Buen día doctor le envío un caso de Durango México
para que lo comente en el grupo
Paciente de 43 años de edad único antecedente consumo
de alcohol desde los 19 hasta los 30 años de edad cada tercer día, índice alcoholico de 50 gramos de etanol por
consumo
El 06 de junio del 2023, inició con astenia, adinamia
y mal estado general. El 17 de junio del 2023, presentó dermatosis localizada
en dorso del pie izquierdo, caracterizada por múltiples máculas y petequial,
eritematosas, anulares, sin cambios de temperatura, prurito, ni desaparición a
la digitopresión. El 18 de junio del 2023, se extendió la dermatosis en forma
ascendente hasta generalizarse, abarcando miembros inferiores, abdomen, tórax y
miembros superiores (respetando solamente región palmar); se acompañó de fiebre
vespertina, cuantificada en 39.3 C°, intermitente, que cedió parcialmente con
antipirético, por lo que acude a la consulta.
Laboratorios:
Leucocitos 15.8 neutrofilos 88%, hemoglobina 16.1, plaquetas 145, PCR 84,
glucosa serica 120. TP 16.1 TPT 28.6
EGO: glucosa 120mg/dl, proteínas 100mg/dl, hemoglobina
++, eritrocitos 25-30 por campo.
Gracias
Dra. Tatiana Siguenza.
Durango. México
Opinión: En la primera imagen se observa una dermopatía difusa
macular, policíclica, de color rosado a eritematoso, con aclaramiento central,
lo que a algunas de las lesiones les da el aspecto anular. En la segunda imagen
hay lesiones francamente arciformes, con eritema descamativo periférico y blanqueamiento
central. Creo que el aspecto de las lesiones, su comportamiento localizado
inicial, con evolución a la generalización, así como su distribución, es muy
compatible con ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO. El eritema anular centrífugo,
pertenece al grupo de enfermedades de expresión cutánea englobados bajo el
título inclusivo de ERITEMAS FIGURADOS (porque forman figuras). Ahora bien, eritema
anular centrífugo, es sólo un diagnóstico descriptivo, y siempre que vemos un
caso, tenemos que saber que se relaciona con innumerables causas de base, a
veces manifiestas, otras veces ocultas, de la cual la manifestación cutánea es
sólo un síntoma, o para ser correctos, un signo. Se cree que EAC es una
reacción de hipersensibilidad a una variedad enorme de antígenos, que se
expresan en forma de erupción cutánea, y que tienen una histología
característica. Las entidades capaces de expresarse como EAC son principalmente
infecciosas y farmacológicas, pero también se han descripto asociado a causas
neoplásicas o familiares como rasgo de herencia autosómico dominante. De las
causas infecciosas, hay que considerar causas virales como EBV, VZV, Fiebre Q,
aunque también infecciones inespecíficas como infecciones urinarias etcétera.
La tuberculosis, las borreliosis también se encuentran en la larga lista de
infecciones, así como también hay descriptos casos asociados a hongos. Por eso
es muy importante una historia clínica completa, y un minucioso examen físico,
así como la solicitud de un laboratorio ad hoc, y eventualmente imágenes que
surgen con el objetivo de confirmar o descartar nuestras hipótesis
diagnósticas. Hay que interrogar sobre el uso de fármacos, especialmente
aquellos que se han descripto asociados a EAC, como beta lactámicos
(penicilinas), bloqueantes H2 (cimetidina) antidepresivos tricíclicos,
hidroxicloroquina etcétera. Además de
las causas infecciosas y medicamentosas, como dijimos, hay que descartar
enfermedades neoplásicas (linfomas, leucemias, enfermedades
mieloproliferativas, gamapatías monoclonales entre las que hay que descartar
mieloma múltiple, crioglobulinemia, cáncer de diversa localización (pulmón,
hígado, recto), enfermedades reumatológicas como lupus, enfermedad de Sjögren.
Causas endocrinas como hipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, también están
en la lista.
Es decir, que no debemos conformarnos con un
diagnóstico descriptivo como el de EAC en este paciente, dado que,
concretamente en este caso, existe un cuadro febril importante, con registros
térmicos de hasta 39,3 C°, asociado a leucocitosis con neutrofilia, y un
sedimento de orina patológica.
Yo creo que estudiaría a este paciente, como dije
antes, después de una historia exhaustiva, en busca de organomegalias,
adenopatías, lesiones, mucosas, fondo de ojo, etcétera. Interrogaría sobre uso
reciente o remoto de medicamentos. Solicitaría una analítica de laboratorio que incluya hepatograma,
función renal, electroforesis proteica sérica, FAN, FR, ASTO, crioglobulinas, VDRL,
un frotis de sangre periférica por hematología, un examen de sedimento fresco
de orina (orina recién emitida), por nefrología (sobre todo en este paciente
que tiene proteinuria y hematuria, hay que buscar cilindros hemáticos,
cilindros hialinos, granulosos, búsqueda de eosinófilos en orina con técnica de
Hansel por la posibilidad de nefritis por hipersensibilidad), hay que
cuantificar la proteinuria con proteinuria de 24 horas o relación
albúmina/creatinina, un cultivo de
orina, así como hemocultivos seriados, una Rx de tórax y una ecografía de
abdomen y pelvis como primer approach de imágenes. Y en base a los resultados
seguiría estudiando al paciente, excepto de que de los mismos surja una
orientación diagnóstica firme.
Como diagnósticos diferenciales del cuadro
dermatológico en este caso en particular, creo que debiéramos considerar una DERMATOFITOSIS
(por lo tanto, un raspado de las lesiones con un examen de OHK, sería de buena
práctica), PITIRIASIS ROSADA, considerar ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO,
dermatosis neutrofílicas como el SÍNDROME DE SWEET, ERITEMA MIGRANS (enfermedad
de Lyme), ERITEMA MARGINADO (fiebre reumática), ERITEMA MULTIFORME (secundario
principalmente a causas virales como EBV, HSV, CMV), ERITEMA GYRATUM REPENS
(casi siempre paraneoplásico), GRANULOMA ANULAR (sobre todo si no son francas
las escamas), SARCOIDOSIS, LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO etcétera.