Buen día doctor
Espero se encuentre bien
Solicito nuevamente su ayuda con respecto a este caso
Paciente masculino adulto joven de 31 años, sin
comorbilidades de base, reside en Chilches España, en la comunidad valenciana. Realizó un viaje
a Madrid y Barcelona que coincide con el inicio de los síntomas
El paciente consulta por cuadro clínico de 2 semanas
de evolución consistente en síntomas constitucionales, mediados por debilidad
generalizada, exantema macular, prurito, artralgias con compromiso de 4
extremidades que se han agudizado recientemente y deposiciones diarreicas,
disentéricas, fétidas sin moco, con una periodicidad de 2 episodios al día, sin
desencadenante claro, niega ingesta de comida copiosa, niega otros síntomas
asociados, recibió manejo médico sintomático con paracetamol, sales de
rehidratacion oral y polaramina, con mejoría parcial, el reporte de biométria
hematica del 21-10-2023 evidencia línea blanca sin alteración, se observa
presencia de bicitopenia (anemia hipocromica, microcitica y trombocitopenia
moderada ) Hb 13, Hto 39, plaquetas 125.000. Al cabo de 3 días la
trombocitopenia resolvió y la línea megacariocitica llegó hasta 221.000.
Adicionalmente el ionograma se encuentra en metas NA 140, K 4.0, El perfil
hepatico muestra transaminitis importante ALT 99*, amilasa 67, bilirrubina 0.6.
Actualmente se encuentra a la espera del reporte coprocultivo y extendido de
sangre periferica.
Al examen físico luce en regular estado general,
deambula por sus propios medios, con signos de deshidratación leve (mucosa oral
semiseca), sin SIRS, presenta palidez mucocutánea y presencia de exantema macular
con compromiso de 4 extremidades y lesiones maculares bien delimitadas de
bordes irregulares, eritematosas.
Dentro de las posibilidades diagnósticas considero que
podría tratarse de un caso de hepatitis A, a pesar de negar ingesta de comida
copiosa realizó un viaje recientemente a Madrid y Barcelona que coincide con la
fecha de inicio de los síntomas, considero además que vale la pena descartar
autoinmunidad.
Comedidamente quisiera su valioso aporte con respecto
a este caso colegas, muchas gracias
Este es el estado actual del paciente
Con la debida autorización del paciente para publicar
las imágenes.
Dr. Alan Suarez.
Cali. Colombia.
Opinión: Las lesiones de piel parecen de tipo
urticariano, lo que además está apoyado por el prurito que refiere el paciente.
A veces este tipo de rash cutáneo asociados a poliartralgias como presenta este
paciente, síndrome de repercusión general, citopenias en sangre periférica y
aumento de transaminasas se ven en la ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO. Sin
embargo, la ausencia de fiebre aleja mucho la posibilidad de enfermedad de
Still. Por supuesto, DENGUE y otras ARBOVIROSIS pueden cursar con rash cutáneo,
poliartralgias y citopenias con compromiso hepático, pero España no es zona
endémica de este tipo de cuadros hasta donde yo sé. Por otro lado, también la
ausencia de fiebre hace improbable la consideración de estos diagnósticos.
La ausencia de fiebre, aleja también la probabilidad
de cualquier INFECCIONES VIRALES EXANTEMÁTICAS. Poliartralgias, asociado a
urticaria, se ve en cuadros de ENFERMEDAD DEL SUERO LIKE, pero faltan muchos
elementos además de la fiebre para pensar en enfermedad del suero like. Una
HEPATITIS AGUDA A O B, como plantea el colega es interesante plantear, las
hepatitis agudas por virus hepatotropos en la fase preictérica pueden cursar
con la llamada TRIADA DE CAROLI, consistente en cefalea-urticaria-artralgia.
Sin embargo, este paciente tiene un aumento mínimo de transaminasas, lo cual
sería atípico en esta etapa tanto de hepatitis viral aguda A o B que son las
que más consistentemente dan estos síntomas. Un diagnóstico a considerar es la
INFECCIÓN AGUDA POR VIH (o síndrome retroviral agudo). El rash cutáneo del
síndrome retroviral agudo suele ser morbiliforme, generalmente no cursa con
prurito ni aspecto urticariano como este paciente, pero sin embargo, podría
justificar la diarrea que presenta el paciente. La VASCULITIS URTICARIANA EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, a pesar del
sexo masculino, debe tenerse en cuenta siempre en un paciente joven con
poliartralgias, rash cutáneo y citopenias periéricas. Dos diagnósticos que nunca deben ser
soslayados aun con baja probabilidad de pretest, por la seriedad y lo ominoso
de pasarlos por alto, frente a un paciente joven con repercusión general,
poliartralgias y rash cutáneo son la GONOCOCCEMIA Y LA MENINGOCOCCEMIA
DISEMINADAS. Respecto de esta última, si bien suelen ser cuadros agudos y
fulminantes, hay veces que presentan un cuadro subagudo de malestar,
artromialgias generalizadas, rash cutáneo etcétera, que puede durar semanas!!!.
El SÍNDROME DE SWEET, también puede ocasionar rash,
artralgias y mialgias pero de nuevo, la ausencia de fiebre aleja mucho esta
probabilidad diagnóstica. El SÍNDROME MONONUCLEÓSICO, puede cursar con
citopenias en sangre periférica además de poliartralgias y rash cutáneo, aunque
la ausencia de faringitis, adenopatías, hepatoesplenomegalia están en contra
del diagnóstico. Igualmente sería importante observar el frotis de sangre para
descartar la presencia de linfomonocitosis o linfocitos atípicos. Un rash
urticariano asociado a diarrea obligan a descartar ESTRONGILOIDIASIS aguda, es
decir, la etapa de la migración de las larvas desde el sitio de penetración de
la piel hasta el intestino delgado. Es cierto que la eosinofilia (que este
paciente no presenta), es muy importante en esta helmintiasis. Sin embargo, en
la forma clínica de SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN POR ESTROGILOIDES, suele no
haber eosinofilia, pero en tal caso deberíamos encontrar alguna causa de
inmunocompromiso en el paciente.
Como primera medida me aseguraría de que el paciente
efectivamente no tiene fiebre, dado que como dijimos antes, la gran mayoría de
los diagnósticos planteados, cursan con fiebre o febrícula. Por lo tanto, haría
una curva térmica, tratando de recoger los registros sin la presencia de
antitérmicos. Solicitaría exámenes de laboratorio tratando de descartar todas
las entidades mencionadas arriba. Hemocultivos, FAN, complementemia, ferritina plasmática, triglicéridos,
serología para VIH de última generación (que incluyan antígeno P24, o realizando
carga viral VIH), haría una consulta con hematología para realizar un frotis de
sangre periférica que a veces puede ser orientador. Finalmente es importante el
estudio de heces en curso, por la posibilidad de rescatar algún germen que
explique el cuadro general del paciente. La investigación de leucocitos en
materia fecal, así como la presencia de sangre, moco o pus. El estudio de
lactoferrina o calprotectina fecales detectan el componente
inflamatorio/infeccioso del cuadro y podrían orientar sobre si la diarrea es un
fenómeno primario en relación al cuadro, o si es una manifestación inespecífica
secundaria en el contexto de un diagnóstico todavía no conocido. El estudio
parasitológico en heces y el estudio serológico para estrongiloidiasis estarían
indicados.