Una mujer de 68 años ingresó en este hospital debido a un empeoramiento de la confusión y movimientos anormales de la cara, los brazos y las piernas.
La paciente había estado en su estado de salud habitual
hasta 9 semanas antes de la presentación actual, cuando se presentó en otro
hospital debido a dificultad para hablar intermitentemente y mareos que habían
durado 1 día. Se obtuvo la puntuación de la Escala de Accidentes
Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health Stroke Scale) (NIHSS);
El NIHSS es una herramienta de 11 componentes que evalúa la gravedad del
accidente cerebrovascular, con puntuaciones que van de 0 a 42 y puntuaciones
más altas que indican déficits neurológicos más graves. Su puntuación NIHSS fue
1 debido a la presencia de disartria leve a moderada y no se la consideró
candidata para tratamiento con activador tisular del plasminógeno intravenoso.
Se obtuvieron estudios de imagen.
La resonancia magnética (MRI) de la cabeza, realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló un foco puntiforme
de difusión restringida asociado con una leve hiperintensidad de la señal que
involucra la sustancia blanca profunda del lóbulo frontal izquierdo en
secuencias ponderadas en T2 y atenuadas por líquido. Imágenes de recuperación
de inversión (FLAIR). Este hallazgo fue compatible con un infarto isquémico
agudo sin hemorragia ni efecto de masa. También hubo hallazgos que se habían
observado en imágenes anteriores, incluidos focos de encefalomalacia en el
lóbulo frontal inferior derecho y el lóbulo occipital izquierdo que estaban
relacionados con un trauma previo, un infarto lacunar antiguo puntiforme en el
hemisferio cerebeloso inferior izquierdo y focos parcheados superpuestos de hiperintensidad de la sustancia blanca
ponderada en T2 y FLAIR es más compatible con enfermedad de pequeños vasos.
Según los informes, la angiografía por resonancia magnética de cabeza y cuello
no mostró oclusión intracraneal o cervical, estenosis de alto grado ni
aneurisma. Fue ingresada en el hospital.
La paciente estaba tomando apixabán diariamente por
antecedentes de dos trombosis venosas profundas y se continuó el tratamiento.
También había estado tomando atorvastatina para la hiperlipidemia y le
aumentaron la dosis. La ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo normal y ausencia de foramen oval permeable.
La monitorización telemétrica continua no mostró evidencia de fibrilación
auricular. Se planificó telemetría cardíaca móvil para el período de 30 días
después del alta.
El segundo día de hospitalización, desarrolló frecuentes
movimientos irregulares de la pierna derecha, que ocurrían cada pocos segundos
en un patrón no rítmico. Al día siguiente, se desarrollaron movimientos
similares en el brazo derecho. El paciente describió los movimientos como
involuntarios y no informó impulsos o compulsiones incontrolables para mover el
brazo o la pierna. La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada sin
la administración de material de contraste intravenoso, resultó negativa para
detectar nuevos hallazgos. Según los informes, la electroencefalografía (EEG)
fue normal en los estados de vigilia, somnolencia y sueño ligero. La disartria
se resolvió, pero los movimientos involuntarios persistieron. Fue dada de alta
a su domicilio al séptimo día de hospitalización.
Durante las siguientes 6 semanas, se produjeron con creciente
frecuencia movimientos involuntarios que involucraban brazos, piernas y lengua.
La paciente empezó a utilizar un andador. Nueve días antes de la presentación
actual, la paciente ingresó nuevamente en el otro hospital después de múltiples
caídas en su casa, que atribuyó a movimientos incontrolados de brazos y
piernas. En el examen, tenía movimientos casi constantes de retorcimiento, no
rítmicos, parecidos a una danza, de los brazos, las piernas y el tronco, así
como movimientos giratorios de la lengua. Podía levantarse de una silla
mientras se agarraba a un andador. Había hematomas dispersos en la parte
inferior de las piernas. Se obtuvieron estudios de imagen.
La TC de la cabeza, realizada sin la administración de
material de contraste intravenoso, mostró hipodensidades parenquimatosas
dispersas leves sin hemorragia ni evidencia de infarto agudo. Se realizó un
diagnóstico presuntivo de corea vascular y la paciente fue tratada con
levetiracetam oral. Al tercer día de hospitalización, se intentó realizar una
resonancia magnética de la cabeza, pero se vio limitada por artefactos de
movimiento debidos a movimientos involuntarios. Hubo pequeños focos de difusión
restringida en la sustancia blanca periventricular frontal y parietal derecha
dentro de la corona radiada y el centro semiovale derechos, hallazgos
consistentes con nuevos infartos pequeños agudos a subagudos sin hemorragia ni
efecto de masa.
Al cuarto día de hospitalización, se aumentó la dosis de
levetiracetam. Según se informa, el EEG mostró una actividad excesiva e
irregular de fondo de ondas lentas sin características focales, lateralizantes
o epileptiformes; no hubo hallazgos que se correlacionaran con los movimientos
de la cabeza y el cuerpo. Al quinto día de hospitalización, los movimientos irregulares
no habían disminuido y se suspendió el tratamiento con levetiracetam. Se inició
tratamiento con clonazepam en dosis bajas antes de acostarse para ayudar con el
sueño. Al sexto día de hospitalización, fue dada de alta a un centro de rehabilitación.
Tres días después del alta, un familiar observó que la
paciente estaba confundida y era incapaz de mantener una conversación. El
familiar la llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.
En urgencias la paciente no pudo aportar información adicional. Otros
antecedentes médicos, obtenidos del familiar, incluyeron hipotiroidismo,
hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión pulmonar y
vitíligo.
Los medicamentos que recibía eran ambrisentan, apixaban,
atorvastatina, colecalciferol, glipizida, levotiroxina, metformina, omeprazol y
sitagliptina. No se había administrado clonazepam en el centro de
rehabilitación. La paciente había tomado warfarina durante muchos años por sus
antecedentes de dos trombosis venosas profundas; 10 meses antes de la
presentación actual, se había cambiado el tratamiento de warfarina a apixabán.
El ácido acetilsalicílico había provocado urticaria; no se conocían otras
alergias. Antes de ser dada de alta al centro de rehabilitación, la paciente vivía
sola en una zona suburbana y trabajaba en una escuela. No había fumado durante
toda su vida y rara vez bebía alcohol. Su padre y su hermano tenían diabetes
mellitus; no había antecedentes familiares de movimientos anormales o accidente
cerebrovascular.
La temperatura era de 36,6°C, la presión arterial de 125/60
mm Hg, el pulso de 79 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por
minuto y la saturación de oxígeno de 94% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. El índice de masa corporal fue de 23,6. Estaba somnolienta pero se
despertaba con estímulos verbales. Estaba orientada a sí misma pero no al
tiempo ni al lugar. Podía seguir órdenes simples con instrucciones repetidas,
pero no podía seguir órdenes complejas. Tenía movimientos espontáneos
irregulares de la cara, boca y lengua; También tenía movimientos irregulares y
espontáneos de contorsión en brazos y piernas que eran parcialmente
suprimibles. Cuando se le pidió que mantuviera los brazos extendidos con las
palmas hacia arriba mientras mantenía los ojos cerrados, su brazo derecho se
deslizó hacia abajo y la palma se pronó hacia el suelo. La fuerza fue de 4
sobre 5 en abducción del hombro derecho, flexión del codo, extensión del codo,
flexión de la muñeca y extensión de la muñeca; El resto del examen era normal.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El
análisis de orina mostró trazas de cetonas y esterasa leucocitaria 1+ (valor de
referencia, negativo); el sedimento de orina mostró de 0 a 2 glóbulos blancos
por campo de alta potencia (valor de referencia, <10). La velocidad de
sedimentación globular fue de 44 mm por hora (rango de referencia para mujeres
del grupo de edad de la paciente, de 0 a 40 años). Los resultados de pruebas de
laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La TC de la cabeza realizada sin la administración de
material de contraste intravenoso, así como la angiografía por TC de la cabeza
y el cuello realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso, no mostraron evidencia de un infarto territorial agudo ni cambios
en los hallazgos a largo plazo, incluidas las áreas previamente descritas de
encefalomalacia e hipodensidad de la sustancia blanca periventricular.
La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1 ), realizada
con y sin la administración de material de contraste intravenoso, mostró
múltiples focos de difusión restringida asociados con hiperintensidad ponderada
en T2 y FLAIR, hallazgos consistentes con infartos subagudos agudos a
tempranos. Los focos estaban dispersos por toda la corteza y la sustancia
blanca subcortical de ambos hemisferios cerebrales. Los focos más prominentes
se ubicaron a lo largo de la unión temporooccipital izquierda. Numerosos focos
afectaron la corteza de los lóbulos frontal y parietal a lo largo de las
circunvoluciones precentral y poscentral. Había un pequeño foco puntiforme de
difusión restringida asociado con hiperintensidad FLAIR y potenciada en T2 en
el hemisferio cerebeloso superior derecho, un hallazgo compatible con un
pequeño infarto adicional. No hubo hemorragia asociada ni efecto de masa. La
angiografía por resonancia magnética de la cabeza, realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, no mostró oclusión
intracraneal, estenosis de alto grado ni aneurisma.
Figura 1. Resonancia magnética de la cabeza.
Una imagen axial de recuperación de inversión atenuada por
líquido (FLAIR) (Panel A), una imagen axial ponderada en T2 (Panel B) y mapas
de imágenes ponderadas por coeficiente de difusión aparente y difusión de
trazas (Paneles C y D, respectivamente) muestran múltiples focos de difusión
restringida asociados con hiperintensidad ponderada en T2 y FLAIR en el centro
semiovale frontal posterior bilateralmente (flechas), hallazgos consistentes
con infartos subagudos agudos a tempranos. Los mapas de imágenes ponderadas por
difusión de trazas (Paneles D a H) muestran pequeños focos adicionales de
difusión restringida compatibles con infartos agudos a subagudos en toda la
corteza y la sustancia blanca subcortical de los lóbulos frontal y parietal
(Panel D, puntas de flecha). Hay focos presentes a lo largo de las
circunvoluciones precentral y poscentral (Paneles E y F), en la unión
temporooccipital izquierda (Panel G) y en el hemisferio cerebeloso superior
derecho (Panel H).
La paciente ingresó en este hospital y se le realizaron
pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 68 años presentó confusión y movimientos
anormales progresivos subagudos. Para construir un diagnóstico diferencial,
comenzaré por caracterizar la fenomenología e intentar la localización
neurológica.
La paciente tenía movimientos anormales ampliamente
distribuidos que involucraban la cara, la boca, la lengua, los brazos y las
piernas de ambos lados del cuerpo. Los movimientos fueron inicialmente
intermitentes pero empeoraron progresivamente. No tuvo ninguna premonición y
consideró que los movimientos eran involuntarios. Los movimientos afectaron su
capacidad de funcionamiento y se asociaron con caídas a pesar del uso de un
andador. Los hallazgos neurológicos adicionales incluyeron disartria,
confusión, alteración de la excitación y debilidad del brazo. La descripción de
los movimientos de este paciente es más consistente con corea, que se
caracteriza por movimientos involuntarios y no rítmicos debido al flujo
continuo de contracciones musculares de un grupo de músculos a otro, creando
una apariencia de danza.
La corea suele localizarse en las redes de ganglios basales
extrapiramidales. 1 Las enfermedades de los ganglios basales pueden ser difusas
o discretas. Cuando son discretos, suelen afectar también a estructuras
adyacentes, como la cápsula interna, el hipotálamo o la sustancia blanca
cerebral. Los otros déficits neurológicos de este paciente (disartria,
confusión y somnolencia) no son localizados, dado que todos ellos pueden ser
causados por procesos cerebrales difusos o multifocales o anomalías
tóxico-metabólicas. Su debilidad no se describe como parte de ningún patrón de
diagnóstico en particular. Se menciona una deriva pronadora, pero interpreto
este hallazgo con cautela porque en pacientes con corea se pueden observar
movimientos parecidos a la pronación.
Se han asociado con la corea varios trastornos neurológicos
y sistémicos. El diagnóstico diferencial se puede reducir considerando la
naturaleza bilateral de los movimientos anormales, el curso temporal de la
enfermedad, el historial médico y los medicamentos del paciente, y los
hallazgos de las pruebas de laboratorio y de la resonancia magnética de la
cabeza realizadas en el momento del ingreso.
LESIONES VASCULARES
Los médicos tratantes consideraron la corea vascular durante
el segundo ingreso hospitalario del paciente. Las lesiones unilaterales grandes
del caudado anteroventral, el cuerpo estriado o el tálamo pueden causar corea o
atetosis contralateral. 1 Sin embargo, los infartos observados en la resonancia
magnética de la cabeza en este paciente eran pequeños y no estaban
específicamente ubicados en las estructuras de los ganglios basales. Las
lesiones focales pequeñas rara vez causan trastornos del movimiento
clínicamente significativos, excepto en el caso de hemibalismo unilateral, que
es causado por daño al núcleo subtalámico contralateral. Si la corea bilateral
de este paciente fuera resultado de lesiones vasculares, probablemente se
presentaría un infarto bilateral sustancial del caudado o estructuras
similares. En general, creo que la corea vascular es poco probable en este
paciente.
DESORDENES GENÉTICOS
La presentación del paciente en la séptima década de la vida
con un curso subagudo, durante un período de meses, hace que una causa genética
de corea sea poco probable en este caso. La mayoría de las causas genéticas de
corea tendrían un inicio más temprano o un curso gradualmente progresivo,
generalmente durante un período de años. Muchos son trastornos de la infancia
autosómicos recesivos o ligados al cromosoma X. Este paciente no tenía
características clínicas que respaldaran la enfermedad de Huntington, como
dificultad para iniciar movimientos oculares o un pródromo neuropsiquiátrico.
Además, no tenía otras características que sugirieran enfermedad mitocondrial,
como pérdida de audición o baja estatura.
Entre los trastornos genéticos, se podrían considerar la
porfiria aguda intermitente y otras porfirias hepáticas agudas porque pueden
causar alteraciones del sistema nervioso central que rara vez incluyen
trastornos del movimiento. Sin embargo, la porfiria comúnmente también causa
neuropatía periférica, que parece estar ausente en este paciente. Es importante
señalar que una presentación neurológica sin dolor abdominal sería poco común.
TRASTORNOS TÓXICOS Y METABÓLICOS
La paciente no estaba tomando ningún medicamento asociado
con la corea, como agentes neurolépticos, anticonvulsivos, anfetaminas o
medicamentos antiparkinsonianos. No había antecedentes de agresión anóxica,
intoxicación por monóxido de carbono o exposición ocupacional (p. ej.,
exposición a metales pesados). La hiperglucemia puede causar corea, al igual
que la hipernatremia y la hiponatremia, pero estos hallazgos no estaban
presentes en este paciente. El hipertiroidismo puede causar trastornos del
movimiento, más comúnmente un temblor fisiológico intenso, pero rara vez
también corea. 2,3 Sin embargo, el nivel de tirotropina en sangre de este
paciente estaba sólo ligeramente elevado y el nivel de tiroxina libre en sangre
era normal.
La degeneración hepatocerebral puede ocurrir en pacientes
con cualquier enfermedad hepática adquirida o con derivaciones portosistémicas,
y puede resultar en temblor progresivo y otros trastornos del movimiento, como
mioclono, distonía o corea. 4 La resonancia magnética de la cabeza puede
mostrar hiperintensidad de la señal en los ganglios basales en las imágenes
ponderadas en T1, que se debe a la deposición de manganeso. Este paciente tuvo
resultados normales en las pruebas de función hepática, no tuvo hallazgos en el
examen compatibles con enfermedad hepática y no tuvo hallazgos en las imágenes
que sugirieran degeneración hepatocerebral.
INFECCIONES
La infección por estreptococo betahemolítico del grupo A
(fiebre reumática aguda) puede causar corea de Sydenham, pero este tipo de corea
es principalmente una enfermedad infantil con una incidencia decreciente en los
Estados Unidos. Además, no hay informes de faringitis u otras características
de fiebre reumática aguda en este paciente. Tiene un riesgo epidemiológico bajo
de encefalitis por el virus de la inmunodeficiencia humana y tuberculosis,
otras dos infecciones asociadas con la corea. La enfermedad esporádica de
Creutzfeldt-Jakob, que es la enfermedad priónica humana más común, tiene un
espectro heterogéneo de manifestaciones clínicas que pueden incluir demencia,
cambios de comportamiento, déficits de visión, ataxia y trastornos del
movimiento. 5 La resonancia magnética de la cabeza generalmente muestra una
difusión restringida en las regiones neocorticales o subcorticales, 6 lo cual
no estaba presente en este paciente.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Los trastornos inflamatorios que pueden causar corea
incluyen la esclerosis múltiple, la neurosarcoidosis y la enfermedad de
neuro-Behçet. Estos trastornos pueden descartarse porque los hallazgos
imagenológicos característicos no estaban presentes en la resonancia magnética
de la cabeza.
TRASTORNOS PARANEOPLÁSICOS
La corea paraneoplásica es más probable que ocurra en
hombres mayores con neuropatía periférica coexistente. El carcinoma de células
pequeñas de pulmón es el cáncer asociado más común. La corea paraneoplásica
puede estar asociada con positividad para anticuerpos neurales, 7 que se
detectan mejor con pruebas de panel de anticuerpos. Sin embargo, algunos de
estos anticuerpos también pueden estar presentes en pacientes con corea
autoinmune no paraneoplásica.
TRASTORNOS AUTOINMUNES
Después de las discinesias inducidas por levodopa y la corea
de Huntington, la corea autoinmune es el tipo más común de corea en adultos.
Puede estar asociado con enfermedades autoinmunes sistémicas, como el lupus
eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolípido (SAF).
La corea es el trastorno del movimiento más común entre los
pacientes con LES y ocurre en el 2% de los pacientes. 8 Cuando la corea ocurre
en pacientes con LES, es bilateral en el 55% de los casos y se limita a un solo
episodio en el 66% de los casos, aunque son posibles múltiples episodios. Otros
síntomas neuropsiquiátricos del LES pueden incluir convulsiones, delirio,
isquemia cerebral y trastornos psiquiátricos, que van desde cambios de
personalidad hasta psicosis. Esta paciente no tenía características
musculoesqueléticas, mucocutáneas, serosas o renales de LES, pero sí tenía
anemia y leucopenia. 9
El SAF puede ocurrir como un trastorno primario o puede ser
secundario a trastornos del tejido conectivo, incluido el LES. Se caracteriza
por trombosis vascular (trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos) y
complicaciones durante el embarazo. Se ha informado una amplia variedad de manifestaciones
neurológicas con SAF, como accidente cerebrovascular isquémico, migraña,
mielopatía, epilepsia y demencia. La corea es el trastorno del movimiento más
común entre los pacientes con SAF y ocurre en el 1,3% de los pacientes. 10 La
patogénesis puede extenderse más allá de la isquemia, dado que se ha demostrado
que los anticuerpos antifosfolípidos se unen a las estructuras neuronales y
posiblemente cambian el comportamiento en ratones. 8,10
TRAZOS MULTIFOCALES
¿Existe en este caso un diagnóstico unificador que explique
la corea y la presencia de pequeños infartos multifocales a pesar de la
anticoagulación con apixabán? El diagnóstico diferencial de los accidentes
cerebrovasculares a pesar de la anticoagulación incluye una eficacia reducida
del anticoagulante en cada paciente individual, una mala adherencia al régimen
anticoagulante y la presencia de mecanismos de accidente cerebrovascular que
son menos susceptibles a la anticoagulación, como la oclusión de pequeños vasos
hipertensos o diabéticos, vasculitis, o endocarditis infecciosa. Cuando un
paciente tiene SAF o un estado de hipercoagulabilidad asociado al cáncer,
diferentes anticoagulantes pueden tener diferentes efectos. De hecho, el
tratamiento de esta paciente había cambiado de warfarina a apixaban 10 meses
antes de la presentación actual, y apixaban puede ser un anticoagulante menos
eficaz en pacientes con SAF. La presencia de accidentes cerebrovasculares
arteriales a pesar de la anticoagulación, junto con antecedentes de
tromboembolismo venoso, es muy sugestivo de un diagnóstico de SAF posiblemente
debido a LES subyacente. Para establecer este diagnóstico, realizaría pruebas
de anticoagulante lúpico y de anticuerpos anticardiolipina y anti-β 2
-glicoproteína I, así como pruebas de anticuerpos antinucleares para determinar
si el paciente tiene LES.
Diagnóstico Presuntivo
Síndrome antifosfolípido posiblemente debido a lupus
eritematoso sistémico.
Pruebas de diagnóstico
El tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada
(aPTT) y el índice normalizado internacional en este paciente podrían
atribuirse al uso de apixaban. Sin embargo, el aPTT prolongado también podría
deberse a una deficiencia del factor de coagulación o a la presencia de un
anticoagulante lúpico. Un estudio de mezcla 1:1 (en el que una muestra de
plasma del paciente se mezcló con plasma normal en proporciones iguales) no
reveló deficiencia de factores de coagulación ni inhibidores de factores intrínsecos
o de contacto que afecten el aPTT. Por lo tanto, se realizó prueba de
anticoagulante lúpico. La prueba de aPTT sensible al anticoagulante lúpico fue
positiva, por lo que se realizaron las tres pruebas confirmativas de
anticuerpos antifosfolípidos. La prueba de neutralización de fosfolípidos en
fase hexagonal fue positiva, confirmando la presencia de anticoagulante lúpico.
La prueba de anticardiolipina IgG e IgM fue fuertemente positiva (114,7
unidades y 26,0 unidades, respectivamente; rango de referencia, 0,0 a 15,0). La
prueba de anticuerpos anti-β 2 -glicoproteína I fue negativa. Por tanto, se
cumplieron dos de los tres criterios para confirmar la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos. Las IgG e IgM anticardiolipina persistieron después de 12 semanas,
cumpliendo criterios de SAF. 11
La presencia de anticuerpos antinucleares a un título de
1:160 en un patrón homogéneo y moteado (patrón dual) en un ensayo de
inmunofluorescencia indirecta con células epiteliales humanas, así como la
presencia de anticuerpos anti-ADN bicatenario a un título alto ( 1:320) en un
ensayo de inmunofluorescencia de Crithidia luciliae , estableció el diagnóstico
serológico de LES en esta paciente. 12 El nivel bajo de C3 (56 mg por
decilitro; rango de referencia, 81 a 157) y el nivel bajo de C4 (6 mg por
decilitro; rango de referencia, 12 a 39) sugirieron que la activación de la vía
clásica por complejos inmunes había provocado inflamación y lesión tisular. de
múltiples órganos. Estos complejos inmunes activan las plaquetas, las células
endoteliales y la cascada de coagulación. 13
Diagnóstico de laboratorio
Síndrome antifosfolípido por lupus eritematoso sistémico con
hipocomplementemia y lesión tisular asociada.
Discusión de la gestión
La historia de este paciente ilustra un hecho importante
acerca de la corea grave: a menudo no se trata adecuadamente. Durante un
período de 2 meses, su corea empeoró hasta que ya no podía trabajar, vivir de
forma independiente o deambular sin un andador, y tuvo caídas peligrosas. Sin
embargo, a pesar de las evaluaciones de siete neurólogos diferentes, nunca
recibió ningún tratamiento estándar para la corea. ¿Por qué?
Una razón común por la que se niega el tratamiento a los
pacientes con corea idiopática o criptogénica es la vacilación del neurólogo a
la hora de tratar los síntomas sin una causa conocida. Sin embargo, el
tratamiento de la corea es compatible con un estudio diagnóstico continuo.
Una segunda razón por la que se puede suspender el
tratamiento son las barreras y los efectos secundarios del uso de inhibidores
del transportador vesicular de monoamina 2 (VMAT2), una clase de medicamentos
que a veces se usan para tratar la corea idiopática porque han sido aprobados
por la Comisión de Alimentos y Medicamentos. Administración de Medicamentos
para el tratamiento de la corea de Huntington y la discinesia tardía (un
trastorno del movimiento inducido por fármacos). Pocos médicos se sienten
cómodos prescribiendo inhibidores de VMAT2. Estos medicamentos se asocian con
una sedación clínicamente significativa y el tratamiento debe iniciarse
lentamente; la tendencia a provocar parkinsonismo y depresión suele limitar la
dosis. Los requisitos de autorización previa de las compañías de seguros crean
barreras administrativas y a menudo estipulan el tratamiento inicial con
medicamentos tradicionales para la corea, concretamente antagonistas de los
receptores de dopamina D 2 de primera generación , como el haloperidol.
Muchos médicos se sienten tan incómodos prescribiendo
antagonistas de los receptores de dopamina D 2 de primera generación que no
recetan nada o, en un intento por evitar la discinesia tardía, prescriben
agentes de segunda generación con un bloqueo débil de los receptores de
dopamina D 2 , como la quetiapina. Sin embargo, el bloqueo del receptor de
dopamina D 2 es necesario para tratar la corea y no se han informado casos de
discinesia tardía en pacientes que ya tenían corea.
En este paciente, mientras esperábamos los resultados de las
pruebas de diagnóstico de la causa de la corea, elegimos iniciar el tratamiento
con haloperidol porque estaba disponible de inmediato, es un sedante mucho
menos potente que los inhibidores de VMAT2 y es un estabilizador del estado de
ánimo, mientras que los inhibidores de VMAT2 A veces son depresores. Un día
después de que la paciente comenzara el tratamiento con haloperidol, su corea
disminuyó drásticamente.
Un aspecto clave del tratamiento de la corea resultante del
SAF y LES subyacente incluye la terapia con antagonistas del receptor D 2 de
dopamina para aliviar los síntomas. 14 En este paciente ya se había iniciado
tratamiento con haloperidol cuando estuvieron disponibles los resultados de las
pruebas que confirmaron el diagnóstico de SAF y LES. Sobre la base de los mecanismos
patológicos propuestos para la corea debida al SAF y al LES neuropsiquiátrico,
la anticoagulación y la inmunosupresión fueron consideraciones de tratamiento
adicionales en este paciente.
Un mecanismo propuesto es un proceso isquémico debido a una
trombosis microvascular o macrovascular mediada por anticuerpos
antifosfolípidos que conduce a una circulación reducida en los ganglios basales
en pacientes con SAF. Sin embargo, en múltiples series de casos de corea
asociada con anticuerpos antifosfolípidos, la mayoría de los pacientes no
tuvieron hallazgos que se correlacionaran con un accidente cerebrovascular
isquémico en la resonancia magnética de la cabeza, 10 como también fue el caso
en este paciente. Sin embargo, tenía una fuerte indicación de anticoagulación
de por vida con warfarina, sobre la base de su diagnóstico clínico de SAF, su
historia de dos trombosis venosas profundas y su perfil de anticuerpos
antifosfolípidos de alto riesgo (con pruebas positivas para anticuerpos
antifosfolípidos, incluyendo una alta título de anticardiolipina IgG), 15
además de la corea y los ictus subagudos. Por lo tanto, se cambió su
tratamiento de apixaban a warfarina.
Un segundo mecanismo propuesto es un proceso de lesión
neuronal mediado por el sistema inmunológico. Sin embargo, sobre la base de
evidencia limitada de estudios observacionales pequeños, la inmunosupresión no
está justificada en todos los casos de corea debida a SAF y LES y puede
reservarse para casos graves o refractarios. 14 Debido a que este paciente tuvo
una excelente respuesta clínica al tratamiento con haloperidol, no se inició
inmunosupresión.
Se inició la administración de hidroxicloroquina para el
tratamiento del LES, pero la paciente no presentó manifestaciones adicionales
de la enfermedad que justificaran inmunosupresión. Tendrá un seguimiento
estrecho con especialistas en reumatología para controlar el desarrollo de
otras manifestaciones de LES.
La paciente fue dada de alta del hospital a un centro de
rehabilitación con corea mínima mientras recibía haloperidol. El uso de
haloperidol provocó algunos síntomas de piernas inquietas a la hora de
acostarse, que se resolvieron con el uso de gabapentina. Los ciclos de
haloperidol y gabapentina finalmente se redujeron y el paciente pudo volver a
una vida independiente.
Diagnostico final
Corea por síndrome antifosfolípido y lupus eritematoso
sistémico subyacente.
Traducido de: “A 68-Year-Old Woman with Abnormal Movements
and Confusion”
Bart K. Chwalisz, M.D., Hillary R. Kelly, M.D., Alice W.
Flaherty, M.D., Ph.D., April M. Jorge, M.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309349?query=featured_home
Referencias:
1. Suri R, Rodriguez-Porcel F, Donohue
K, et al. Post-stroke movement disorders:
the clinical, neuroanatomic, and demographic
portrait of 284 published cases.
J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27: 2388-
97.
2. Mistry N, Wass J, Turner MR. When to
consider thyroid dysfunction in the neurology
clinic. Pract Neurol 2009; 9: 145-56.
3. Cardoso F. Non-degenerative Choreas.
In: Burn D, ed. Oxford textbook of
movement disorders. Oxford, United Kingdom:
Oxford University Press, 2013: 231-40
(https://doi .org/
10
.1093/
med/
9780199609536
.003
.0022).
4. Jog MS, Lang AE. Chronic acquired
hepatocerebral degeneration: case reports
and new insights. Mov Disord 1995; 10:
714-22.
5. Case Records of the Massachusetts
General Hospital (Case 32-2019). N Engl J
Med 2019; 381: 1569-78.
6. Vitali P, Maccagnano E, Caverzasi E,
et al. Diffusion-weighted MRI hyperintensity
patterns differentiate CJD from
other rapid dementias. Neurology 2011;
76: 1711-9.
7. Kyle K, Bordelon Y, Venna N, Linnoila
J. Autoimmune and paraneoplastic chorea:
a review of the literature. Front Neurol
2022; 13: 829076.
8. Baizabal-Carvallo JF, Bonnet C, Jankovic
J. Movement disorders in systemic lupus
erythematosus and the antiphospholipid
syndrome. J Neural Transm (Vienna)
2013; 120: 1579-89.
9. Aringer M, Costenbader K, Daikh D,
et al. 2019 European League Against Rheumatism/
American College of Rheumatology
classification criteria for systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheumatol
2019; 71: 1400-12.
10. Peluso S, Antenora A, De Rosa A, et al.
Antiphospholipid-related chorea. Front
Neurol 2012; 3: 150.
11. Devreese KMJ, Ortel TL, Pengo V, de
Laat B. Laboratory criteria for antiphospholipid
syndrome: communication from
the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost
2018; 16: 809-13.
12. Insfrán CE, Aikawa NE, Pasoto SG,
et al. 2019-EULAR/ACR classification
criteria domains at diagnosis: predictive
factors of long-term damage in systemic
lupus erythematosus. Clin Rheumatol
2022; 41: 1079-85.
13. Giannakopoulos B, Krilis SA. The
pathogenesis of the antiphospholipid syndrome.
N Engl J Med 2013; 368: 1033-44.
14. Bertsias GK, Ioannidis JPA, Aringer
M, et al. EULAR recommendations for the
management of systemic lupus erythematosus
with neuropsychiatric manifestations:
report of a task force of the EULAR
standing committee for clinical affairs.
Ann Rheum Dis 2010; 69: 2074-82.
15. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper
M, et al. EULAR recommendations for the
management of antiphospholipid syndrome
in adults. Ann Rheum Dis 2019; 78:
1296-304.