Buenos días doctor.
Quisiera compartir este caso en el grupo.
Se trata de un paciente masculino de 90 años antecedentes de salud anterior. Acude a cuerpo de guardia con cuadro de fiebre de 39 grados, por la cual se medico. Además se encontraba con expresión angustiosa, polipneico (FR: 30 x min), taquicardico (FC: 115 x min), TA: 90/ 50mmHg, ligera cianosis distal, SO: 87%(OXIMETRO DE PULSO). Refieren familiares del paciente que solo 3 días atrás comenzó con lesiones en el hombro izquierdo de tipo ampollas, que aumentaron rápidamente de tamaño con contenido sanguinolento en su interior, en número de 5. En el transcurso del siguiente día siguieron fiebres altas y toma del estado general, por lo que acudieron a una institución de salud, donde se diagnóstico como un herpes zoster para lo cual se indicó tratamiento con aciclovir, vitaminoterapia del complejo B y analgesia en el hogar. El cuadro dermatologico empeoró rápidamente con ulceracion de gran extensión de piel y trasudacion de material fribrinoso y sanguinolento. Al cabo del 3 día el paciente fue llevado a la institución hospitalaria.
Vale resaltar que el paciente en los días anteriores
al cuadro presentaba lumbalgia y consumió paracetamol a libre demanda, así como
metamisol.
El cuadro del paciente evoluciono rápidamente, con una
superficie de +- 15%( región anterior del tórax y brazo izquierdo), con
tendencia a la extensión rápida. Al traccionar parte de la superficie de piel
afectada en la periferia de la lesión: esta se desprendía. No se apreció toma de las mucosas.
Fue trasladado a UCI, pero lamentablemente al cabo de
unas horas falleció.
Muchas gracias.
Dr. Jorge Mora.
La Habana. Cuba.
Opinión: Se observa una amplia zona de la región superior del
tórax y miembro superior izquierdo, caracterizada por un color marrón oscuro
con áreas violáceas que expresan mala perfusión y cianosis moteada. Existe
especialmente en el centro de la lesión en tórax, amplia necrosis con solución
de continuidad de la piel y desprendimiento de la misma con una gran zona
erosiva cubiertas de costras. Se observan, asimismo, amplias zonas de
desprendimiento de la piel como se ve en necrosis epidérmica tóxica (NET).
Sabemos que no se trata de NET ya que, por definición, esta involucra más del
30% a 50% de la superficie cutánea. Pero además tampoco se describe compromiso
mucoso como se ve en síndrome de Stevens-Johnson/NET. Dado la forma de comienzo
con la aparición de ampollas que evolucionaron a flictenas hemorrágicas en hombro
(se llegó a confundir con zóster hemorrágico), la fiebre, el rápido deterioro
de la condición del paciente, su evolución a shock, compromiso multiorgánico y
muerte, hacen sospechar que se trató de FASCITIS NECROTIZANTE. La fascitis
necrotizante es un proceso grave, que evoluciona a la muerte rápidamente si no
se sospecha y sobre todo si no se toman las heroicas medidas necesarias,
consistentes en amplia resección quirúrgica de tejidos necróticos y gangrenosos
hasta zonas de buena perfusión sin signos de compromiso por el proceso. Una
amplia cobertura antibiótica es indispensable pero no suficiente. La cirugía
resectiva es la única que puede cambiar el pronóstico del cuadro. En esta
entidad se ven involucrados por el cuadro infeccioso bacteriano, las fascias,
con necrosis secundaria de los tejidos subcutáneos. Cuanto mayor es el espesor
del tejido celular subcutáneo y el panículo adiposo, más rápida la progresión
del proceso. El mismo puede ocasionar compromiso subfascial con involucramiento
muscular como es el caso de la MIONECROSIS POR ANAEROBIOS (generalmente
mionecrosis clostridial). De hecho, se reconocen tres tipos de fascitis
necrotizantes, el tipo I o polimicrobiano, el tipo II, por estreptococo beta
hemolítico y el tipo III o gangrena gaseosa (mionecrosis clostridial).
Este cuadro me sugiere principalmente la fascitis
necrotizante tipo II por estreptococo beta hemolítico, por la evolución a
líquido serohemático de las ampollas (“bacteria carnívora” o “bacteria asesina”
en los medios de difusión)
El mecanismo del comienzo del cuadro no lo podemos
saber, en este caso, pero habría que ver si no hubo alguna puerta de entrada
cercana al hombro, las cuales a veces no necesita ser demasiado importantes, y
de hecho, a veces una picadura de insecto, una abrasión, o un forúnculo en la
zona son suficientes. Especialmente si el paciente es diabético o vascular.
Cada vez que me ha tocado ver casos como este, una
cosa que me ha dejado como enseñanza es que hay un dato que ayuda mucho y que
es constante, que es el INTENSO DOLOR en la zona además del deterioro rápido
del estado general y hemodinámico (tendencia a taquicardia, hipotensión y
shock). A veces antes de tener demasiadas manifestaciones dérmicas, es decir
que el dolor precede a la expresión cutánea del proceso.
Para no detenerme en los procedimientos diagnósticos,
o los esquemas antibióticos dejo abajo un link donde se repasa el tema de
infecciones necrotizantes de partes blandas
https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2021/06/infecciones-necrotizante-de-partes.html