Man over 80 with history of psoriasis managed by community dermatology with good effect then legs became progressively red and painful as per photos. Systemically well at presentation no new medications sought help at this point and admitted, inflammatory markers were only slightly raised (CRP, WCC, ferritin). Died during admission. The point for discussion is that he was systemically well and his inflammatory markers were nothing to write home about. I suspect the old adage that everyone has to die of something rang true in this case.
Traducción:
Hombre de más de 80 años con antecedentes de psoriasis
manejado por dermatología comunitaria con buenos resultados, luego las piernas
se volvieron progresivamente rojas y dolorosas según las fotos. Sistémicamente
bien en la presentación, ningún medicamento nuevo, buscó ayuda en este punto y admitió que los
marcadores inflamatorios solo estaban ligeramente elevados (CRP, WCC, ferritina).
Murió durante el ingreso. El punto de discusión es que estaba sistémicamente
bien y sus marcadores inflamatorios no eran nada del otro mundo. Sospecho que
el viejo adagio de que todo el mundo tiene que morir de algo sonaba cierto en
este caso.
Dr. Stuart Rutland.
Eastbourne. Inglaterra
Opinión: En las imágenes mostradas se observa eritema generalizado, hiperqueratosis y erosiones amplias. En un paciente con antecedentes de psoriasis, el primer diagnóstico a considerar es eritrodermia psoriásica. Esta complicación de la psoriasis, requiere para el establecimiento del diagnóstico, compromiso de más del 75% de la superficie corporal, (aunque suponemos que la afectación en este paciente es universal, nos hubiese faltado imágenes del tronco y los miembros superiores), asociados a escamas, pústulas o exfoliación de la piel comprometida.
Esta es una complicación grave de la psoriasis, con
alta mortalidad, especialmente en el grupo etario de este paciente. La causa
exacta de la eritrodermia psoriásica es desconocida, pero se sabe que existe
una interacción entre la piel y factores ambientales, genéticos y del sistema
inmune. Sí se sabe que los principales factores de riesgo para el
desencadenamiento del proceso, son, además del antecedente de padecer
psoriasis, o de existir psoriasis en familiares, el uso de glucocorticoides
sistémicos, la suspensión abrupta de medicamentos antipsoriáticos como
metotrexato, ciclosporina, retinoides orales o tópicos y aun los corticoides
tópicos a dosis semanales altas. La infección por VIH, y SARS-CoV-2, también
son considerados causa precipitante de eritrodermia psoriásica.
De todo esto se desprende, que una historia clínica
exhaustiva, interrogando especialmente sobre el uso de medicamentos para la
psoriasis o su interrupción, son la piedra angular del diagnóstico. En
ocasiones la biopsia de piel puede ayudar al diagnóstico, sobre todo porque
descarta otras causas de eritrodermia, especialmente eritrodermia por
reacciones medicamentosas, pitiriasis rubra pilaris, linfoma cutáneo de células
T, síndrome paraneoplásico, enfermedad de injerto contra huésped en pacientes
con antecedentes de trasplante alogénico de médula ósea, trastornos
inmunoampollosos e infecciones.
Como dije, el diagnóstico de eritrodermia psoriásica
implica un pronóstico grave inicialmente, y el curso puede ser irremediablemente
fatal si no se establece precozmente el diagnóstico y se toman las medidas
terapéuticas adecuadas, que incluyen generalmente la internación. La corrección
de las alteraciones hemodinámicas del
paciente, metabólicas, desequilibrios hidroelectrolíticos, así como la
infección si se demostrase. La intensa vasodilatación cutánea de estos
pacientes, asociados a las zonas de soluciones de continuidad de la piel, hacen
que se pierda, agua, electrolitos, proteínas (sobre todo albúmina con tendencia
a la hipooncosis), y calor corporal, con tendencia a edema periférico, aumento
del gasto cardíaco, insuficiencia cardíaca de alto gasto, estado circulatorio
hiperdinámico al inicio, y evolución posterior al shock hipovolémico, o
séptico, compromiso multisistémico etcétera.
No me referiré al tratamiento de la eritrodermia
psoriásica pero digamos que además de la corrección de las alteraciones
mencionadas antes, se suele utilizar como tratamiento en sí de la psoriasis en
este estadio, la ciclosporina o infliximab como terapia de primera línea,
aunque también acitretina y el metotrexato también son otras opciones. Los
inhibidores del (TNF)-alfa (p. ej., etanercept), se suelen utilizar en casos
refractarios.