Hola Dr buenas tardes
Espero se encuentre bien.
Dr. Que otras opciones aparte de la reinfección se
podría plantear en una paciente de 35 años, no embarazada, a la cual en un examen de rutina le fue
tomada VDRL positiva con títulos de 1/32 dilucioness, con FTA-ABS
positiva en diciembre 2022. Se le indicó
manejo entre febrero y marzo de 2023, con 2.4 millones de penicilina benzatínica semanal, en total recibió 4 dosis,
aparentemente adherente al tratamiento.
Posteriormente le fue realizada RPR con 1/64 diluciones.
La vi hace 1 semana, es decir en julio de 2023 donde
hice anamnesis detallada y solo manifestó dolor en bajo vientre sin presentar
otros síntomas. Le indiqué VDRL para
seguimiento y comparación con la prueba inicial, y obtuve un resultado positivo
de 1/64. Niega contacto sexual sin protección
posterior al tratamiento.
Estoy pensando en reinfeccion o que no haya cumplido
el tratamiento. Usted me podría orientar otras opciones?.
Gracias por su colaboración.
Dr. Carlos Emilio Londoño Mogollon.
Neiva Colombia.
Opinión: Estamos en presencia de una paciente con sífilis,
aparentemente asintomática y a quien en forma rutinaria es sometida a un test
de laboratorio, en este caso una prueba no treponémica para sífilis, como es la
VDRL, que posteriormente se confirmó con una prueba treponémica, la FTA-ABS,
con lo cual quedó firme el diagnóstico de infección. En estos casos se habla de
VDRL verdadera positiva. No sabemos en cuál de los estadios de la enfermedad se
encuentra la paciente ya que no tenemos datos de la historia. Dado la ausencia
de síntomas, podríamos estar frente a SÍFILIS LATENTE TEMPRANA (adquisición de
la infección en los 12 meses previos), o de SÍFILIS LATENTE TARDÍA (adquisición
de la infección antes del último año). Si
no se conoce el momento de una infección, se debe presumir que estamos frente a
sífilis latente tardía.
Digamos que la paciente fue sometida a dos pruebas no
treponémicas, la VDRL, y la RPR (reagina plasmática rápida), que es más
sensible que la VDRL para la detección de anticuerpos anticardiolipina, pero
que, en este caso, no era necesaria ya que se había objetivado positividad de
la VDRL y confirmación por FTA-ABS.
El problema planteado por el colega, es la
persistencia y aun elevación de los títulos de la VDRL a pesar del tratamiento
con cuatro dosis adecuadas de penicilina benzatínica, administradas en tiempo y
forma. Hay que decir, que los títulos de la VDRL tienden a disminuir con el
tiempo incluso sin tratamiento, pero la terapia exitosa acelera el ritmo de
disminución de anticuerpos, y, por lo tanto, el descenso de los títulos en la
prueba, son utilizados como índice de buena respuesta terapéutica.
Hablando de este caso concretamente, estamos frente a
una paciente de una edad que desconocemos, y que recibió el diagnóstico serológico
en diciembre de 2022, y el tratamiento lo comenzó entre febrero y marzo de
2023. En este punto, hay algo muy importante, y es que SE DEBE OBTENER UNA
PRUEBA SEROLÓGICA NO TREPONÉMICA JUSTO ANTES DE INICIAR LA TERAPIA (IDEALMENTE
EL PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO) PARA ESTABLECER EL TÍTULO PREVIO AL TRATAMIENTO.
DADO QUE LOS TÍTULOS NO TREPONÉMICOS PUEDEN AUMENTAR SIGNIFICATIVAMENTE ENTRE
LA FECHA DEL DIAGNÓSTICO Y LA FECHA DEL TRATAMIENTO, esta prueba es fundamental
para establecer la idoneidad de la respuesta serológica posterior al tratamiento.
Aquí no tenemos el dato de si se le realizó otra prueba de VDRL el día del
comienzo del tratamiento en febrero de 2023. Por otro lado, si bien la penicilina es el
tratamiento de elección para sífilis, LA DOSIS, LA FORMULACIÓN Y LA DURACIÓN
DEL TRATAMIENTO DEPENDEN DE LA ETAPA DE LA ENFERMEDAD Y DE SI LA INFECCIÓN
INVOLUCRA O NO "SITIOS PROTEGIDOS" que secuestran T. pallidum (por ejemplo,
estructuras oculares, o el sistema nervioso central). La penicilina G benzatina
administrada por vía intramuscular (que es la forma de tratamiento estándar de
la sífilis temprana), proporciona niveles continuos de penicilina en todos los
tejidos excepto en estos sitios protegidos. POR LO TANTO, LOS PACIENTES CON
SÍFILIS QUE AFECTA ESTAS ÁREAS DEBEN TRATARSE CON PENICILINA G INTRAVENOSA.
Como dije antes, esta paciente, al desconocerse el
estadio de su infección, debe asumirse como sífilis latente tardía, para quienes
el tratamiento consiste en penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades IM
una vez a la semana durante tres semanas), SIEMPRE QUE NO TENGA EVIDENCIAS DE
SÍFILIS DE SNC, OCULAR U ÓTICA.
En resumen, en esta paciente tenemos tres datos que
pueden ayudar a explicar la persistencia o aún el aumento de los títulos de la
VDRL:
1) No
adherencia al tratamiento (es decir, que la paciente no haya recibido las dosis
mencionadas de penicilina benzatínica), para lo cual hace falta una charla con
la paciente.
2) Reinfección.
3) Sífilis
de SNC, ocular u ótica (que serían algo así como los santuarios para T.
pallidum para ser “alcanzados” por la penicilina benzatínica)
La respuesta que debemos obtener en cuanto a títulos
de VDRL en este caso para considerar “buena respuesta” al tratamiento, es una
disminución de cuatro veces en el título. Esto
equivale a un cambio de dos diluciones (p. ej., de 1:32 a 1:8 o de 1:16
a 1:4), lo cual se considera una respuesta serológica adecuada. Con el tiempo,
la mayoría de los pacientes tratados con éxito por sífilis experimentan
seroreversión; sin embargo, algunos no lo hacen. Una disminución de menos de
cuatro títulos son considerados fracasos terapéuticos.
Hay que tener en cuenta que la paciente, hasta donde
sabemos, está asintomática, por lo que si el estado general es bueno, y en la consulta clínica no existen
elementos de actividad clínica, y SI TENEMOS LA CERTEZA DE QUE RECIBIÓ LA DOSIS
QUE RECIBIÓ, Y QUE NO EXISTEN PROBABILIDAD DE REINFECCIÓN, creo que no me
apuraría a realizar una punción lumbar para diagnóstico en LCR. Sobre todo porque no sabemos cuál fue el
título de la VDRL inmediatamente antes de comenzado el tratamiento en febrero de
2023. No hay que apurarse para la solicitud de nuevos títulos, ya que suelen
tardar en descender. Yo esperaría tres meses y repetiría los títulos. Si no se
verifica el descenso esperado, o bien existe aumento de ellos, podríamos considerar que la paciente ha sido reinfectada, o ha
fallado el tratamiento. Dado que no se ha descrito la farmacorresistencia a la
penicilina, es probable que el fracaso del tratamiento se deba a la mala
adherencia al régimen de tratamiento. La investigación serológica de la pareja
es por supuesto muy importante, así como también lo es tener una historia
pormenorizada de su vida sexual y su condición de VIH, no solo porque debe
realizársele a todo paciente con una VDRL positiva sino porque además, el
inmunocompromiso puede modificar la respuesta al tratamiento.
Sólo hay que realizar una punción lumbar en esta
paciente, si consideramos que puede existir neurosífilis, sea por existen síntomas
neurológicos, signos o síntomas de sífilis que persisten o recurren, o un
aumento de cuatro veces o más en los títulos de pruebas no treponémicas. Hay
que decir que un LCR normal, y con VDRL negativa en el líquido, no descarta
neurosífilis. En tales casos, la realización de FTA-ABS en LCR aumenta la
sensibilidad de la detección aunque no la especificidad respecto de la VDRL. También
hay que saber que existen falsos positivos de VDRL en LCR como por ejemplo
cuando el líquido está teñido de sangre, en un paciente con altos títulos de
positividad en suero de VDRL. Recordemos que el diagnóstico de neurosífilis se
basa en la identificación de anomalías en el LCR, incluida una pleocitosis
linfocítica que suele ser <100 células/microL, una concentración elevada de
proteína que suele ser <100 mg/dL, una prueba reactiva del Laboratorio de
Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) en el LCR, o una combinación de
estas anomalías. En pacientes con sospecha de neurosífilis que no tienen
infección por VIH y que tienen un LCR-VDRL no reactivo, un recuento de
linfocitos en el LCR >5 células/microL o una concentración de proteína
>45 mg/dL es compatible con el diagnóstico de neurosífilis, mientras que pacientes que tienen infección por VIH y
sífilis, establecer un diagnóstico de neurosífilis es particularmente difícil
cuando la VDRL en el LCR no es reactiva en el contexto de una pleocitosis leve.
La dificultad surge porque el propio VIH causa pleocitosis leve en el LCR y
elevación leve de la concentración de proteína en el LCR.
Es importante entonces saber si esta paciente amerita
sospechar neurosífilis y evaluar entonces realizar una PL. Por ahora y por lo
que sabemos de la historia, no hay elementos que apoyen el diagnóstico de
neurosífilis, aunque podría explicar la persistencia de la VDRL positiva a los
mismos títulos o a un aumento de ellos.
Por supuesto que la neurosífilis tiene un tratamiento
diferente al paciente sin compromiso de SNC. Un esquema para tratamiento de
neurosífilis sería: penicilina G sódica acuosa (18 a 24 millones de unidades
por día, administradas como 3 a 4 millones de unidades intravenosas cada cuatro
horas, o 18 a 24 millones de unidades diarias como infusión continua) durante
10 a 14 días.