En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 59 años consultó a un servicio de neumonología por un cuadro de 2 meses de dificultad respiratoria progresiva. Al comienzo del cuadro la disnea se alivió con prednisona (60 mg por día), pero recurrió cuando se comenzó a reducir la dosis de la misma después de tres semanas.
Él había tenido drenaje nasal posterior y tos no productiva por cuatro años. Se le había diagnosticado asma tres años antes ya que había presentado ocasionales sibilancias y por eso fue medicado con albuterol y fluticasona inhaladas y teofilina por vía oral. Había sido tratado por sinusitis con antibióticos y una septotomía nasal, y había recibido omeprazol para su reflujo gastroesofágico pero sus sibilancias continuaron. El único tratamiento que aliviaba sus síntomas fueron múltiples cursos cortos de prednisona. Como antecedentes importantes era diabético tipo 2 y tenía dislipemia. No había antecedentes de otras enfermedades pulmonares, fiebre, alergias, viajes recientes, cambios de trabajo o cambios ambientales en su hogar así como tampoco tenía nuevas mascotas en su casa.
Si el paciente tiene asma, la presencia de disnea sugiere que esta no está bien controlada. Las razones potenciales para el mal control incluyen la falta de adherencia al tratamiento, uso inadecuado de los inhaladores, o la presencia de factores que exacerban el cuadro. Potenciales factores de exacerbación incluyendo sinusitis y reflujo gastroesofágico fueron tratados sin éxito. Debe seguir investigándose sobre otros disparadores de asma. Habría que solicitar una Rx de tórax para descartar infiltrados y llevar a cabo tests de función pulmonar para evaluar tipo y severidad del cuadro.
Un mes antes el paciente había concurrido a una sala de emergencias por un cuadro de opresión en el pecho, dificultad respiratoria y edema asimétrico en las piernas. La saturación de oxígeno era de 92% mientras respiraba aire ambiente. Una Rx de tórax reveló atelectasia de lóbulo inferior derecho y un hemidiafragma derecho elevado.
En ese momento fue internado y durante la internación se descartó infarto de miocardio. Fue tratado con aspirina y furosemida sin mejoramiento de los síntomas. Se realizó un cateterismo cardiaco que fue normal sin alteración en las coronarias. Un scan de ventilación/perfusión no mostró evidencias de embolismo pulmonar.
Es importante considerar otros diagnósticos además del asma. La enfermedad cardiaca isquémica ha sido descartada. Estudios no invasivos de las piernas hubiesen sido razonables dado la presencia de edema asimétrico, pero el resultado del scan ventilación/perfusión hace el diagnóstico de embolismo pulmonar altamente improbable. La Rx de tórax no tiene evidencias de fallo cardiaco, y además los síntomas del paciente no respondieron a la furosemida.
La disnea progresó y el paciente fue derivado a un servicio de neumonología para evaluación clínica. La medicación incluía salmeterol, fluticasona, teofilina, fexofenadina, furosemida, omeprazol, gliburida, rosiglitazona, atenolol y gemfibrozil. En el examen el paciente tenía un cuadro de dificultad respiratoria leve. La frecuencia respiratoria era de 16 por minuto, la TA de 150/85 mm Hg y el pulso de 80 por minuto regular. El examen de los senos paranasales y de la cavidad oral era normal así como el examen cardiaco y abdominal. El la presión pulmonar reveló sibilancias difusas con disminución de los sonidos respiratorios bilateralmente (hipoventilación universal). Había pequeñas lesiones papulares en la parte media de las piernas y edema bilateral mayor en la pierna derecha.
Una Rx de tórax mostró un hemidiafragma derecho elevado y atelectasia del lóbulo inferior derecho. La saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y 89% después de dos minutos de ejercicio; una muestra de sangre arterial la presión parcial de oxígeno era de 62 mm Hg, el pH era de 7,4 y la presión parcial de dióxido de carbono era de 39 mm Hg. Los resultados de los tests de función pulmonar eran consistentes con la presencia de obstrucción severa parcialmente reversible de la vía aérea. (Tabla 1)
Tabla 1. Tests de función pulmonar.
El paciente tiene una buena respuesta a los broncodilatadores comparando los resultados de la espirometría antes y después de la administración de dos pufs de albuterol.
Sus síntomas y el hallazgo en el examen pulmonar son compatibles con la presencia de asma. Sin embargo, la atelectasia y el hemidiafragma elevado en la Rx de tórax no es un hallazgo esperable en esta entidad.
El paciente fue interrogado acerca del su uso de broncodilatadores a lo cual respondió que raramente los usaba porque raramente lo ayudaban a resolver sus síntomas. No pudo sin embargo demostrar que los usaba adecuadamente con buena técnica. Se le enseñó al paciente a utilizar un espaciador y se lo instruyó para que utilizara los aerosoles diariamente.
Un aspecto vital en el manejo del asma es enseñar a los pacientes la importancia del uso correcto de los inhaladores para controlar la enfermedad. La condición del paciente puede mejorar dramáticamente una vez que comienza a utilizar correctamente los inhaladores.
Dado que los síntomas severos desarrollaron en la edad adulta en este paciente, cabe descartar otros diagnósticos además del asma. Yo solicitaría análisis de laboratorio en busca de evidencias de inflamación. Además, una tomografía computada de tórax sería importante para demostrar la presencia de bronquiectasias. Tales hallazgos se correlacionarían con diagnósticos diferentes del asma.
El recuento de glóbulos blancos fue de 15.500/mm3, con 44% de eosinófilos; el hematocrito era de 35,7%; el recuento de plaquetas de 188000/mm3. La eritrosedimentación de 70 mm/h. Estudios no invasivos de las piernas fueron negativos para trombosis venosa profunda. Una TC helicoidal de tórax con contraste reveló atelectasia mínima en lóbulo inferior derecho, varios ganglios mediastinales pequeños y moderado derrame pericárdico; no había infiltrados ni evidencias de embolismo pulmonar.
Aunque la eosinofilia puede acompañar al asma, el nivel raramente excede los 800/mm3 aun en casos severos. Además, la eritrosedimentación está marcadamente elevada lo cual no es un hallazgo característico del asma. Me preocupa la posibilidad de un síndrome eosinofílico sistémico asociado con asma.
El paciente fue hospitalizado. El recuento de eosinófilos y la eritrosedimentación permanecieron marcadamente elevados. El nivel de IgE era de 3130 UI/ml (normal de 0 a 100), el nivel de IgG era de 2620 mg/dl (normal de 614 a 1295) y la IgA de 397 mg/dl (normal de 60 a 309). El análisis de orina fue negativo para sangre. Un ecocardiograma reveló un pequeño derrame pericárdico sin evidencias de taponamiento, un ventrículo izquierdo dilatado e hipertrofiado, y sin alteraciones de la motilidad parietal o trombos intraventriculares. Los tests para anticuerpos ani-citoplasma de los neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos antinucleares (FAN), fueron negativos. La TC de senos paranasales reveló alteraciones viejas en los senos etmoidales y algunas alteraciones agudas en los senos maxilares. El paciente fue tratado empíricamente con amoxicilina-clavulánico por sinusitis sin mejoramiento de sus síntomas. Se suspendieron gemfibrozil, furosemida y atenolol pero los eosinófilos continuaron elevados.
Cuál es el diagnóstico?
Resolución del caso el miércoles 25/06/2014