Doctor buenas noches. Le envío está imagen de una paciente de 77 años con antecedentes de hipertensión, prediabetes (en tratamiento dietético) y fibrilación auricular. En tratamiento con irbesartan y rivaroxaban. Hace 1 mes presenta una herida contusa cortante en pierna. Recibió levofloxacino, posteriormente ceftriaxona Ev y Clindamicina vía oral. Actualmente solo con curaciones con suero fisiológico y sulfadiazina de plata.
Ecodoppler vascular sin alteraciones.
Dr. Jorge Francisco Fernandez Malaspina.
Lima, Perú.
Opinión: Se observa úlcera cutánea en la región anterior de la
pierna sobre la cresta tibial. La misma es de aspecto oval, bordes nítidos y sobreelevados,
de 3 a 4 cm de diámetro, con un fondo granulante excepto una pequeña zona
central de aspecto sanioso. La piel que rodea la úlcera, está ligeramente
eritematosa, y existen lesiones amarronadas que podrían corresponder a las
lesiones pretibiales pigmentadas de los pacientes diabéticos. Es muy frecuente
que los pacientes ancianos, después de un trauma, a veces no significativo,
evolucionen a una úlcera cutánea, dado que los tejidos se defienden mal en la
senectud, tienen deteriorada su función trófica, y su capacidad de
cicatrización, con regeneración y
reparación enlentecidas. Los pacientes hipertensos y diabéticos, suelen tener
mayor predisposición a la formación de úlceras y a complicaciones de las
mismas. Esta paciente, según refiere la historia, tiene una exploración vascular
con Doppler normal, por lo que asumimos que tanto el territorio arterial como
venoso no presentan grandes alteraciones. Sin embargo, sabemos que la
indemnidad de los grandes troncos arteriales, así como un sistema venoso
eficiente, no descartan las alteraciones a nivel microvascular, características
de la diabetes, de la hipertensión arterial, de la enfermedad vascular
degenerativa, así como de la propia senectud. Por lo tanto, no debe extrañar
que esta paciente con estudios vasculares normales a nivel de miembros
inferiores, haya evolucionado en 30 días a una úlcera perfectamente
establecida. Hay un dato que no consta en la historia, y es la presencia o no
de dolor. Este síntoma es muy importante no sólo porque las úlceras arteriales
(isquémicas), son mucho más dolorosas que las de mecanismos venosos (las cuales
son a veces indoloras completamente), sino porque la úlcera hipertensiva
(Martorell), que es uno de los diagnósticos diferenciales de úlceras en
miembros inferiores en hipertenso, es francamente dolorosa, y este síntoma se
transforma en el problema fundamental en estos casos. Es decir que solamente
con el interrogatorio, en ausencia de dolor, podemos dejar fuera de la lista,
dos causas de úlceras como son la isquémica (mucho más frecuente), y la
hipertensiva (mucho más rara). Es de buena práctica en pacientes con este tipo de úlceras, que provienen de zona endémica de leishmaniasis como son algunas zonas de Perú, donde vive esta paciente, especialmente si las úlceras son indoloras, realizar un interrogatorio dirigido sobre contacto con vectores de la parasitosis (insectos flebótomos). Si el interrogatorio es positivo o dudoso en ese sentido, realizar investigaciones confirmatorias de la enfermedad en la úlcera, es decir, realizar pruebas tendientes a demostrar la presencia de amastigotes (demostración directa bajo microscopio, o con técnicas moleculares basadas en la amplificación del ADN nuclear o del cinetoplasto).
En cuanto al tratamiento, no nos vamos a extender
sobre el mismo, ya que el manejo de las úlceras en miembros inferiores son un
capítulo aparte sobre lo que se han escrito bibliotecas. Solo se puede decir
que en este momento, el componente infeccioso no parece estar jugando un papel
importante, con lo que creo no requiere continuar con antibióticos, y que las
medidas locales, inductoras de la regeneración, granulación y cicatrización, el
reposo con la pierna elevada deberían ser los pilares del tratamiento en esta
paciente. Si el dolor fuese un síntoma prominente, habiendo descartado la
úlcera isquémica por la indemnidad del sistema arterial, pensaría en úlcera
hipertensiva con lo cual el control de la TA se transformaría en la base del
tratamiento, además del manejo del severo dolor con analgesia ad hoc.