Buenas tardes doctor, le escribe el Dr Dimar Chirinos médico Boliviano, quería pedirle una opinión sobre el siguiente caso clínico
Paciente femenina de 7 meses de edad que es remitida por
servicio de Tele medicina refiriendo una serie de lesiones dermatologicas
hiperpigmetadas localizadas en la piel del cuerpo desde el nacimiento según lo
refiere la madre.
Al examen clínico se aprecia múltiples lesiones
maculares hiperpigmetadas de bordes bien definidos en casi todo el cuerpo
respetando la cara, las manos y los pies, al ser una evaluación a distancia nos
hemos quedado cortos en algunos aspectos clínicos que nos podían haber dado
mayor criterio para definir un diagnóstico
pero nos Impresiona un Síndrome de Bloch-Sulzberger o incontinencia
pigmentaria, muchas gracias, le adjunto algunas imágenes del cuadro.
Dr Dimar Chirinos.
La Paz. Bolivia.
Muchas gracias Dimar por compartir el caso.
Efectivamente, impresiona como incontinencia pigmenti el cuadro de esta
paciente por lo que vamos a refrescar un poco el tema.
INCONTINENCIA PIGMENTI
Incontinentia pigmenti (IP, síndrome de
Bloch-Sulzberger, MIM # 308300) es una genodermatosis dominante ligada al
cromosoma X que generalmente es letal en los hombres antes del nacimiento [ 1-3
]. La IP está causada por mutaciones de pérdida de función en el gen IKBKG /
NEMO (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido kappa en células B, gen
quinasa gamma / factor nuclear-modulador B-kappa B), que codifica el modulador
esencial del factor nuclear-kappa-B, Una proteína reguladora que activa los
genes implicados en la supervivencia celular, la inflamación y la inmunidad [ 4
].
El trastorno se observa de manera casi uniforme en las
mujeres, aunque ocasionalmente puede ocurrir en hombres con mosaicismo somático
o cariotipo XXY [ 1 ]. En las mujeres, la IP generalmente se presenta con una
erupción cutánea lineal y escalonada y anomalías de dientes, cabello y uñas.
Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen anomalías oculares y
neurológicas. Debido a la afectación de la piel, el cabello, las uñas y los
dientes, la IP puede considerarse una forma de displasia ectodérmica [ 2 ].
EPIDEMIOLOGÍA
IP ocurre en aproximadamente 1: 40,000 a 1: 50,000
nacimientos [ 1,3 ]. Prácticamente todos los casos se ven en mujeres porque los
hombres afectados generalmente no sobreviven hasta el nacimiento. Los hombres
nacidos con la afección tienen mosaicismo somático o un cariotipo XXY (síndrome
de Klinefelter) [ 5 ].
PATOGENESIS
En la mayoría de los casos, la IP se debe a mutaciones
en el gen IKBKG / NEMO (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido kappa
en células B, gen modulador esencial de la quinasa gamma / factor nuclear kappa
B), ubicado en Xq28 [ 6 ]. Estas mutaciones ocurren "de novo" en
aproximadamente el 65 por ciento de los casos de IP. IKBKG / NEMO codifica la
proteína NEMO / I-kappa-B quinasa (IKK), una subunidad reguladora del inhibidor
del complejo IKK, que activa NF-kappa B, lo que lleva a la activación de genes
involucrados en la supervivencia celular, inflamación e inmunidad.
Aproximadamente el 90 por ciento de las mutaciones
IKBKG / NEMO en IP son deleciones recurrentes o no recurrentes de los exones 4
a 10, lo que resulta en la pérdida completa de la función NEMO / IKK-gamma [
7-9 ]. Las microdeleciones, el sentido erróneo, el desplazamiento de
fotogramas, el sinsentido y las mutaciones en el sitio de empalme que conducen
a la pérdida total o parcial de la actividad NEMO / IKK-gamma representan los
casos restantes [ 9 ]. Las mutaciones más leves ( hipomórficas ) de IKBKG /
NEMO que deterioran pero no eliminan la señalización de NF-kappa B producen en
los hombres una forma rara de displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al
cromosoma X asociada con inmunodeficiencia [ 10 ].
Las células que carecen de NEMO son objetivos para la
apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral [ 11,12 ]. Además, la
deficiencia de NEMO afecta a varias vías de señalización asociadas con la
función y anatomía ósea y vascular, así como con la función inmune [ 1,9 ].
Se ha sugerido que las anormalidades oftalmológicas y
neurológicas en la IP pueden ser el resultado de una enfermedad del desarrollo
de los vasos pequeños cerebrales inducida por la inactivación de NEMO y
posiblemente por la interrupción del factor de crecimiento transformante (TGF)
-beta-activado quinasa (TAK1) aguas arriba de NEMO [ 13-15 ].
La heterogeneidad en la presentación clínica de IP y
la aparente falta de correlación genotipo-fenotipo pueden deberse a la
inactivación aleatoria del cromosoma X (lyonización), que ocurre temprano
durante la embriogénesis y varía según los tejidos. La inactivación X es
extremadamente sesgada en IP, favoreciendo la eliminación del alelo NEMO mutado
en casi el 90 por ciento de los casos [ 7 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Debido a la naturaleza dominante ligada al X de la IP
, prácticamente todos los pacientes son mujeres. Aunque la condición suele ser
letal para los varones prenatalmente, se han notificado algunos casos en
varones, debido al mosaicismo somático o la aneuploidía cromosómica XXY
(síndrome de Klinefelter) [ 5,16,17 ]. Las características clínicas de la IP
son variables y no existe una correlación clara entre genotipo y fenotipo. Sin
embargo, en casi todos los pacientes, las lesiones cutáneas características son
la primera manifestación de IP.
Hallazgos cutáneos:
en la presentación clásica, las lesiones cutáneas de IP se presentan en
un bebé femenino al nacer o en los primeros meses de vida y evolucionan a
través de cuatro etapas características:
Etapa 1 (vesicular): en la mayoría de los casos, las
vesículas y / o pústulas tensas estampadas, que generalmente se encuentran
sobre una base eritematosa, se observan al nacer o poco después en el tronco y
las extremidades.
Las lesiones vesiculares que recubren una base
eritematosa en un patrón que sigue las líneas de Blaschko están presentes en
esta niña recién nacida con incontinentia pigmenti.
Estas lesiones parecen desarrollarse a lo largo de las
líneas de Blaschko, que representan las vías embriológicas de migración de las
células cutáneas y apendiculares, y persisten durante meses [ 18 ]. En esta
etapa, el bebé afectado a menudo mostrará eosinofilia en los recuentos
sanguíneos completos de rutina. Este hallazgo podría deberse a la sobreexpresión
de eotaxina, un factor quimiotáctico para los eosinófilos, que puede ocurrir en
el contexto de mutaciones IKBKG (inhibidor del gen del polipéptido kappa en
células B, quinasa gamma) [ 1]
El patrón asumido por muchas enfermedades cutáneas
nevoides y adquiridas diferentes en la piel y las mucosas humanas. Se desconoce
la causa del patrón de las líneas de Blaschko; No siguen los nervios, los vasos
o los vasos linfáticos. Las líneas descritas por estas condiciones no solo no
correspondían a ninguna base anatómica conocida, sino que eran notablemente
consistentes tanto de paciente a paciente como incluso de una enfermedad a
otra. Las líneas pueden representar una expresión clínica de un clon
genéticamente programado de células alteradas, tal vez expresado por primera
vez durante la embriogénesis.
Etapa 2 (verrugosa): después de la erupción cutánea
inicial, las lesiones se vuelven más papulares o con costras ("en forma de
verruga") y mantienen su localización a lo largo de las líneas de Blaschko
[ 3,19 ]. Esta etapa puede no ocurrir en todos los pacientes.
Etapa 3 (hiperpigmentada): entre los 6 y los 12 meses
de edad, los bebés muestran máculas lineales y / o arremolinadas de color marrón
o gris-marrón ( imagen 9, 10, y 11 ). La etapa 3 generalmente dura hasta la
adolescencia temprana o puede persistir hasta la edad adulta. En algunos casos,
se resolverán por completo o serán seguidos por una llamada cuarta etapa.
Etapa 4 (atrófica / hipopigmentada): esta etapa se
caracteriza por máculas / parches lineales hipopigmentados y ligeramente
atróficos. En la mayoría de los pacientes, la etapa 4 no ocurre.
El inicio, la duración y el grado de superposición de
estas etapas varían entre los pacientes; las lesiones de la etapa 1 pueden
reaparecer durante una enfermedad febril [ 20 ].
La madre de un niño con IP puede ser asintomática o
mostrar manifestaciones sutiles de la enfermedad. Estos incluyen rayas
atróficas hipopigmentadas a lo largo de las líneas de Blaschko, distrofia
ungueal o anormalidades dentales.
Hallazgos extracutáneos: en la mayoría de los pacientes con IP se
observa dentición retrasada, dientes fijos o cónicos, así como anodoncia o
hipodoncia que se asemejan a la displasia ectodérmica hipohidrótica. Además,
ahora se reconoce que otras manifestaciones orales, como el paladar hendido o
de arco alto y la secreción salival disminuida, pueden ocurrir en pacientes con
IP [ 8,21,22 ].
Se observan anomalías en el cuero cabelludo y el vello
corporal en más del 50 por ciento de los pacientes [ 23 ]. Estos incluyen
alopecia cicatricial, cabello escaso, cabello lanoso y anomalías de cejas y
pestañas.
La distrofia ungueal puede desarrollarse en
aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes, generalmente durante la
adolescencia o la adultez temprana [ 23 ]. En algunos pacientes, se han observado
lesiones osteolíticas del hueso subyacente. Los tumores disqueratóticos
subungueales dolorosos rara vez se asocian con IP y generalmente se observan en
pacientes adultos [ 24-26 ]. Estos tumores con frecuencia se diagnostican
erróneamente como carcinomas de células escamosas o queratoacantomas.
Las anormalidades del sistema nervioso central (SNC)
ocurren en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con IP y pueden
demostrarse mediante estudios de neuroimagen, que incluyen imágenes de
resonancia magnética (IRM) e imágenes ponderadas por difusión (DWI) [ 13,27,28
]. En un informe de ocho lactantes con IP, los hallazgos anormales de la
resonancia magnética incluyeron cambios en la señal parcheada en la materia
gris cortical y la sustancia blanca subcortical y periventricular en secuencias
potenciadas en T1 y T2, que coinciden con áreas con difusión restringida en
DWI, lo que sugiere inflamación local e isquemia así como lesiones hemorrágicas
[ 27 ].
Los síntomas neurológicos, que incluyen letargo, mala
alimentación, convulsiones y retraso en el desarrollo, a menudo son graves y se
observan temprano en la vida [ 8,11,29 ]. Las anormalidades del SNC se asocian
en muchos casos con anomalías oculares, incluyendo retinopatía proliferativa,
microaneurismas, avascularidad periférica, áreas de no perfusión y enfermedad
oclusiva macular [ 1,30,31 ].
En raras ocasiones, también se han informado
anormalidades cardiovasculares e hipertensión pulmonar en lactantes con IP [
32-35 ].
Si bien existen informes que sugieren defectos inmunes
en pacientes con IP, esta asociación es bien conocida en pacientes con el
fenotipo de displasia e inmunodeficiencia ectodérmica y no en los pacientes con
IP más típicos [ 36,37 ].
PATOLOGÍA
Una biopsia de piel puede ser especialmente útil en el
diagnóstico de IP cuando se obtiene durante la etapa 1 (vesicular). Los
hallazgos histopatológicos característicos incluyen espongiosis eosinofílica,
vesículas intraepidérmicas que contienen eosinófilos y queratinocitos
apoptóticos en la epidermis (imagen 13).Los cambios patológicos observados en
etapas posteriores son menos específicos, aunque pueden mostrar características
que respaldan el diagnóstico clínico. Se observa una marcada incontinencia de
melanina con numerosos melanófagos en la dermis en las lesiones en etapa 3
(hiperpigmentadas).
Características histológicas de una vesícula en una
mujer recién nacida de 20 días que presentó incontinencia pigmenti. La
epidermis muestra acantosis, espongiosis y vesículas, que contienen un
infiltrado inflamatorio que incluye eosinófilos. La epidermis entre las
vesículas también muestra células disqueratóticas, ya sea solas o en pequeños
grupos (hematoxilina y eosina, aumento original X100).
DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica: se
debe sospechar IP en un bebé femenino que presenta lesiones vesiculares
o hiperpigmentadas características que ocurren a lo largo de las líneas de
Blaschko. En etapas posteriores, aunque las características de la piel pueden
ser menos obvias clínicamente, la presencia de anormalidades en los dientes, el
cabello, los ojos o el sistema nervioso central debe alertar al médico sobre la
posibilidad de IP.
Criterios de diagnóstico. Los
criterios de diagnóstico para IP se establecieron inicialmente en 1993 y
se revisaron en 2014 [ 2,8 ]. Los criterios clínicos principales son las etapas
típicas de la erupción cutánea distribuidas a lo largo de las líneas de
Blaschko; Los criterios menores incluyen anomalías dentales, anomalías del
sistema nervioso central, alopecia o cabello anormal, distrofia ungueal,
anomalías del paladar, antecedentes de múltiples abortos involuntarios
masculinos en la madre y hallazgos histopatológicos típicos en una biopsia de
piel [ 8 ].
El diagnóstico de IP se establece demostrando la
mutación IKBKG / NEMO (inhibidor del potenciador génico del polipéptido kappa
en células B, mutación quinasa gamma / factor esencial-modulador B de kappa B)
típica de IP en pruebas genéticas. Si las pruebas genéticas no están disponibles,
se requieren al menos dos o más criterios principales o uno mayor y uno o más
criterios menores para establecer el diagnóstico.
Pruebas genéticas:
en todos los casos con hallazgos clínicos e histopatológicos que
sugieran IP, se debe realizar un análisis mutacional dirigido del ácido
desoxirribonucleico extraído de la sangre periférica para identificar la
deleción común en IKBKG / NEMO [ 38,39 ]. El análisis de secuencia puede ser
necesario en aquellos casos (aproximadamente del 10 al 15 por ciento) en los
que no se identifica la eliminación común.
En casos sospechosos de varones, se deben realizar
pruebas genéticas moleculares de la piel lesionada para detectar el mosaicismo
somático, si no se identifica una variante patógena mediante pruebas moleculares
de una muestra de sangre. El cariotipo también debe considerarse, debido a la
posibilidad de IP en el contexto de la aneuploidía cromosómica XXY (síndrome de
Klinefelter) [ 40,41 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las condiciones de la piel que deben incluirse en el
diagnóstico diferencial de IP dependen de la etapa de la erupción de IP.
Infección por el virus del herpes simple : se debe
sospechar que los recién nacidos con cualquier erupción vesicular tienen
infección por el virus del herpes simple (VHS). Si las lesiones están
orientadas a lo largo de las líneas de Blaschko, el VHS se vuelve menos
probable.
Se deben obtener raspados del contenido vesicular para
frotis de Tzanck, tinción directa de anticuerpos fluorescentes o cultivo para
el diagnóstico de posible HSV.
Infección estafilocócica: se debe considerar la
infección estafilocócica de la piel en cualquier bebé que presente lesiones
pustulosas. Se debe realizar una tinción de Gram y cultivo del contenido de
pústulas para descartar infección por Staphylococcus aureus .
Nevo epidérmico: la segunda etapa o
"verrugosa" de IP puede confundirse con el nevo epidérmico. Una
biopsia de piel puede ser útil en este caso para ayudar con el diagnóstico.
Trastorno pigmentario reticulado ligado al cromosoma
X: el trastorno pigmentario reticulado ligado al cromosoma X es una afección
rara que se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X y que se puede
observar en hombres y mujeres. Las hembras se presentarán con hiperpigmentación
irregular. Los casos masculinos tienen la misma pigmentación que en el estadio
3 IP, además de manifestaciones sistémicas que incluyen infecciones
respiratorias recurrentes, falta de crecimiento, disqueratosis corneal,
trastornos gastrointestinales e hipohidrosis [ 42 ].
Mosaicismo pigmentario: el mosaicismo pigmentario
(hipomelanosis de Ito) se caracteriza por hiper- e hipomelanosis parcheada o
lineal que ocurre a lo largo de las líneas de Blaschko. En hasta el 30 por
ciento de los casos, el mosaicismo pigmentario se asocia con anomalías
oculares, cerebrales o musculoesqueléticas [ 18 ]. Las pruebas genéticas para
detectar mutaciones de IKBKG (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido
kappa en células B, quinasa gamma) pueden diferenciar el mosaicismo pigmentario
de la IP.
Síndrome de Naegeli-Franceschetti-Jadassohn o Naegeli
: esta afección predominantemente hereditaria se presenta con hiperpigmentación
reticulada y queratodermia palmoplantar además de hipohidrosis. Este trastorno
se ha asociado con mutaciones en la queratina 14 [ 43 ].
MANEJO
El manejo de la IP puede involucrar atención
multidisciplinaria, dependiendo de la importancia de las manifestaciones
cutáneas y extracutáneas en el paciente individual.
Las lesiones vesiculobullosas de la etapa temprana de
la IP generalmente requieren solo cuidado suave de la herida con detergentes
suaves y emolientes. Los corticosteroides tópicos se han utilizado con éxito
para áreas severamente inflamadas [ 44 ]. Los pacientes con signos de infección
cutánea secundaria requieren tratamiento con terapia antimicrobiana local o
sistémica. Las lesiones en la etapa 2 pueden requerir emolientes o retinoides
tópicos si el movimiento de los dedos o las extremidades es significativo e
impactante. Generalmente no se necesita tratamiento para las lesiones cutáneas
en estadio 3 o 4.
La consulta y el tratamiento dental están indicados en
todos los pacientes con IP en el momento de la erupción de los dientes. La
atención de ortodoncia puede ser necesaria en casos leves. Los casos graves con
anodoncia o hipodoncia requieren atención coordinada por parte de dentistas y
cirujanos orales.
Se debe realizar una consulta y vigilancia
oftalmológica para todos los casos sospechosos y confirmados de PI. El
tratamiento con láser de la neovascularización retiniana puede estar indicado
para prevenir el desprendimiento de retina [ 45 ]. Hay algunos informes sobre
el uso de bevacizumab y ranibizumab intravítreos (inhibidores de los factores
de crecimiento endotelial vascular) como tratamiento complementario a la
fotocoagulación con láser en niños con IP.
Para una participación significativa del sistema
nervioso central, se necesitará una consulta neurológica. Se han utilizado
corticosteroides en dosis altas para el tratamiento de las convulsiones graves
que no responden a los anticonvulsivos [ 48,49 ].
CONSEJERÍA GENÉTICA
La madre de una niña con IP debe analizarse para
detectar mutaciones IKBKG (inhibidor del gen del polipéptido kappa en células
B, quinasa gamma), ya sea que presente o no signos clínicos sugestivos de IP.
Dada la alta frecuencia de mutaciones de novo en IP, estimadas en
aproximadamente el 65 por ciento, la madre puede tener o no una variante
patógena de IKBKG . Las mujeres afectadas tienen una probabilidad del 50 por
ciento de transmitir el alelo mutado en la concepción. Dado que la PI es letal
para el embrión masculino, la proporción esperada entre los niños vivos es
aproximadamente del 33 por ciento de las hembras no afectadas, del 33 por
ciento de las hembras afectadas y del 33 por ciento de los machos no afectados
[ 39] Las pruebas prenatales para embarazos con mayor riesgo son posibles si se
ha identificado la variante patógena en la familia. El diagnóstico genético
previo a la implantación también se puede realizar [ 21 ].
PRONÓSTICO
Las personas con PI que no tienen compromiso
oftalmológico o neurológico clínicamente significativo tienen un pronóstico
excelente y una esperanza de vida normal. La piel, el cabello o las anomalías
dentales son permanentes y pueden ser motivo de preocupación para algunos
pacientes. Para los pacientes con afectación cerebral u ocular, el curso
clínico y el pronóstico son variables, según el tipo y la extensión de las
anomalías.
Fuente:
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