el
receptor de aldosterona. Habrá una proporción alta de cortisol a cortisona y
niveles bajos de renina y aldosterona.
La distinción de los tipos de alcalosis metabólica que
responden a Cl y los que no responden se realiza combinando las características
clínicas con el Cl urinario (tabla 60.6).
Tabla. 60. 6. Importancia del cloruro de orina en el
diagnóstico de alcalosis hipopotasémica.
Las alcalosas que responden al Cl se asocian con un Cl
urinario bajo (<20 mEq/L), mientras que el estado que no responde al Cl
tendrá un Cl urinario alto (>20 mEq/L). La única excepción es en el contexto
de diuréticos o trastornos tubulares (que imitan a los diuréticos) donde el Cl-
en la orina será alto. Sin embargo, estos pacientes normalmente no serán
hipertensos y, en el caso de abuso de diuréticos, pueden tener un resultado
positivo en la detección de diuréticos en orina. Otra distinción es que las
alcalosas que responden al Cl mejorarán con la infusión de solución salina,
mientras que los estados que no responden al Cl no lo harán. En ambos casos,
una posible complicación de la infusión de solución salina es un empeoramiento
de la hipopotasemia, en el primer caso debido a la rápida excreción de HCO3−,
que aumentará la excreción de K+, y en el segundo caso debido al aumento de la
entrega de Na+ al organismo que actúa sobre la aldosterona. sitio en la
situación donde la aldosterona no puede ser suprimida.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria implica la retención primaria
de CO2 a través de la hipoventilación alveolar. Las causas más frecuentes de
acidosis respiratoria se enumeran en el cuadro 60.4.
Cuadro. 60. 4. Causas de acidosis respiratoria
La respuesta compensatoria de los riñones es generar
nuevo HCO3− mediante la excreción de una mayor cantidad de NH4+. Una Pco2 alta
también aumenta la reabsorción renal de HCO3− para ayudar a mantener la
respuesta compensatoria. Un paciente con enfermedad renal puede no compensar
bien la acidosis respiratoria. El pH es más ácido de forma aguda, ya que lleva
días lograr la compensación renal, que, aunque incompleta, eleva
significativamente el pH de la sangre hacia la normalidad. Una caída rápida de
la Pco2, como puede ocurrir después de la ventilación en un paciente con
acidosis respiratoria compensada, puede provocar una alcalosis metabólica
poshipercápnica, ya que la Pco2 cae más rápidamente que el HCO3−. Esto se puede
controlar ya sea disminuyendo lentamente la Pco2 o mediante la administración
de sales de Cl adecuadas para permitir la excreción renal de HCO3−.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
En la alcalosis respiratoria, la eliminación de CO2 supera transitoriamente la producción, lo que conduce a una disminución de la Pco2 y un aumento del pH. Las causas comunes se enumeran en el Cuadro 60.5.
Cuadro. 60. 5. Causas de alcalosis respiratoria.
La
disminución compensatoria de la reabsorción de HCO3− conduce a la excreción
renal de Na HCO3− y la retención de Cl. La alcalemia es más grave en una
alcalosis respiratoria aguda y puede provocar dolores de cabeza, náuseas,
vómitos e incluso síncope o tetania. El pH puede aproximarse a lo normal en el
estado crónico, como en el embarazo. Los efectos sobre el SNC de la alcalosis
respiratoria incluyen vasoconstricción cerebral transitoria. Los efectos
metabólicos de la alcalosis respiratoria incluyen niveles bajos de fósforo y
niveles altos de lactato, ambos relacionados con una mayor actividad
glucolítica celular.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD