Un hombre de 49 años fue internado por ascitis.
El paciente había estado bien hasta 4 años antes cuando comenzó con parestesias en ambos pies, debilidad de miembros inferiores y caída de ambos pies todo lo cual desarrolló lentamente. Tres años antes el paciente consultó con un neurólogo quien hizo análisis de laboratorio para autoanticuerpos que fueron informados como normales. Se le realizó un electromiograma (EMG), cuyo informe fue respuestas prolongadas F en ambos pies, con respuestas motoras y sensitivas normales en segmentos distales de ambos brazos y no respuestas motoras en los músculos intrínsecos de los pies. Se hizo diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), y se comenzó tratamiento con gamaglobulina inmune intravenosa.
Dos años y medio antes de la internación se derivó al paciente a una clínica neurológica. En el examen, la prueba de Romberg era marcadamente anormal; había caída bilateral de pies, y el paciente era incapaz de caminar sobre sus talones o en puntas de pie. Era capaz de firmar pero sin control visual. La fuerza, en una escala de 0 a 5 donde 5 es normal, la dorsiflexión del tobillo fue de 1 a 2; la eversión como la inversión de los tobillos, el extensor del dedo gordo y los flexores plantares iban de 4- a 4. El pie izquierdo tenía algo menos de fuerza que el derecho. Los reflejos osteotendinosos estaban ausentes. La sensación de vibración estaba ausente en ambos dedos gordos, disminuida en ambos tobillos y normales en ambas rodillas y en dedos de las manos. La sensación de posición estaba disminuida en ambos dedos gordos. No había atrofia muscular ni fasciculaciones y el resto del examen neurológico era normal.
Cuando se comparó con un estudio de EMG y velocidad de conducción previo se vio disminución de las respuestas sensoriales, ausencia d respuesta del nervio sural, prolongación de las latencias de las ondas F y denervación más prominente en el músculo tibial anterior y gastrocnemio, hallazgo consistente con polineuropatía desmielinizante.
Durante los siguientes 6 meses presentó aumento de la debilidad en las piernas y brazos y dolor punzante intermitente en la parte distal de las piernas. Se suspendió la inmunoglobulina intravenosa y se comenzó con azatioprina y gabapentin. Dos años antes de la internación el paciente refirió dificultad en la respiración mientras estaba en decúbito supino así como cambio de coloración de sus pies. Los tests de función renal y hepática, los electrolitos séricos, TSH, hemoglobina glicosilada, homocisteína urinaria y metilmalónico urinario eran normales.
Tests para factor reumatoideo, factores antinucleares; anticuerpos anti Borrelia burgdorferi, contra las células parietales, contra el factor intrínseco y contra la glicoproteína asociada a la mielina, anti DNA de doble cadena, autoanticuerpos anti sulfátidos, autoanticuerpos GALOP (gait disturbance, autoantibody, late-age onset, and polyneuropathy), fueron todos negativos, así como fue negativo el test de la triada anticuerpos co-GD1b, co-Asialogangliósidos, y anticuerpos anti GM1. Tests adicionales son mostrados en la Tabla 1. El EMG mostró disminución en las respuestas de los potenciales evocados y ausencia de las respuestas sensoriales en los nervios mediano y cubital derechos. La espirometría mostró una presión inspiratoria máxima de 23 cm de agua mientras el paciente estaba en decúbito supino (20% del valor predicho), y una presión espiratoria máxima de 98 cm de agua (45% del predicho); los volúmenes pulmonares eran normales.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se comenzó plasmaféresis. La función respiratoria del paciente mejoró; subjetivamente sentía mejoría de la fuerza en brazos y piernas pero apareció edema en piernas intermitente. Ocho meses antes de la internación actual tuvo otra internación por bacteriemia por estafilococo coagulasa negativo que se trató con vancomicina. Después del tratamiento notó tinitus. Seis meses antes de la internación actual comenzó a tener episodios de visión borrosa, a veces relacionados con cambios posicionales, pérdida de campos visuales periféricos y escotomas. Aproximadamente dos meses y medio antes de la internación se suspendió la plasmaféresis y se reinició gama globulina endovenosa. El edema en piernas y el perímetro abdominal aumentaron y apareció fatiga. Un examen oftalmológico y otorrinolaringológico 2 meses antes de la internación actual mostraron edema de papila bilateral y aumento de la mancha ciega así como pérdida de audición de tipo sensorial.
Seis meses antes de la internación actual una RMN de cerebro con angio-resonancia reveló realce paquimeníngeo a lo largo del cráneo y de la hoz del cerebro, realce de la duramadre y de varios nervios craneales, y las granulaciones aracnoideas que estrechaban el seno transverso venoso. Se realizó una punción lumbar. La presión de apertura fue de 120 mm de agua; los resultados del líquido cefalorraquídeo se muestran en la tabla 1. El edema en miembros inferiores y la hinchazón abdominal aumentaron. Se comenzó con furosemida sin mejoría. Una TC de abdomen mostró ascitis y linfadenopatías retroperitoneales con ganglios de 1,7 cm de diámetro. El paciente fue internado.
No se quejaba de dolor en el cuello, dolor lumbar ni articular, no tenía síntomas vesicales ni intestinales. Tenía disfunción eréctil desde el último año. Tenía dislipemia e hipercolesterolemia controlada con dieta y había tenido cirugía de rodilla en el pasado. Era alérgico a la penicilina y al ondasentron. Vivía con su esposa e hijo, usaba un andador para caminar y era un hombre de negocios. Bebía alcohol raramente y no fumaba. No había antecedentes de diabetes, coagulopatía ni enfermedades hematológicas o neurológicas. La medicación incluía azatioprina 250 mg/día, gabapentin, duloxetina e hidrocodona/acetaminofén.
En el examen la temperatura era de 36,3°C, la presión sanguínea de 122/76 mm Hg, el pulso 72 por minuto, la frecuencia respiratoria 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras respiraba aire ambiente. Había rales crepitantes en las bases pulmonares . Los ruidos intestinales estaban presentes y el abdomen estaba tenso, distendido pero indoloro. Había contracturas en las manos, edema 3 + en piernas hasta la cintura con disminución de la fuerza en brazos y piernas. Se llevó a cabo una paracentesis de 2 litros de líquido ascítico con lo cual mejoró la molestia abdominal. El resultado del estudio dl líquido ascítico se muestra en la Tabla1. La ultrasonografía de abdomen reveló aumento de la ecogenicidad hepática, esplenomegalia (diámetro de 16,6cm), y ascitis; la vasculatura hepática y portal era permeable. Los análisis de orina revelaron una densidad de más de 1.040, albúmina 1+, proteínas totales d 320mg/litro (normal 0 a 135), y relación proteína total sobre creatinina 0,18.
Se obtuvo una muestra de una biopsia percutánea guiada por TC de un ganglio retroperitoneal. El examen anatomopatológico de la biopsia mostró hiperplasia reactiva; no había células malignas. La citometría de flujo identificó poblaciones d células T y B. El análisis de orina reveló pequeñas cantidades de proteínas de Bence-Jones y trazas de albúmina; no había proteínas de Bence Jones en suero. Durante la semana siguiente se llevaron a cabo múltiples paracentesis; no se encontraron células malignas. Los tests para anticuerpos contra el virus de HIV y herpes virus humano tipo 8 (HHV-8) fueron negativos y los niveles de factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF) y folato fueron normales. Los tests de función renal se normalizaron.
Una TC de tórax, abdomen y pelvis después de la administración de contraste mostró nódulos dispersos en ambos pulmones de 2 a 3 mm de diámetro, adenopatías difusas incluyendo una masa paraaórtica de 2,2 x 2,1 mm de diámetro, ascitis, pequeño derrame pericárdico y derrame pleural bilateral. Una biopsia de médula ósea mostró médula normocelular con las tres series hemopoyéticas normales; una tinción para amiloide fue negativa. La inmunohistoquímica y la citometría de flujo no mostró evidencias de células B monoclonales o células plasmáticas; el cariotipo era normal. La tinción con rojo Congo de la grasa de pared abdominal fue negativo para amiloide. Una radiografía esquelética corporal total mostró radiolucencias en la diáfisis de la tibia derecha. La azatioprina fue interrumpida y el paciente fue dado de alta el día 11 regresando cada una o dos semana para realizar nuevas paracentesis de allí en más.
Tres semanas más tarde una RMN de pierna derecha mostró heterogeneidad de médula ósea y realce de la lesión focal dentro de la cavidad medular a nivel de la parte media de la diáfisis (de 3,7 cm de largo) que era hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.Una biopsia percutánea de hueso no mostró evidencias de neoplasia. La biopsia de un nervio de antebrazo mostró desmielinización y remielinización crónicas con degeneración axonal afectando tanto a las fibras mielinizadas como las amielínicas.
Once días después del alta una TC de cuello, tórax, abdomen junto a un PET mostró intensa captación de 18F-fluorodeoxiglucosa en la lesión lítica (5,4 cm por 3,8 cm) en el sacro que tenía márgenes escleróticos y componentes centrales de tejidos blandos. Linfadenopatías y nódulos pulmonares no habían cambiado respecto a una TC previa y no se asociaban a aumento de captación de 18F-FDG.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial.
La TC de abdomen después de la administración de contraste oral e intravenoso reveló moderada ascitis, anasarca, esplenomegalia y adenomegalias retroperitoneales que realzaban con el material de contraste (Figura 1A). Una Rx completa del esqueleto mostró una lesión radiolúcida en el tercio medio de la diáfisis derecha (Figura 1B). Una RMN de pierna derecha confirmó la presencia de reemplazo de médula ósea en la parte media de la tibia. Un PET-TC de tórax, abdomen y pelvis reveló un reemplazo de médula ósea por una lesión de bordes escleróticos que estaba centrada en el sacro y mostró aumento de la captación de 18F-FDG (Figura 1C y D). Ganglios axilares, hiliares retroperitoneales y pélvicos estaban presentes pero no mostraban aumento de captación de 18F-FDG.
Figura 1. Imágenes.
Una imagen de abdomen superior de una TC obtenida después de la administración de contraste (Panel A) muestra ascitis y ganglios paraaórticos (flechas). Una Rx anteroposterior de la pierna derecha muestra una lesión radiolúcida en la parte media de la diáfisis tibial (PanelB flechas). Una PET-TC de pelvis muestra reemplazo de médula ósea con bordes escleróticos (Panel C flecha recta) y ganglios en la pared derecha de la pelvis (flecha curva). La captación aumentada de 18F-fluorodeoxiglucosa es evidente en la región sacra (Panel D flecha) en una reformación de la línea media sagital. La actividad con 18F-FDG anterior, representa acumulación del trazador en la vejiga.
Un corte de nervio de antebrazo teñido con tricrómico de Gomori reveló una marcada reducción de las fibras mielinizadas (Figura 2A). Las preparaciones de nervio muestra múltiples segmentos de axones mielínicos afinados, varios y ocasionales ovoides de mielina internodales (Figura 2B). Se ve severa disminución en el grosor de las fibras mielinizadas y aumento del tejido conectivo endo y perineural y dispersas fibras mielínicas agrupadas. (Figura 2C). Además de varias células de Schwann estaban presentes indicando pérdida de axones no mielinizados con dgeneración axonal que afectaba tanto las fibras mielínicas como amielínicas.
Figura 2. Biopsia de Nervio.
La biopsia de nervio muestra evidencia de desmielinización y remielinización . La tinción con tricrómico de Gomori (Panel A) muestra severa reducción del número de fibras mielinizadas. En el Panel B se muestra múltiples segmentos d fibras mielinizadas afinadas (un ejemplo se muestra entre las dos flechas) y acortamiento de la distancia internodal. En el Panel C hay una marcada disminución del grosor de las fibras mielinizadas (rectángulo). La microscopía electrónica (Panel D) muestra ovillos de células de Schwann con formación de bulbos de cebolla
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 03/08/2014