Resumen de historia clínica
Fecha: 19/12/23
Se trata de una paciente de 73 años que presenta una
dermatitis neutrofílica palmoplantar y artritis indiferenciada.
Antecedentes de enfermedad celíaca, osteoporosis con
fractura de rama isquiopubiana, enfermedad de Hashimoto en tratamiento con T4.
HTA en tratamiento con valsartan/amlodipina 160/5 mg diarios.
La paciente debutó con lesiones eritemato maculo
papulares, algunas asociadas a grandes ampollas, localizados en plantas de pies
que le impedía caminar. Más tarde agrega lesiones similares en palmas de pies.
Fue asistida por dermatología, con una primera biopsia que informó prurigo
biopsiante.
Fue tratada con esteroides con resolución inicial pero
con recaída del cuadro. Se decidió
rebiopsiar en Htal Alemán de Buenos Aires, donde se informa que el cuadro puede
corresponder a Hidradenitis neutrofílica palmoplantar.
Fue evaluada por quien suscribe y tratada con
esteroides y dapsona. Cursó con
toxicidad a la dapsona (anemia hemolítica).
En diciembre de 2019 cursó un episodio breve de
lesiones eritematosas en regiones fotoexpuestas.
Para octubre de 2020 la paciente había evolucionado
con lesiones recidivantes en palmas y plantas, y agregó artritis de 3era
metacarpofalángica de mano derecha. Se inició tratamiento con metotrexate y
continuaba con esteroides. El curso general de la paciente siempre ha sido
esteroideo dependiente.
En diciembre de 2020 sinovitis de 3era próxima
interfalángica derecha pese al tratamiento.
En febrero de 2021 amaurosis de ojo izquierdo no
recuperada, sin diagnóstico etiológico. Se asoció a brote marcado de palmas y
plantas con lesiones equimóticas, ampollares que revirtió con dosis altas de
esteroides y rotación de metotrexate (cursó con toxicidad hematológica) a
Azatioprina.
En noviembre de 2021 cursó con dorsalgia aguda
secundaria a fractura vertebral de T1. La DMO diagnosticó osteoporosis en
columna lumbar.
La paciente se encontraba tratada con 3 mg kg/día de
azatioprina, 7,5 mg de prednisona y persistía con compromiso de piel de plantas
y palmas que le impidían la realización de las tareas de la vida diaria.
Teniendo en cuenta el cuadro clínico, la poli
inmunidad (dermatosis neutrofílica, artritis indiferenciada, enfermedad celíaca
y Hashimoto), la resistencia a múltiples tratamientos inmunosupresores a dosis altas y la necesidad del tratamiento
esteroideo que juega en contra de su osteoporosis severa (fx. vertebral) y su
HTA, se inició tratamiento con adalimumab con excelente respuesta terapéutica
inicial, pero luego evolucionó con falla a anti TNF, por lo que se decidió
rotar a Secukinumab.
Actualmente la paciente presenta recaída de lesiones
en plantas de pies, dactilitis de 3er dedo de mano derecha, lesiones cutáneas
retroauriculares. El cuadro clínico remeda una psoriasis con artritis
psoriásica.
Dado la falla a secukinumab se decide rotar a
ustekinumab a razón de 45 mg semana 0,
semana 4 y luego cada 12 semanas.
Tto. a la fecha:
- Ustekinumab 45 mg sc semanas 0, 4 y luego cada 12 semanas.
- Calcio citrato
- Vit d 3 100000 ui al mes
- Alendronato 70 mg semanales.
- Metotrexate 15 mg sc por semana,
- Ác. fólico 10 mg mensuales.
Diagnóstico: Dermatosis Neutrofílica. Artritis
Dr. Gustavo D Rabazzano.
Especialista Universitario en Reumatología.
Ex 2do jefe de Reumatología del Hospital Militar Central (Bs As).
MN 94946-MP 55121