Buenas tardes doctor Macaluso, esperando que se
encuentre muy bien y gozando de buena salud.
Quisiera solicitarle su apoyo para publicar este caso
y conocer sus opiniones y consideraciones.
Se trata de paciente masculino de 58 años de edad,
residente de una comunidad del estado de Puebla, Mexico. Soltero, actualmente
pensionado, en su vida laboral fue Profesor.
Acude a consulta por cuadro que inicia en el mes de
septiembre de 2022, con astenia, adinamia e hiporexia, recuerda el paciente
picos de fiebre aislados que remitieron, más pérdida ponderal de manera gradual
para el mes de enero había perdido 12 kilos, se agrega cambios isquémicos
distales en ambos pies, anemia clínica, y ahora lesiones distales en dedos de
la mano izquierda, cuello, tórax anterior y lateral derecha, en laboratorios
bicitopenia.
*Perfil reumatólogo con anticuerpos sntifosfolipido
1gG, IgM ( anti B2 glicoproteina 1, ac anti cardiolipona, anticoagulante
lupico)
ANCA p , ANCA c
Completo c3
ANA y anti DNA
Esto es lo que hemos pedido por que mis sospechas son para entidades
vasculares ( vasculitis de origen auto inmune vs alguna condición
paraneoplasica )
Ojalá pueda publicar el caso y conocer sus opiniones, le agradezco sus aportaciones y retroalimentaciones a este grupo.
Dr. Soni Damian.
Ciudad de México, México.
Opinión: Este paciente presenta lesiones de forma elíptica, algunas de ellas ovales, elevadas, de color rojo vinoso a purpúricas, y de tamaño variable, aunque la mayoría de al menos 2 cm de diámetro mayor. En ambos pies la afectación es más distal y difusa, afectando principalmente todos los dedos, adoptando a este nivel características infiltrativas, dando como consecuencia edema, muy probablemente linfedema.
Si tenemos en cuenta que estas lesiones dérmicas, aparecen
en un paciente con un síndrome de repercusión severo del estado general, fiebre
episódica, y pérdida ponderal significativa, en un paciente VIH + (de acuerdo
al laboratorio aportado), creo que el diagnóstico de SARCOMA DE KAPOSI
generalizado es claro y admite muy pocas consideraciones de diagnóstico
diferencial. La única alternativa diagnóstica que se me ocurre considerar en el
contexto de este paciente, es la ANGIOMATOSIS BACILAR causados por especies de
Bartonella, en pacientes con SIDA y que suele confundirse con SK. Por otro
lado, hay que decir, que ambas entidades (SK y angiomatosis bacilar), pueden
ocurrir simultáneamente en el mismo paciente. Si bien el diagnóstico de SK es
clínico, siempre debe tratar de confirmarse por biopsia, que característicamente
muestra la tríada de angiogénesis, inflamación y proliferación de células
fusiformes y leucocitos, y especialmente cuando existen dudas con la
angiomatosis bacilar, que por otro lado requiere para su confirmación, la
identificación de los organismos causales con la tinción de plata de
Warthin-Starry.
El laboratorio muestra bicitopenia (anemia severa y
leucopenia), pero presenta asimismo una severa linfopenia (10% de linfocitos
para 4000 GB, es decir 400 linfocitos/mm3), lo cual, considerando que la
población de CD4 representa normalmente entre el 30 y 60% de la población
linfocitaria circulante, su recuento de CD4 debe ser menos de 200/mm3,
probablemente mucho menor.
Creo entonces que se trata de un paciente con SIDA,
severo inmunocompromiso, y Sarcoma de Kaposi generalizado en piel, que
probablemente presente lesiones mucosas o viscerales del mismo proceso.
Una acotación final que hay que hacer, es respecto a
que el sarcoma de Kaposi tiene una tendencia a generar linfedema, sobre todo en
los dedos de los pies, dado su condición infiltrativa que produce bloqueo de
vasos linfáticos. Voy a dejar abajo un link de un caso personal de sarcoma de
Kaposi asociado a SIDA y linfedema severo en miembros inferiores.
Lógicamente este paciente debe comenzar terapia
antirretroviral una vez realizado un examen general, y un rastreo de patologías
asociadas, ya que es muy común que coexistan muchas de ellas, favorecidas por
la condición de inmunocompromiso severo en este estadio de la enfermedad. Me
refiero a especialmente a tuberculosis, neumocistosis, micobacteriosis
atípicas, CMV etcétera. Muchas de estas entidades son importantes de conocer su
presencia antes del inicio del tratamiento antirretroviral, para ver si
corresponde tratamientos asociados, o algunos niveles de profilaxis antibiótica
además de TMP/SMX (por P jiroveci y Toxo en los seropositivos), así como
también anticiparse a posibles efectos adversos del tratamiento antirretroviral
como el síndrome de reconstitución inmune, a determinados niveles, puede
generar complicaciones (para dar un ejemplo frecuente, reactivación de
retinitis por CMV).
https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2015/04/ateneo-hospital-pintos-08042015.html
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