Hombre de 31 años con 2 años de piel seca y agrietada.
Debió dejar de trabajar, incapaz de mejorar los síntomas con productos tópicos
a base de petróleo. Todo comenzó después de la exposición de las manos a grasa
caliente relacionada con el trabajo. ¿Cuál es su diferencial, y cuál es tu
tratamiento? ¿Cómo haría para mejorar la calidad de vida del paciente y
reintegrarlo a su actividad laboral?
Solicitud original:
“31 yo male with 2 years of dry, cracked skin. Stopped
working, unable to improve symptoms with topical petroleum based products. It
all started after work related hot grease exposure to hands. What's your
differential, what's your treatment? How would you get this guy back to work?”
Dr. Mohammad AshorI.
India.
Opinión: Lo que se observa en las áreas mostradas es una
intensa xerosis con descamación, agrietamiento con fisuras, especialmente en
regiones interdigitales de las manos. Hay hiperqueratosis con engrosamiento de
la piel y liquenificación, es decir engrosamiento con acentuación de los
pliegues. En la cara interna del pie y región maleolar, se observa una placa
bien delimitada de hiperqueratosis con descamación fina de aspecto
ictiosiforme. El antecedente que refiere el paciente sobre una relación causal
laboral con la exposición a grasa caliente, podría ser explicativa del
problema actual, el cual lleva dos años de evolución. Obviamente es más fácil
de explicar la aparición en manos, de una DERMATITIS IRRITATIVA POR CONTACTO
OCUPACIONAL o una DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO.
Las dermatitis irritativas por contacto son reacciones
inflamatorias inespecíficas provocadas por el daño directo de un agente externo
a los queratinocitos, produciéndose disrupción de la barrera cutánea a nivel
del estrato córneo y la consiguiente liberación de mediadores de la
inflamación. Es importante detectar el problema en los estadios iniciales ya
que este proceso tiene tendencia a la perpetuación, si el contacto con el
agente irritativo se sostiene en el tiempo. Hay que identificar a los pacientes
con signos precoces de irritación (sequedad de la piel, eritema y prurito) y de
las sustancias irritantes causales para evitar la cronificación. La irritación
depende en gran medida del tipo de agente. Si el trastorno se hace crónico (dermatitis por contacto irritativa crónica),
por agresiones repetidas o acumulativas,
a lo que pueden agregarse distintas noxas (fricción, microtraumas, frio, calor,
baja humedad). En estos casos se puede ver piel seca, escamas, liquenificación,
hiperqueratosis y fisuras. La dermatitis alérgica por contacto ocupacional es
una erupción secundaria a un mecanismo de hipersensibilidad retardada (tipo IV
de la Clasificación de Gell y Coombs). La manifestación de la reacción no
ocurre al contacto inicial con el químico que tiene la capacidad de
sensibilizar (alérgeno), es decir de provocar una reacción inmunológica
específica, sino entre los 4 y 15 días después del primer contacto y al menos
12 horas (pero más frecuentemente 1 o 2 días) después de los subsiguientes
contactos. Habitualmente, la reacción se manifiesta clínicamente en el sitio de
contacto o por fuera del mismo como eccema, indistinguible de otros tipos de
eccemas. LA DIFERENCIACIÓN ENTRE DERMATITIS IRRITATIVA Y DERMATITIS ALÉRGICA
GENERALMENTE SÓLO ES POSIBLE MEDIANTE LA PRUEBA DEL PARCHE. La clínica es
similar a la dermatitis irritativa de contacto, pero el prurito es el síntoma
más importante. En la fase aguda puede haber presencia de vesículas,
descamación, costras o erosiones y en los cuadros crónicos con piel hiperqueratósica
(piel gruesa y con escama muy gruesa), liquenificada, y fisurada.
Frente a un paciente con eccema, la anamnesis es
fundamental, orientada no solo a la actividad que hace el paciente sino el
puesto de trabajo, antigüedad en el puesto, sustancias que manipula, características
de las mismas, forma de aseo, uso de elementos de protección, sustancias para
la higiene, pasatiempos o hobbies. También es importante interrogar sobre
antecedentes médicos, sobre todo enfermedades cutáneas (atopia, alergia,
psoriasis). En el examen físico, hay que hacer un examen de toda la superficie
cutánea, además de un examen general del paciente, y tratar de establecer
observaciones inteligentes sobre las áreas afectadas y las no afectadas
tratando de razonar sobre los posibles contactantes. La dermatitis por contacto
irritativa es generalmente más notoria y frecuente en las superficies con
máxima exposición al agente sospechoso y rara vez se extiende a zonas donde el contacto
ha sido mínimo o accidental. El compromiso de manos o antebrazos es
característico de agentes líquidos. Si tenemos en cuenta que desde el punto de
vista clínico es prácticamente imposible diferenciar entre irritación y alergia
en estadios crónicos, una herramienta para el diagnóstico de dermatitis alérgica
por contacto junto con la historia clínica y el examen físico, son las pruebas
epicutáneas, que consisten en la aplicación de sustancias químicamente puras estandarizadas
en un soporte, probados durante 48 hs en la zona de la espalda, con lecturas a
las 72 y 96 horas. A veces los exámenes de laboratorio como una rutina y dosaje
de IgE pueden ser orientadores. La biopsia puede ser necesaria para descartar
otras dermopatías que a veces se parecen, por ejemplo psoriasis.
En cuanto al tratamiento, obviamente la evitación de
los factores desencadenantes (irritativos o alérgicos), resulta obligatorio.
Hay que buscar alternativas a los productos ofensivos, proteger la piel, tratar
la inflamación y restaurar la barrera cutánea. La educación de los pacientes
sobre cómo evitar sustancias nocivas y las recomendaciones de productos
alternativos libres de alérgenos o irritantes, son una parte fundamental del
tratamiento. Hay que tener en cuenta que los alérgenos más comunes son algunas
plantas, el níquel, que se encuentra en aleaciones y objetos chapados,
incluidas joyas, botones, cremalleras, monedas, llaves, tijeras, juguetes para
niños, teléfonos celulares, computadoras de mano y herramientas metálicas,
algunas fragancias, conservantes, pegamentos, protectores solares, tinturas
para el cabello etcétera. A veces el uso de guantes protectores pueden reducir
o eliminar la exposición de las manos a sustancias peligrosas. Los guantes se
seleccionan idealmente en función de las propiedades de permeación y
degradación del guante y de la naturaleza de los compuestos que se manipulan.
Sin embargo, algunos guantes (particularmente los de goma) contienen alérgenos
que pueden empeorar la dermatitis de las manos en algunos pacientes. Además,
los guantes mal elegidos pueden permitir la penetración del alérgeno y luego
atraparlo contra la piel. Se requiere educación sobre la forma correcta de
ponerse y quitarse los guantes para minimizar las exposiciones. Para la
protección de la piel las cremas antes del trabajo (barrera) y las cremas
después del trabajo (emolientes a base de vaselina) pueden conferir cierto
grado de protección contra la dermatitis de contacto irritante, y ayuda a
mantener la función de barrera cutánea. Aunque evitar el alérgeno causante o
los irritantes son el pilar del tratamiento, en la mayoría de los casos se
requiere tratamiento farmacológico para lograr un control rápido de los
síntomas. El tratamiento es común al tratamiento del eccema en general, e
incluye los corticosteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina tópicos,
inmunosupresores sistémicos y fototerapia. Los emolientes pueden usarse
generosamente como complemento de los corticosteroides en el tratamiento de la
ACD, en particular la dermatitis liquenificada crónica.
What is observed in the areas shown is intense xerosis
with peeling, cracking with fissures, especially in the interdigital regions of
the hands. There is hyperkeratosis with thickening of the skin and
lichenification, that is, thickening with accentuation of the folds. On the
inner surface of the foot and the malleolar region, a well-defined plaque of
hyperkeratosis with fine ichthyosiform scaling is observed. The history that the
patient refers to a causal relationship at work with exposure to hot fat could
explain the current problem, which has been evolving for two years. Obviously
it is easier to explain the appearance of IRRITATIVE OCCUPATIONAL CONTACT
DERMATITIS or ALLERGIC CONTACT DERMATITIS on the hands.
Irritant contact dermatitis are nonspecific
inflammatory reactions caused by direct damage to the keratinocytes by an
external agent, producing disruption of the skin barrier at the level of the
stratum corneum and the subsequent release of inflammatory mediators. It is
important to detect the problem in the initial stages since this process has a
tendency to perpetuate, if contact with the irritating agent is sustained over
time. Patients with early signs of irritation (skin dryness, erythema and
pruritus) and the causative irritating substances must be identified to avoid
chronication. Irritation depends largely on the type of agent. If the disorder
becomes chronic (chronic irritant contact dermatitis), due to repeated or cumulative
attacks, to which different noxas can be added (friction, microtrauma, cold,
heat, low humidity). In these cases you can see dry skin, scales,
lichenification, hyperkeratosis and fissures. Allergic occupational contact
dermatitis is a rash secondary to a delayed hypersensitivity mechanism (type IV
of the Gell and Coombs Classification). The manifestation of the reaction does
not occur upon initial contact with the chemical that has the capacity to
sensitize (allergen), that is, to cause a specific immunological reaction, but
between 4 and 15 days after the first contact and at least 12 hours (but most
frequently 1 or 2 days) after subsequent contacts. Usually, the reaction
manifests clinically at the contact site or outside it as eczema, indistinguishable
from other types of eczema. THE DIFFERENTIATION BETWEEN IRRITATIVE DERMATITIS
AND ALLERGIC DERMATITIS IS GENERALLY ONLY POSSIBLE THROUGH THE PATCH TEST. The
symptoms are similar to irritant contact dermatitis, but pruritus is the most
important symptom. In the acute phase there may be the presence of vesicles,
peeling, scabs or erosions and in chronic conditions there may be
hyperkeratotic skin (thick skin with very thick scales), lichenified, and
fissured.
When faced with a patient with eczema, the anamnesis
is essential, oriented not only to the activity that the patient does but also
to the job, seniority in the position, substances handled, their
characteristics, manner of cleanliness, use of personal hygiene items.
protection, substances for hygiene, pastimes or hobbies. It is also important
to ask about medical history, especially skin diseases (atopy, allergy,
psoriasis). In the physical examination, an examination of the entire skin
surface must be carried out, in addition to a general examination of the
patient, and try to establish intelligent observations about the affected and
unaffected areas, trying to reason about possible contacts. Irritant contact
dermatitis is generally more noticeable and frequent on surfaces with maximum
exposure to the suspected agent and rarely extends to areas where contact has
been minimal or accidental. Involvement of hands or forearms is characteristic
of liquid agents. If we take into account that from a clinical point of view it
is practically impossible to differentiate between irritation and allergy in
chronic stages, a tool for the diagnosis of allergic contact dermatitis,
together with the clinical history and physical examination, are patch tests,
which consist in the application of standardized chemically pure substances on
a support, tested for 48 hours in the back area, with readings at 72 and 96
hours. Sometimes laboratory tests such as routine and IgE testing can be
helpful. The biopsy may be necessary to rule out other skin diseases that
sometimes appear similar, for example psoriasis.
Regarding treatment, obviously the avoidance of
triggering factors (irritant or allergic) is mandatory. We must look for
alternatives to offensive products, protect the skin, treat inflammation and
restore the skin barrier. Educating patients on how to avoid harmful substances
and recommending alternative products free of allergens or irritants are a
fundamental part of treatment. Keep in mind that the most common allergens are
some plants, nickel, which is found in alloys and plated objects, including
jewelry, buttons, zippers, coins, keys, scissors, children's toys, cell phones,
handheld computers and metallic tools, some fragrances, preservatives, glues,
sunscreens, hair dyes, etc. Sometimes the use of protective gloves can reduce
or eliminate hand exposure to hazardous substances. Gloves are ideally selected
based on the permeation and degradation properties of the glove and the nature
of the compounds being handled. However, some gloves (particularly rubber
gloves) contain allergens that can worsen hand dermatitis in some patients.
Additionally, poorly chosen gloves can allow the allergen to penetrate and then
trap it against the skin. Education on the proper way to put on and take off
gloves is required to minimize exposures. For skin protection, pre-work
(barrier) creams and after-work creams (Vaseline-based emollients) may provide
some degree of protection against irritant contact dermatitis, and help
maintain skin barrier function. Although avoidance of the offending allergen or
irritants is the mainstay of treatment, in most cases pharmacological treatment
is required to achieve rapid control of symptoms. Treatment is common to the
treatment of eczema in general, and includes topical corticosteroids and
topical calcineurin inhibitors, systemic immunosuppressants, and phototherapy.
Emollients can be used liberally as an adjunct to corticosteroids in the
treatment of ACD, particularly chronic lichenified dermatitis.