Paciente de 19 años, sexo masculino. Dermatomiositis juvenil desde los 5 años.
Antecedentes :
meningitis a los 4 años, epilepsia en tratamiento con valproato.
Tóxicos.: alcohol, tabaco.
Presenta Calcinosis que fue tratada con pamidronato EV.
Actualmente en remisión.
Calcinosis Cutis
Calcinosis cutis es un término descriptivo para la deposición
de sales de calcio insolubles en el tejido cutáneo y subcutáneo. Según la
etiología del depósito de calcio, existen cinco subtipos de calcinosis cutánea:
distrófica, metastásica, idiopática, iatrogénica y calcifilaxis
- Calcinosis cutánea distrófica: la calcinosis cutánea distrófica es el resultado de un daño tisular local. El metabolismo sistémico del calcio es normal.
- Calcinosis cutánea metastásica: la calcinosis cutis metastásica es el resultado de un metabolismo anormal del calcio o fosfato, lo que lleva a la precipitación de calcio en la piel y el tejido subcutáneo.
- Calcinosis cutánea idiopática: la calcinosis cutis idiopática es la aparición de calcinosis cutis sin ningún daño tisular subyacente o trastorno metabólico.
- Calcinosis cutánea iatrogénica : la calcinosis cutánea iatrogénica es la deposición de sales de calcio en la piel como efecto secundario de la intervención médica para otros procesos patológicos.
- Calcifilaxis: la calcifilaxis demuestra calcificación de los vasos sanguíneos pequeños y medianos, particularmente de la dermis o el tejido subcutáneo. Se cree que esto se debe a alteraciones en el metabolismo del calcio y del fosfato; a menudo, hay hiperparatiroidismo.
Los pacientes con los primeros cuatro subtipos de
calcinosis cutis pueden presentar pápulas, nódulos o placas firmes
eritematosas, de color blanco amarillento o del color de la piel que pueden
exhibir ulceración o extrusión de material blanco calcáreo. En la calcifilaxis,
la afectación primaria de la vasculatura suele provocar nódulos o placas
violáceas dolorosas, púrpura retiforme y ulceración. La calcinosis también
puede ser evidente sólo como hallazgo histológico o radiológico.
Este paciente presenta entonces calcinosis cutánea distrófica
secundaria dermatomiositis juvenil. La calcinosis cutánea distrófica es el
resultado de la deposición de sales de calcio insolubles en tejido previamente
dañado a pesar de los niveles séricos normales de calcio y fósforo. El daño
tisular, en forma de daño estructural, hipovascularidad o hipoxia tisular,
promueve un aumento del influjo de calcio intracelular, lo que conduce a la
mineralización del tejido.
La calcificación distrófica es el tipo más común de
calcinosis cutánea. La presentación clínica varía en gravedad desde un hallazgo
incidental en imágenes radiográficas hasta nódulos o placas subcutáneas, que
pueden asociarse con dolor o deterioro funcional. En particular, las áreas de
afectación exofíticas o ulceradas pueden provocar un malestar importante, y la
calcificación distrófica ubicada sobre las articulaciones puede volverse
dolorosa y interferir con las actividades diarias a través de atrofia muscular
secundaria o contracturas articulares. Un estudio retrospectivo de un centro de
referencia terciario encontró que el 69 por ciento de 78 pacientes con
calcinosis cutánea distrófica informaron dolor asociado. También puede haber
inflamación local, imitando una infección.
Trastornos asociados:
la calcinosis cutánea distrófica ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con enfermedades autoinmunes subyacentes del tejido conectivo. Sin
embargo, la calcinosis distrófica también puede ocurrir en pacientes con
paniculitis, porfiria cutánea tardía, genodermatosis, neoplasias cutáneas,
traumatismo localizado o infección. El trastorno subyacente influye en las
manifestaciones clínicas.
Enfermedad autoinmune del tejido conectivo: la calcinosis cutánea distrófica secundaria a
una enfermedad autoinmune del tejido conectivo ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con esclerosis sistémica o dermatomiositis. La afectación de otras
enfermedades autoinmunes del tejido conectivo es poco frecuente:
Esclerosis sistémica: la calcinosis cutánea distrófica
se desarrolla en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con
esclerosis sistémica, particularmente en aquellos con la variante limitada o
síndrome CREST (calcificación, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica,
esclerodactilia y telangiectasia). Los depósitos de calcio están compuestos de
cristales de hidroxiapatita de calcio y se forman con mayor frecuencia en
sitios de microtraumatismos recurrentes. Los sitios afectados con mayor
frecuencia son los pies y las manos (particularmente los dedos), seguidos de
las extremidades (excluyendo las manos y los pies). Ocasionalmente, la
calcinosis afecta el tronco o la cabeza. A medida que los depósitos
calcificados aumentan de tamaño, pueden ulcerarse o volverse exofíticos,
exudando un material calcáreo de color blanco amarillento. La calcinosis cutis
puede ser más prominente en pacientes con anticuerpos anticentrómero que en
otros pacientes con esclerosis sistémica.
La calcinosis universal, una presentación rara, se ha
producido en pacientes con esclerodermia. La calcinosis universal se presenta
con extensas áreas de calcificación cutánea (esencialmente la formación de un
"exoesqueleto") y un deterioro funcional significativo. La etiología
es el depósito de sales de calcio a lo largo de los planos fasciales de la piel
y los músculos.
Dermatomiositis: la calcinosis cutis es más común en
la dermatomiositis juvenil (44 a 70 por ciento) que en la dermatomiositis clásica
(11 a 20 por ciento). La dermatomiositis juvenil también demuestra una
aparición más rápida después del diagnóstico inicial. En un estudio
retrospectivo que incluyó a 11 pacientes con dermatomiositis juvenil y 11
pacientes con dermatomiositis clásica, el tiempo de aparición promedió 2,9 años
en la enfermedad juvenil versus 7,8 años en la dermatomiositis clásica. La
calcinosis cutis puede ser la característica de presentación en la
dermatomiositis juvenil.
Tanto en niños como en adultos con dermatomiositis, la
ubicación clásica de la calcinosis cutis tiende a ser las extremidades,
principalmente codos, rodillas, hombros y nalgas. La distribución favorece los
sitios de trauma repetido. Los depósitos de calcio pueden ser intracutáneos,
subcutáneos, fasciales o intramusculares y pueden ser dolorosos. Las formas
profunda, intramuscular o fascial pueden limitar el movimiento articular.
La enfermedad en la cabeza es rara, pero es más
probable que ocurra en la dermatomiositis juvenil que en cualquiera de las
otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. También es rara, pero más
común en la dermatomiositis juvenil que otras enfermedades del tejido conectivo,
la calcinosis universal, que se presenta como un exoesqueleto extenso o como un
patrón radiográfico reticular de encaje en las imágenes.
En un estudio transversal (n = 126), las ulceraciones
en las yemas de los dedos y la mayor duración de la enfermedad se asociaron
fuertemente con el desarrollo de calcinosis cutis en adultos con
dermatomiositis. Además, el desarrollo de anticuerpos contra NXP-2 se asoció
con la calcinosis. Los anticuerpos del factor intermediario transcripcional
1-gamma fueron protectores. La disponibilidad de las pruebas de anticuerpos
NXP-2 y del factor intermediario transcripcional 1-gamma se limita a entornos
de investigación.
Lupus eritematoso sistémico: la calcinosis cutis es
menos común en el lupus eritematoso sistémico (LES) que en la esclerosis
sistémica y la dermatomiositis. La mayoría de las veces es asintomático y
generalmente se descubre como un hallazgo radiológico incidental.
Los sitios más frecuentes para la calcinosis cutánea
asociada al LES son las nalgas y las extremidades. La calcificación ocurre con
mayor frecuencia en enfermedades de larga duración. En un estudio retrospectivo
que incluyó a dos pacientes con calcinosis cutis asociada a LES, el tiempo
promedio hasta la aparición de calcinosis cutis después del diagnóstico de LES
fue de 21,5 años.
Los pacientes con paniculitis lúpica, una forma de
lupus eritematoso que afecta principalmente la grasa subcutánea, pueden desarrollar
calcinosis cutis.
Otras enfermedades del tejido conectivo : aunque es
poco común, también se informa que la calcinosis cutis ocurre con enfermedades
del tejido conectivo superpuestas, enfermedades indiferenciadas del tejido
conectivo y enfermedades mixtas del tejido conectivo. También se ha descrito en
pacientes con polimiositis y artritis reumatoide, pero en estos raros informes
se limita a las extremidades.
Paniculitis:
varias formas de paniculitis, particularmente las variantes de
paniculitis lobulillar (inflamación que afecta principalmente a los lóbulos de
grasa subcutánea), pueden demostrar calcificación distrófica debido a una
necrosis grasa subyacente.
Paniculitis pancreática: la paniculitis pancreática
ocurre en pacientes con enfermedad pancreática subyacente, generalmente
pancreatitis o adenocarcinoma de páncreas, y muy probablemente se debe a que
las enzimas pancreáticas causan la disolución de la grasa subcutánea. La
necrosis enzimática libera ácidos grasos y se forman jabones de calcio cuando
los ácidos grasos libres se unen al calcio.
Clínicamente, aparecen nódulos subcutáneos
eritematosos dolorosos, a veces con ulceración y clásicamente descritos como
drenaje de una sustancia "aceitosa", en las áreas pretibiales.
Histopatológicamente, la necrosis grasa (células grasas similares a fantasmas)
se observa entremezclada con depósitos basófilos de calcio.
Necrosis de la grasa subcutánea del recién nacido: la
necrosis de la grasa subcutánea del recién nacido es una forma de paniculitis
lobular que, como su nombre indica, se presenta como placas y nódulos
eritematosos durante las primeras semanas de vida. Esta paniculitis se observa
con mayor frecuencia en las mejillas, la espalda, las nalgas y las
extremidades, y es en gran medida asintomática en recién nacidos por lo demás
sanos. Una pequeña proporción de lesiones cutáneas desarrolla calcinosis
distrófica y existe un riesgo asociado de hipercalcemia sintomática.
Paniculitis lúpica: la paniculitis lúpica (o lupus
profundo) es una variante del lupus eritematoso que puede ocurrir en presencia
o ausencia de lupus eritematoso sistémico. Se desarrolla una paniculitis
lobulillar que produce nódulos que se ven clásicamente en la cabeza, las
extremidades proximales y el tronco. Al igual que con otras formas de
calcinosis cutánea distrófica, estos nódulos subcutáneos firmes pueden
ulcerarse. Histológicamente, la calcificación se puede observar focalmente
dentro de la paniculitis lobulillar, así como intravascularmente.
Porfiria cutánea tardía: la porfiria cutánea tardía (PCT) es un
trastorno metabólico que se presenta con ampollas y fragilidad de la piel en
sitios de piel expuesta al sol, hipertricosis, hiperpigmentación y cambios esclerodermoides.
La calcificación distrófica puede ocurrir dentro de los cambios
esclerodermoides, manifestándose a menudo como placas firmes que pueden exhibir
ulceración o eliminación transepidérmica de calcio. La calcificación se
localiza con mayor frecuencia en el área preauricular, el cuero cabelludo, el
cuello y la parte dorsal de las manos.
La mayoría de los pacientes con PCT no desarrollan
calcificación distrófica. En una serie de 40 pacientes con PCT, se desarrolló
calcificación distrófica con ulceración en sólo 3 pacientes (8 por ciento).
Genodermatosis:
la calcinosis cutánea distrófica es un hallazgo común en algunos
trastornos cutáneos hereditarios, en particular el pseudoxantoma elástico
(PXE), el síndrome de Werner y los síndromes de Ehlers-Danlos:
Pseudoxantoma elástico: el pseudoxantoma elástico
(PXE) es un trastorno hereditario autosómico recesivo con una mutación del
miembro 6 de la subfamilia C del casete de unión al trifosfato de adenosina en
el cromosoma 16. El defecto genético conduce a la calcificación de las fibras
elásticas, lo que provoca la ruptura de las fibras alteradas, lo que es
posteriormente responsable de los efectos adversos observados en la piel, el
sistema cardiovascular, los ojos y el tracto gastrointestinal. Los pacientes
con PXE presentan con mayor frecuencia hallazgos cutáneos, concretamente
pápulas amarillentas en las superficies flexoras (cuello, axilas, fosas poplítea
y antecubital, ingle).
En la mayoría de los casos de PXE, la calcificación
sólo es evidente histológicamente. La calcinosis cutánea clínicamente evidente,
que puede manifestarse como pápulas o nódulos que extruyen calcio, es rara. En
la biopsia, se pueden visualizar microscópicamente fibras elásticas
calcificadas y fragmentadas. Estos hallazgos histológicos clásicos de PXE
también se pueden demostrar en el lupus eritematoso sistémico, la hipercalcemia
idiopática con calcinosis cutis secundaria, la enfermedad ósea de Paget
juvenil, la exposición al salitre, la necrobiosis lipoídica, el síndrome de
eosinofilia-mialgia inducido por L-triptófano y la beta-talasemia.
Síndrome de Werner: el síndrome de Werner es una
mutación heredada autosómica recesiva en el gen WRN , que codifica la ADN
helicasa de tipo RecQ. Esta mutación conduce a envejecimiento prematuro y
cambios en la piel similares a la esclerodermia. La calcificación de los
tejidos blandos (que generalmente afecta al tendón de Aquiles y los tendones de
la rodilla o del codo) se identificó en 12 de 24 pacientes con síndrome de
Werner en una serie. Se pueden desarrollar dolor y ulceración en los sitios de
calcificación subcutánea. La calcificación también afecta la vasculatura, los
ligamentos, los tendones y la sinovia.
Síndromes de Ehlers-Danlos: los síndromes de
Ehlers-Danlos son un grupo de trastornos hereditarios del metabolismo del
colágeno, cada uno con hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad de las
articulaciones y fragilidad de los tejidos. Las variantes se heredan con un
patrón autosómico dominante o autosómico recesivo. Pueden producirse anomalías
vasculares, cardíacas, esqueléticas, oculares y gastrointestinales, según la
mutación específica. Si se produce calcificación, se observa en forma de
esferoides calcificados, como calcificación subcutánea focal o en pseudotumores
moluscoides existentes (placas o pápulas de hernias cutáneas dentro de piel con
cicatrices o traumatizadas).
Neoplasias cutáneas:
tanto las neoplasias cutáneas benignas como las malignas pueden
presentar calcificación microscópica. Las neoplasias cutáneas más comunes que
presentan calcificación son los pilomatricomas. Los quistes de Pilar también
suelen presentar calcificación:
Pilomatricoma: los pilomatricomas (también conocidos
como pilomatrixoma, tricomatricoma o epiteliomas calcificantes de Malherbe) son
neoplasias benignas de la matriz folicular que se presentan clínicamente como
pápulas o nódulos firmes y solitarios, a menudo con un tono ligeramente azul.
Estas neoplasias benignas son más comunes en la infancia, pero pueden
encontrarse en la edad adulta. Los pilomatricomas se localizan con mayor
frecuencia en la cabeza y la parte superior del tronco. La osificación también
está presente, generalmente en el estroma circundante.
Quiste de Pilar: los quistes de Pilar o triquilemales
son un tipo de quiste cutáneo muy común que se observa en el cuero cabelludo.
Los quistes de Pilar exhiben calcificación microscópica focal aproximadamente
el 25 por ciento de las veces.
Otras neoplasias: otras neoplasias cutáneas que
pueden demostrar calcificación son los tricoepiteliomas desmoplásicos, los
siringomas condroides, los carcinomas de células basales y los nevos
melanocíticos.
Trauma: la
calcificación distrófica puede ocurrir en la mayoría de las formas de
traumatismo cutáneo localizado. Se ha informado de calcificación en cicatrices
debidas a quemaduras, traumatismos, cirugía y queloides. Esta calcificación a
menudo ocurre muchos años después de la lesión y con mayor frecuencia se
manifiesta como pápulas blanquecinas firmes o nódulos subcutáneos.
Infección: la
lesión tisular causada por algunas infecciones cutáneas puede causar calcinosis
cutánea distrófica:
Oncocercosis: la oncocercosis, o ceguera de los ríos,
es una infestación por filarias que se manifiesta como nódulos subcutáneos
(oncocercomas) que con el tiempo pueden calcificarse. Los oncocercomas son una
de las características iniciales de la infección y se desarrollan con mayor
frecuencia sobre prominencias óseas, particularmente en la parte superior del
cuerpo. Estos nódulos están compuestos por el parásito Onchocerca volvulus y
tejido fibroso que rodea a los gusanos. Es en las lesiones más antiguas donde
la calcificación se convierte en una parte prominente del nódulo.
Cisticercosis: la cisticercosis es una infestación
helmíntica asociada con una calcificación notable. Esta enfermedad infecciosa
se transmite con mayor frecuencia cuando la Taenia solium (la tenia del cerdo)
ingresa al huésped humano durante el consumo de carne poco cocida de un animal
enfermo. Cuando el organismo penetra en el intestino humano, la forma de la
oncosfera madurará rápidamente y formará quistes en casi cualquier órgano o
tejido del cuerpo.
Cuando los quistes degeneran (generalmente de tres a
cinco años después de que el organismo ingresa al huésped), una intensa inflamación
rodea los quistes en degeneración y, por lo tanto, se produce la calcificación.
Los quistes calcificados a menudo se encuentran en la piel como pequeños
papulonódulos, que son más fáciles de palpar que de visualizar. La piel, el
músculo esquelético y las membranas mucosas se ven afectados por quistes
calcificados en el 90 por ciento de los casos; el sistema nervioso central se
ve afectado con menos frecuencia. El diagnóstico de cisticercosis se puede
realizar mediante radiografías que muestren numerosos quistes calcificados.
Dr. Gustavo Rabazzano. Médico Reumatólogo.
Azul. Buenos Aires.
Argentina