El examen neurológico es un componente esencial del examen físico. De hecho, en un estudio de 200 pacientes con enfermedades neurológicas, el examen físico ayudó a establecer el diagnóstico en casi un tercio de los casos (Simpson, 1977). Sin embargo, los resultados del examen fueron engañosos en el 10% de los casos; esto enfatiza la necesidad de interpretar el examen a la luz de la historia y otros estudios de diagnóstico, y subraya la necesidad de un estudio más riguroso de las técnicas de examen en sí. Los neurólogos experimentados tendrán a su disposición una cantidad infinita de variaciones del examen neurológico estándar que se adaptan a cada paciente en función de su historial y su estado mental actual. Una anamnesis exhaustiva sigue siendo la piedra angular de una evaluación neurológica y debe guiar por completo el examen posterior. Para los no neurólogos o aquellos en formación temprana se sugiere tener a su disposición al menos dos exámenes neurológicos: uno para pacientes despiertos e interactivos y otro para los pacientes menos despiertos o menos cooperativos. Estos dos exámenes se resumen en los cuadros 92.1 y 92.2 y se desarrollan con mayor detalle en el resto del capítulo.
Tabla 92. 1. Examen neurológico general en pacientes
despiertos e interactivos.
Cuadro 92. 2. Examen neurológico en pacientes menos
despiertos o comatosos.
Presentamos cada examen en un orden que refleja cómo
se documenta comúnmente el examen, pero cada médico puede decidir por sí mismo
qué orden utilizar. Con la adquisición de experiencia, el examen se puede
realizar de forma y fluida guiada en gran parte por la historia del paciente,
pero mientras se aprende primero el examen, sugerimos ejecutarlo en el mismo
orden autoseleccionado cada vez.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES
Antes de abordar el examen físico en sí, queremos
abordar brevemente el tema de los trastornos neurológicos funcionales (también
denominados a menudo trastornos no orgánicos, psicógenos o de conversión), que
pueden sospecharse cuando el examen neurológico no tiene sentido. Estos
trastornos son comunes, ampliamente incomprendidos y pueden causar un gran
sufrimiento tanto al paciente como al médico. El neurólogo escocés John Stone,
experto en el campo de los trastornos neurológicos funcionales, define los
trastornos neurológicos funcionales como caracterizados por síntomas
neurológicos "reales" (no imaginarios), como debilidad,
entumecimiento o desmayos causados por un problema con el funcionamiento del
cerebro. sistema nervioso y no causado por una enfermedad neurológica. Los
trastornos funcionales representan una entidad distinta de la simulación, que
es la exageración o fingir una enfermedad para obtener un beneficio secundario,
aunque puede ser difícil distinguir la simulación de los trastornos funcionales
de la verdadera enfermedad neurológica orgánica.
Anteriormente se pensaba que los trastornos
neurológicos funcionales eran un diagnóstico de exclusión, pero ahora se
consideran un diagnóstico de "regla". Si hay signos y síntomas
característicos de un trastorno funcional, entonces este diagnóstico debe
considerarse en la primera presentación junto con otras afecciones en el
diagnóstico diferencial. El tratamiento lo llevan a cabo conjuntamente médicos
de neurología y psiquiatría y gira en torno a ayudar al paciente a desarrollar
una comprensión de su condición. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los
trastornos neurológicos funcionales tienen un buen pronóstico. En general,
debido a la dificultad para distinguir los trastornos funcionales de las
enfermedades neurológicas, se recomienda buscar consulta neurológica para estos
pacientes. Hay muchos trastornos neurológicos, en particular trastornos del
movimiento, que pueden parecer tener una etiología psicógena pero que en
realidad representan una enfermedad neurológica. Un ejemplo es la enfermedad de
Parkinson, en la que los pacientes suelen ser profundamente bradicinéticos pero
pueden atrapar una pelota lanzada con gran velocidad y precisión; apenas pueden
caminar, pero pueden andar en bicicleta con facilidad. El hecho de que un
trastorno neurológico sea extraño y desafíe la clasificación no significa que
sea funcional o psicógeno. Y sólo porque se piense que un trastorno es
funcional o psicógeno no significa que quede fuera del alcance de la
neurología. El cerebro funciona de maneras misteriosas. Los exámenes que siguen
son nuestro mejor intento como comunidad médica para desentrañar e interrogar
este complejo órgano.
EXAMEN NEUROLÓGICO DEL PACIENTE DESPERTIVO/INTERACTIVO
ESTADO MENTAL
El examen del estado mental (MSE) (mental status
examination), es útil para diferenciar enfermedades neurológicas y
psiquiátricas, así como deterioro cerebral focal de difuso. Como tal, debe
comenzar con una evaluación de la atención, seguida de un examen psiquiátrico
abreviado. Además del examen de cabecera que se describe aquí, se utilizan
herramientas como el miniexamen del estado mental (mini-mental state
examination), y la evaluación cognitiva de Montreal (Montreal cognitive
assessment), se puede utilizar como un método más estandarizado para rastrear
el estado cognitivo a lo largo del tiempo.
EXAMEN PSIQUIÁTRICO
Gran parte de este examen se puede realizar mientras
se obtienen los antecedentes. El examinador debe tomar nota del afecto del
paciente; es decir, la apariencia exterior de los sentimientos. ¿Parece feliz,
triste, ansioso, enojado, etc.? El estado de ánimo, una experiencia de
sentimientos autoinformada, debe evaluarse mediante preguntas directas como
"¿Cómo está tu estado de ánimo?" Se debe documentar el contenido del
pensamiento (temas o temas recurrentes, preocupación o falta de preocupación
por una enfermedad aguda, etc.) y el proceso de pensamiento (perseverativo,
tangencial, lineal, circunferencial, etc.). Se puede realizar una MSE
psiquiátrica más formal y exhaustiva si, después de una consulta y un examen
neurológico completo, existe una fuerte sospecha de un trastorno psiquiátrico
primario o comórbido.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL NEUROLÓGICO
El nivel de conciencia (LOC) (level of consciousnesses),
el estado relativo de conciencia del paciente sobre sí mismo y su entorno. En
orden decreciente del nivel de alerta, el LOC varía desde completamente
despierto hasta letárgico, estuporoso y finalmente comatoso. Estos estados se
detallan con más detalle en la tabla 92.2 y se analizan más adelante como parte
del examen neurológico de pacientes menos alertas. Para el paciente despierto,
el LOC debe evaluarse mediante preguntas relacionadas con la orientación:
pídale al paciente que indique su nombre, ubicación, hora y describa la
situación actual (“¿Por qué está en el hospital?”; “¿Cuál es el plan?”). La
atención, que se mantiene a través de la “memoria de trabajo” (working memory, memoria
primaria, memoria a corto plazo, o memoria activa), alojada en la corteza
prefrontal, se puede evaluar pidiendo al paciente que diga los días de la
semana al revés o que deletree "mundo" al revés. Es de destacar que,
si el paciente no presta atención, el resto del MSE debe interpretarse con
precaución. La falta de atención podría reflejar una enfermedad neurológica
subyacente, pero, especialmente en pacientes hospitalizados, la falta de
atención a menudo refleja simplemente delirio. El delirio es la aparición aguda
de alteraciones de la atención, la conciencia y la cognición, tiene un curso
fluctuante y variable y es secundario a una causa médica subyacente. Sólo
después de que se haya resuelto el delirio se puede obtener un MSE confiable; a
veces esto incluso debe esperar hasta el ámbito ambulatorio.
El lenguaje se evalúa en parte simplemente hablando
con el paciente durante la anamnesis. A partir de esto deberías tener una idea
de si habla con fluidez, sin vacilaciones ni interrupciones. ¿Y está cometiendo
errores parafásicos, es decir, produciendo sílabas, palabras o frases no
deseadas durante el esfuerzo por hablar? Las pruebas de lenguaje más formales
incluyen pedirle al paciente que nombre objetos de alta y baja frecuencia y que
repita una oración de longitud moderada. La comprensión se evalúa mediante la
capacidad de seguir órdenes simples y complejas. Esto puede resultar más
desafiante si se evalúa también la capacidad de comprender la construcción
gramatical (por ejemplo, señalar el techo después de señalar el suelo). Pídale
también que escriba una oración y que lea y responda una orden escrita. La
alteración del lenguaje a menudo surge de lesiones del lóbulo frontal inferior
izquierdo (área de Broca) y del lóbulo temporal superior izquierdo (área de
Wernicke). Tenga en cuenta que la disartria (articulación del habla difícil o
poco clara) es causada por anomalías de los nervios corticales o craneales (CN)
que afectan los músculos del habla o la deglución. El habla disártrica puede
ser difícil de entender, pero por lo demás es lingüísticamente normal.
La memoria debe analizarse de acuerdo con tres
procesos principales para codificar la memoria: (1) la memoria inmediata o de
trabajo (la capacidad de retener información durante un retraso sin
distracciones) ya se ha evaluado durante las pruebas de atención; (2) la
memoria episódica o de corto plazo se evalúa pidiendo al paciente que recuerde
los mismos cuatro elementos 5 minutos después; y (3) la memoria somática o de
largo plazo se evalúa determinando qué tan bien el paciente es capaz de
proporcionar una historia cronológica coherente de su enfermedad o eventos
personales.
Los cálculos se pueden probar con aritmética simple,
restando números 7 en serie y convirtiendo el cambio a una cantidad en dólares
(por ejemplo, "¿Cuántos dólares son 9 cuartos?"). La discalculia a
menudo se localiza en lesiones del lóbulo parietal dominante.
Las abstracciones pueden comprobarse pidiendo al
paciente que interprete proverbios como "no juzgues un libro por su
cubierta" o "una piedra rodante no junta musgo". La alteración
de la abstracción puede ocurrir en muchas afecciones, pero es común en los trastornos
del lóbulo frontal.
NERVIOS CRANEALES
I: OLFATIVO
Aunque a menudo no se analiza, la anosmia puede ser un
signo temprano de demencia, enfermedad de Parkinson o un tumor en el lóbulo
frontal. Para probar: Pídale al paciente que cierre los ojos y huela con fosas
nasales alternas un estímulo suave como desodorante o café.
II: ÓPTICO
Compruebe la agudeza visual (con anteojos o lentes de
contacto correctores) utilizando una tabla de Snellen o incluso un periódico
con letras de distintos tamaños. Pruebe los campos visuales mirando al paciente
a una distancia de aproximadamente 2 a 3 pies y colocando sus manos en la
periferia de su campo visual en el plano equidistante entre usted y el
paciente. Indique al paciente que mire directamente a su nariz y que le indique
cuándo y dónde ve moverse uno de sus dedos. Pruebe cada ojo y los cuatro
cuadrantes individualmente: se puede pasar por alto una hemianopsia bitemporal
si los ojos se examinan simultáneamente. Las anomalías del campo visual pueden
localizarse en cualquier lugar a lo largo de los tractos ópticos y en la
corteza visual de los lóbulos occipitales. La extinción, que es una forma de
negligencia causada a menudo por lesiones en la corteza del hemisferio no
dominante, se puede comprobar mediante el uso de estímulos dobles simultáneos
(es decir, agitando los dedos en el cuadrante inferior derecho y en el
cuadrante inferior izquierdo al mismo tiempo). Si el paciente previamente veía
estímulos en cada cuadrante individualmente pero no los ve a ambos con estímulos
dobles simultáneos, entonces se dice que tiene extinción visual. La
interpretación de esto se analiza más detalladamente en el examen sensorial. El
fondo de ojo debe examinarse con un oftalmoscopio. Observe el color, el tamaño
y el grado de hinchazón o elevación del disco óptico, así como el color y la
textura de la retina y el carácter de los vasos retinianos.
III, IV, VI: MOTOR OCULAR COMÚN, MOTOR OCULAR EXTERNO, PATÉTICO
Describe el tamaño y la forma de las pupilas. Si las
pupilas tienen forma asimétrica, pregunte si el paciente ha sido sometido a
cirugía ocular; A menudo, una pupila irregular es simplemente una pupila
posquirúrgica. Si las pupilas son de diferentes tamaños, examínelas tanto en
una habitación iluminada como en una oscura e intente determinar en qué entorno
la diferencia entre las dos es mayor. Pruebe la respuesta pupilar directa a la
luz iluminando un ojo desde un lado y observando que la pupila se contrae.
Tenga en cuenta que, si la luz se ilumina directamente delante del ojo, es
probable que también se active la respuesta de constricción acomodativa,
nublando así la interpretación de la respuesta pupilar a la luz. Pruebe la
respuesta pupilar consensuada a la luz iluminando un ojo desde un lado y
observando la constricción de la pupila contralateral. Pruebe la respuesta
pupilar a la acomodación pidiéndole al paciente que se concentre en su dedo
mientras lo acerca a su nariz; las pupilas deben converger y contraerse. Tenga
en cuenta que es necesario un CN II intacto para la función pupilar directa normal.
Para comprobar los movimientos extraoculares, pídale
al paciente que mantenga la cabeza quieta mientras sigue el movimiento de la
punta de su dedo. Mueva su dedo lentamente en los planos horizontal y vertical;
observe cualquier paresia, nistagmo o anomalías del seguimiento suave. Si el
paciente se queja de diplopía, busque la dirección de la mirada en la que el
déficit es más pronunciado. También pida al paciente que cierre cada ojo por
turno. Si la diplopía persiste monocularmente, lo más probable es que la lesión
sea ocular; si la diplopía se resuelve con un ojo cerrado, es probable que sea
de origen neurológico.
V: TRIGÉMINO
Examine la sensación al tacto ligero, la temperatura y
el pinchazo dentro de los tres territorios de las ramas del nervio trigémino
(V1, oftálmico; V2, maxilar; y V3, mandibular) en cada lado de la cara. El
componente motor del CN V a menudo no se examina, pero se puede evaluar
pidiendo al paciente que apriete fuertemente la mandíbula mientras el
examinador palpa cualquier asimetría en la contracción de los músculos
maseteros y pterigoideos.
VII: FACIAL
Busque asimetría facial, especialmente latencia sutil
del pliegue nasolabial, en reposo y con movimientos espontáneos.
Pruebe las arrugas de la frente, los ojos cerrados, la
sonrisa y las mejillas hinchadas. Busque en particular diferencias en los
músculos faciales inferiores y superiores; la debilidad de los dos tercios
inferiores de la cara con preservación del tercio superior sugiere una lesión
de la motoneurona superior, mientras que la debilidad de todo un lado sugiere
una lesión de la motoneurona inferior.
VIII: VESTIBULOCOCLEAR
Susurra en un oído mientras frotas los dedos junto al
oído contralateral. Esto enmascara el oído más cercano al roce del dedo y
permite realizar pruebas más precisas de un oído a la vez. Para determinar si
la pérdida auditiva es neurosensorial o conductiva, se pueden realizar las
pruebas de Rinne y Webber.
IX, X: GLOSOFARÍNGEO, VAGO
Escuche si hay disartria (articulación del habla
difícil o poco clara que, por lo demás, es lingüísticamente normal). La
disartria es causada por debilidad de los músculos del habla y la deglución,
muchos de los cuales están inervados por los CN IX y X. Pregunte si tiene
dificultad para tragar. Observar la posición y simetría del paladar y la úvula
en reposo y con activación (“di aah”). El reflejo nauseoso generalmente solo se
prueba en pacientes comatosos, como se menciona más adelante.
XI: ACCESORIO ESPINAL
Compruebe el encogimiento de hombros (trapecio) y el
giro de la cabeza hacia cada lado (esternocleidomastoideo) contra resistencia.
XII: HIPOGLOSO
Observe la posición de la lengua con protrusión y
fuerza cuando se extiende contra la superficie interna de las mejillas a cada
lado. Si hay debilidad, la lengua se desviará hacia el lado de la debilidad
muscular. También inspeccione la lengua en busca de atrofia o fasciculaciones.
MOTRICIDAD
ASPECTO
Para un examen de detección o de urgencia, a menudo no
resulta práctico que el paciente se desnude. Pero en un paciente con un problema
neuromuscular principal, debe ponerse una bata para facilitar la visualización
prolongada y directa de los músculos. Los músculos deben inspeccionarse y
palparse en busca de fasciculaciones, atrofia y dolor a la palpación. Observe
también cualquier movimiento hipercinético involuntario. En lugar de nombrar el
movimiento en el examen inicial, es mejor simplemente describir lo que se ve o,
con el permiso del paciente, grabar un vídeo. Pregunte también al paciente y a
sus cuidadores si los movimientos desaparecen durante el sueño. Aparte del
síndrome de piernas inquietas, la miocimia y algunas formas de mioclono, todos
los movimientos involuntarios cesan durante el sueño. La tabla 92.3 define
varios movimientos involuntarios hipercinéticos.
Tabla 92. 3. Movimientos hipercinéticos involuntarios.
TONO
El tono muscular se prueba midiendo la resistencia al
movimiento pasivo de una extremidad relajada. La medición es subjetiva y
propensa a la variabilidad entre examinadores. Una evaluación precisa sólo se consigue
con la experiencia clínica y, aun así, puede resultar difícil separar un tono
ligeramente aumentado de un paciente que no está completamente relajado. En
todas las extremidades, el tono se evalúa mediante el rango de movimiento
pasivo alrededor de las articulaciones, primero lentamente y luego con
velocidad creciente. Si el paciente está acostado en una camilla, se puede
evaluar el tono de las extremidades inferiores colocando las manos del
examinador detrás de las rodillas y tirando hacia arriba; con un tono normal,
los talones permanecen en contacto con la cama mientras la rodilla se flexiona
pasivamente, pero un tono aumentado da como resultado una elevación inmediata
del talón de la superficie junto con el resto de la pierna. La disminución del tono
es causada más comúnmente por trastornos de la neurona motora inferior o de los
nervios periféricos.
El aumento del tono a menudo refleja lesiones de la
neurona motora superior y puede describirse además como espástico, rígido o
paratónico. La espasticidad es un aumento del tono que se produce sólo cuando
la articulación se mueve a gran velocidad; con movimientos lentos de la
articulación, el tono es casi normal. La rigidez se caracteriza por un aumento
constante de la resistencia al movimiento pasivo independientemente de la
velocidad. La paratonia (también llamada gegenhalten) se caracteriza por un
aumento variable e involuntario del tono que puede depender o no de la
velocidad. A diferencia de la espasticidad, si se distrae al paciente con
paratonia o se le pide repetidamente que se relaje, el tono puede disminuir
temporalmente, aunque esto suele ser de corta duración. En pacientes con
paratonia, el examinador puede sentir (frustrantemente) como si el paciente
estuviera resistiendo intencionadamente el movimiento de su articulación, pero
en última instancia el mecanismo es involuntario.
Distinguir entre estos tres tipos diferentes de tono
aumentado puede proporcionar una pista sobre la ubicación de la lesión. La
espasticidad y la paratonia reflejan una lesión de la neurona motora superior
dentro de los tractos piramidales. La paratonia se encuentra a menudo en
pacientes mayores y puede reflejar demencia temprana o lesión del lóbulo
frontal. La espasticidad suele producirse después de una lesión de la neurona
motora superior por enfermedades como la esclerosis múltiple o un accidente
cerebrovascular. La espasticidad es siempre un hallazgo anormal que debe
impulsar un estudio más detallado. La rigidez es causada por lesiones
extrapiramidales como en la enfermedad de Parkinson.
FUERZA
La prueba de fuerza de confrontación se realiza
haciendo que el paciente active grupos de músculos en su posición más fuerte
(es decir, más contraída) mientras el examinador prueba su fuerza contra la del
paciente. Aísle cada grupo de músculos para evitar resultados confusos. Un
examen neuromuscular exhaustivo evaluará numerosos grupos de músculos, pero
para fines de detección, es suficiente evaluar la abducción, flexión y
extensión del hombro en las siguientes articulaciones: codo, muñeca, dedos,
caderas, rodillas y tobillos. La debilidad manifiesta será fácil de provocar,
pero la debilidad sutil sólo se puede provocar cuando el examinador pone toda
su fuerza en la evaluación tratando seriamente de "romper" cada grupo
de músculos. La fuerza muscular tradicionalmente se clasifica utilizando la
escala que se muestra en la tabla 92.1. A veces, la escala se amplía aún más
agregando signos más (+) o menos (–) a los niveles 4 y 5 para indicar un rango
dentro de estas categorías.
Con un examen de fuerza de confrontación completamente
normal, se puede provocar una debilidad sutil mediante la prueba de deriva del
pronador. Se pide al paciente que mantenga ambos brazos completamente
extendidos con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados. Esta posición debe
mantenerse durante aproximadamente 10 segundos; cualquier flexión del codo o de
los dedos, pronación del antebrazo o deriva hacia abajo del brazo,
especialmente si es asimétrico, es un signo de debilidad potencial.
El patrón de debilidad es tan importante como evaluar
la magnitud de la debilidad. La debilidad secundaria a lesiones de la neurona
motora superior a menudo causa debilidad del músculo extensor más que del
flexor en las extremidades superiores y debilidad del músculo flexor más que
del extensor en las extremidades inferiores.
TOQUE CON EL DEDO
Pida al paciente que golpee el pulgar con el dedo
índice con gran amplitud y golpecitos rápidos. Observe cualquier anomalía en la
velocidad, el ritmo y la amplitud.
SENSIBILIDAD
El examen sensorial es difícil y en ocasiones poco
fiable. Su secuencia dentro del examen neurológico debe ajustarse según el
motivo de consulta principal y la cooperación del paciente. En pacientes que no
cooperan o no comprenden las pruebas, el examen sensorial puede ser menos
valioso y debe posponerse hasta el final del examen y aplazarse si queda claro
que la información no es confiable. Para un paciente cooperativo y exigente con
un problema sensorial principal, puede ser mejor comenzar con el examen sensorial
antes de que el paciente y el examinador se cansen.
El examen sensorial se divide en interrogatorio de
modalidades primarias (tacto, dolor, temperatura, sensación de posición de las
articulaciones, vibración) y secundarias. Modalidades secundarias como la
percepción de estímulos dobles simultáneos requieren una mayor asociación
cortical. El examen debe centrarse en la lesión sospechada. Por ejemplo, en
anomalías de la médula espinal, la raíz espinal o los nervios periféricos, se
deben evaluar todas las modalidades sensoriales primarias principales mientras
se busca un patrón consistente con un nivel espinal y un dermatoma o una
distribución nerviosa. En pacientes con lesiones en el tronco del encéfalo o
por encima de él, suele ser suficiente la detección de las modalidades
sensoriales primarias en las extremidades distales junto con pruebas de
sensación cortical secundaria.
Las cinco modalidades sensoriales principales (toque
ligero, dolor, temperatura, vibración y posición de las articulaciones) se
prueban en cada extremidad y en el tronco. Se pueden utilizar dos patrones de
detección generales: de lado a lado cuando se comparan dermatomas principales y
nervios periféricos y de distal a proximal cuando se interroga sobre una
neuropatía periférica. El tacto ligero se evalúa estimulando la piel con toques
únicos y muy suaves del dedo del examinador o con una mota de algodón. El dolor
se prueba mediante toques ligeros únicos de un alfiler nuevo y la temperatura
se evalúa utilizando un objeto metálico (p. ej., un diapasón) que se ha
sumergido en agua fría y tibia. La vibración se prueba utilizando un diapasón
de 128 Hz aplicado a superficies óseas como la falange distal del dedo gordo
del pie o el dedo índice justo debajo del lecho ungueal. Para evaluar la posición
de la articulación, el examinador agarra el dedo o la extremidad en dirección
lateral y distal a la articulación que se está evaluando y, con los ojos
cerrados del paciente, mueve el dedo hacia arriba y hacia abajo; Por lo
general, se pueden detectar pequeñas excursiones de 1 a 2 mm.
El área de asociación sensorial del lóbulo parietal
sintetiza e interpreta la información sensorial primaria, dando lugar a
modalidades sensoriales corticales o secundarias, que incluyen localización
táctil, discriminación de dos puntos, estereognosis, grafestesia y otras.
Probar la sensación cortical sólo tiene sentido cuando la sensación primaria
está intacta. La doble estimulación simultánea es una prueba de detección útil
para detectar anomalías sensoriales parietales. Una vez confirmado que la
sensación primaria al tacto ligero está intacta bilateralmente, se le pide al
paciente que cierre los ojos mientras el examinador toca ligeramente uno o
ambos lados del cuerpo del paciente (manos, piernas, tronco) y le pide que identifique
los estímulos. Con una lesión del lóbulo parietal, el paciente podrá
identificar estímulos únicos en cada lado, pero es posible que no pueda
identificar el estímulo en el lado contralateral de la lesión cuando se tocan
ambos lados del cuerpo simultáneamente. La extinción de los estímulos visuales
dobles simultáneos también se localiza en el lóbulo parietal y se analiza
anteriormente en la parte CN del examen. Otras modalidades que dependen de la
corteza parietal incluyen la discriminación de dos puntos (la discriminación de
dos estímulos colocados muy cerca como separados), la estereognosis
(identificación de un objeto únicamente mediante el tacto y la manipulación) y
la grafestesia (la identificación de números o letras escritas en la piel). superficie).
REFLEJOS
Los reflejos son la parte más objetiva del examen
neurológico porque dependen menos de la cooperación del paciente. Los reflejos
tendinosos profundos que normalmente se examinan incluyen el bíceps (C5, C6),
braquiorradial (C5, C6), tríceps (C7, C8), rotuliano o cuádriceps (L3, L4) y
Aquiles (S1, S2). El paciente debe estar relajado y el músculo colocado a medio
camino entre la contracción y la extensión completas. Los reflejos pueden
mejorarse pidiendo al paciente que contraiga voluntariamente otros grupos de
músculos distantes (maniobra de Jendrassik); por ejemplo, el reflejo rotuliano
se mejora pidiendo al paciente que enganche simultáneamente los dedos
flexionados de ambas manos e intente separarlos. Para cada reflejo evaluado,
los dos lados deben evaluarse secuencialmente y es importante determinar el
estímulo más pequeño requerido para provocar un reflejo en lugar de la
respuesta máxima. Los reflejos se clasifican según la escala presentada en la
tabla 92.1. Tenga en cuenta que el “+” después del número es más tradicional
que informativo y, en ocasiones, se omite.
Aparte de los reflejos tendinosos profundos, existen
muchos otros reflejos. Probablemente el más conocido es el signo de Babinski,
que es un reflejo patológico que refleja una enfermedad del sistema
corticoespinal en cualquier nivel desde la corteza motora hasta las vías
descendentes. Para provocar el reflejo, estimule la superficie plantar lateral
del pie con una punta roma (llave, mango de martillo Relex, depresor de lengua,
etc.) comenzando cerca del talón y progresando hacia el costado del pie y luego
a lo largo de la almohadilla metatarsiana desde el dedo meñique medialmente.
Una respuesta normal es la flexión plantar de los dedos de los pies. Una
respuesta anormal es la dorsiflexión del dedo gordo del pie con separación o
abanico variable de los cuatro dedos laterales. Es de destacar que la
ventilación de los dedos laterales sin la dorsiflexión del dedo gordo que la
acompaña tiene poca importancia clínica y no debe considerarse anormal.
COORDINACIÓN
El cerebelo es responsable de la coordinación de los
movimientos musculares. Modula la entrada y salida del tracto corticoespinal
indicando a los músculos agonistas y antagonistas con precisión cuándo
contraerse y relajarse, permitiendo así a los humanos moverse como lo hacemos
nosotros. Sin un cerebelo, aún podríamos contraer todos nuestros músculos, pero
careceríamos de una secuencia adecuada y no podríamos caminar, saltar o
realizar movimientos diestros con las manos. Como tal, las lesiones del
cerebelo no causan debilidad sino más bien falta de coordinación e incapacidad
para medir y regular.
La función cerebelosa se examina mediante tres pruebas
de detección principales. Dedo-nariz-dedo se realiza pidiendo al paciente que toque
repetidamente con su dedo índice su propia nariz y luego el dedo extendido del
examinador. La prueba es anormal si el paciente señala más allá del plano del
dedo del examinador o tiene múltiples correcciones en su trayectoria de
aproximación al dedo del examinador. La prueba talón-rodilla-espinilla le pide
al paciente que arrastre el talón hacia arriba y hacia abajo a lo largo de la
tibia contralateral. La prueba es anormal si el talón cae con frecuencia de la
espinilla o no puede mantenerse en una línea suave hacia arriba y hacia abajo
por la tibia. Los movimientos alternos rápidos se pueden probar de muchas
maneras, incluido pedirle al paciente que prone y luego supine rápidamente cada
mano individualmente contra el muslo. La prueba es anormal si el paciente no
puede lograr un ritmo constante, rápido y suave.
MARCHA
Debido a la enorme cantidad de información que se
obtiene de la observación de la marcha, esta parte del examen neurológico nunca
debe omitirse mientras el paciente sea físicamente capaz de caminar. La marcha
normal requiere que múltiples sistemas (incluidos la fuerza, la sensación y la
coordinación) funcionen de manera altamente integrada. Se pueden detectar
anomalías inesperadas, lo que incita al examinador a volver, con más detalle, a
otros aspectos del examen. Se debe observar al paciente mientras camina y gira
normalmente, camina sobre los talones, camina sobre los dedos de los pies y
camina de talón a dedo en línea recta. El examen puede revelar una disminución
del balanceo del brazo en un lado (enfermedad del tracto corticoespinal), una
postura encorvada y una marcha con pasos cortos (parkinsonismo), una marcha
inestable de base amplia (ataxia), una marcha en forma de tijera (espasticidad)
o una marcha con pasos altos y palmadas. marcha (enfermedad de la columna
posterior o de los nervios periféricos), o el paciente puede parecer atrapado
en un lugar (apraxia con enfermedad del lóbulo frontal o congelación de la
marcha como en el parkinsonismo).
La prueba de Romberg se debe realizar pidiendo al
paciente que se pare con los pies lo más juntos posible para mantener el
equilibrio mientras los ojos están abiertos; Luego se cierran los ojos. Cuando
se elimina la información visual, el paciente debe confiar en la propiocepción
para mantener el equilibrio. Un balanceo significativo o una pérdida del
equilibrio con los ojos cerrados es una respuesta anormal que generalmente
indica una propiocepción anormal. El signo de Romberg es positivo sólo si hay
un claro empeoramiento del equilibrio con los ojos cerrados. Un paciente que no
puede mantener el equilibrio con los pies juntos y los ojos abiertos no tiene
un signo de Romberg positivo, y en estos pacientes no se debe realizar la parte
de la prueba con los ojos cerrados. Esta prueba está diseñada en particular
para detectar anomalías en la propiocepción que podrían ser causadas por
lesiones en la columna dorsal; sin embargo, los pacientes con enfermedad
cerebelosa pueden confundirlo. Los pacientes con lesiones cerebelosas pueden
balancearse con los ojos cerrados, pero normalmente no en el mismo grado que
aquellos con dificultad propioceptiva.
EXAMEN NEUROLÓGICO DEL PACIENTE MENOS
DESPIERTO/INTERACTIVO
Aunque no es posible realizar el examen neurológico
tradicional completo como se acaba de describir en pacientes menos despiertos o
menos cooperativos, se puede obtener un examen casi tan completo del sistema
nervioso mediante un examen ligeramente modificado, incluso en pacientes
comatosos. El examen que se describe a continuación supone que el paciente en
su mayor parte no responde o está en coma. Para el paciente que se encuentra en
un punto intermedio (p. ej., despierto pero delirante e incapaz de seguir
instrucciones), se pueden utilizar elementos de ambos exámenes. Se debe
utilizar el criterio clínico respecto de lo que es apropiado para cada
paciente; por ejemplo, generalmente no evaluamos el reflejo nauseoso en
pacientes despiertos a menos que exista una preocupación específica por los CN
IX y X. Finalmente, sólo se puede realizar un examen neurológico confiable si
el paciente está tomando medicamentos sedantes. Las infusiones como la del
propofol deben mantenerse durante al menos 10 minutos antes del examen. La
tabla 92.2 proporciona un resumen del examen que se describe a continuación.
ESTADO MENTAL
En orden decreciente del nivel de alerta, el LOC varía
desde completamente despierto hasta letárgico, estuporoso y finalmente
comatoso. Estos estados se detallan con más detalle en la Tabla 92.2. El
delirio no se aborda en esta tabla, pero se caracteriza por niveles fluctuantes
de conciencia y contenido de pensamiento. El primer paso para examinar a un
paciente que no está despierto es determinar su nivel de conciencia. Esto debe
lograrse primero con estímulos verbales, luego con estímulos físicos, comenzando
con un ligero apretón en el hombro y progresando a estímulos más nocivos, como
insertar un hisopo de algodón en la nariz, sacudir los hombros, apretar
firmemente el músculo trapecio o frotar el esternón. Si el paciente está algo
excitable, puede ser necesario estimularlo repetidamente durante todo el examen
para obtener el mejor examen posible. Si el paciente está despierto, observe
cualquier movimiento intencionado, como alcanzar el tubo endotraqueal. También
tenga en cuenta "con respecto" o "seguimiento" con los
ojos. Pídale al paciente que siga órdenes simples. Los comandos de línea
media/axiales como “saca la lengua” son más fáciles que los comandos
apendiculares como “muéstrame dos dedos”.
NERVIOS CRANEALES
Casi todos los CN todavía pueden investigarse en el
paciente comatoso.
Si los ojos del paciente aún no están abiertos,
levante los párpados y examine las pupilas como se describió anteriormente para
determinar el tamaño, la forma y la respuesta directa y consensuada a la luz.
La agudeza visual se puede evaluar evaluando la
respuesta a una amenaza visual: acerque rápidamente la mano u otro objeto
lateral al ojo del paciente y observe si hay algún intento de parpadear. Esta
prueba es más fácil si los ojos del paciente se abren espontáneamente, pero los
párpados del paciente también se pueden abrir suavemente con suficiente holgura
para que aún se pueda observar un intento de parpadear. Si hay un parpadeo,
esto confirma que el CN II y también el CN VII están intactos, lo que media el
cierre de los ojos.
Luego observe la posición de los ojos para la mirada
conjugada o desconjugada e intente provocar movimientos extraoculares moviendo
estímulos como su cara o un espejo frente a la cara del paciente.
Si el paciente no realiza el seguimiento, se puede intentar
la maniobra oculocefálica, que pondrá a prueba tanto el reflejo vestibuloocular
mediado por el par VIII como los par III y VI, que mueven los ojos lateral,
medial y arriba. Para realizar esta maniobra, mantenga abiertos los párpados
del paciente con una mano mientras mueve rápidamente la cabeza del paciente de
lado a lado (como si sacudiera la cabeza con un “no”). Luego suelte los
párpados e incline la cabeza del paciente hacia adelante (como si dijera “sí”
con la cabeza). El reflejo está presente y es normal si los ojos se mueven en
la dirección opuesta a los movimientos de la cabeza, similar a los movimientos
oculares observados en una muñeca de juguete (de ahí el nombre alternativo de
ojos de muñeca). La ausencia del reflejo vestibuloocular sugiere una disfunción
del tronco encefálico en el paciente comatoso, pero normalmente puede estar
ausente en el paciente despierto porque los movimientos oculares voluntarios
pueden enmascarar el reflejo. La prueba calórica con agua fría es una prueba
más sensible para interrogar los mismos reflejos y la realizan los neurólogos
como parte del examen de muerte cerebral.
El CN V se puede evaluar comprobando la sensación
corneal con un trozo de algodón (más sensible) o una gota de solución salina
aplicada a cada córnea individualmente. Una respuesta de parpadeo indica CN V y
VII intactos.
El CN VII puede examinarse más a fondo mediante la
simple observación de cualquier asimetría facial, así como de asimetría durante
cualquier mueca.
Los CN IX y X pueden interrogarse comprobando los
reflejos de tos y náuseas; en el paciente intubado, la succión profunda debe
producir tos y la manipulación del tubo endotraqueal debe producir náuseas. A
menudo, la enfermera ya sabrá si estos reflejos están presentes.
MOTOR
Observe al paciente para detectar cualquier movimiento
intencionado o espontáneo, incluido alcanzar el tubo endotraqueal, posturas o
temblores. Evalúe el volumen y el tono en el cuello y las cuatro extremidades.
Si el paciente no tiene movimiento espontáneo en una extremidad, intente
aplicar un estímulo nocivo, como acariciar la cara plantar del pie o comprimir
el lecho ungueal con un instrumento duro como un martillo de reflejos. El
alejamiento constante de los estímulos aplicados en diferentes direcciones es
una respuesta alentadora. Otras posibles respuestas incluyen extensión hacia el
estímulo y, en la extremidad inferior, triple flexión, que es un reflejo
espinal caracterizado por flexión en la cadera y la rodilla y dorsiflexión en
el tobillo.
SENSIBILIDAD
Ya se ha realizado un examen sensorial muy limitado
con estímulos nocivos. Es de destacar que la falta de movimiento en respuesta a
estímulos nocivos en una extremidad puede indicar alteración de la sensación o
alteración de la función motora.
REFLEJOS
Los reflejos deben evaluarse de la misma manera que en
el paciente despierto. Generalmente es más fácil provocar reflejos en el
paciente comatoso porque es probable que esté relajado y sin ningún tono
muscular voluntario.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD