Una mujer de 45 años, previamente sana, presentó 2
días de fiebre alta y erupción simétrica con ardor caracterizada por eritema y
petequias, que comenzó primero en la zona inguinal y genital, pero apareció en
ambos antebrazos, pliegues axilares, debajo de los senos, en el cuello y detrás
de las rodillas. La erupción fue más extrema en la zona inguinal (primera
imagen), donde hay pápulas, vesículas y pústulas densamente agrupadas. Una
erupción similar pero menos pronunciada se encuentra en la axila. Hay una
sensación de ardor dolorosa al tacto. Las piernas muestran púrpura palpable. La
fiebre es de hasta 40 °C. No hay afectación de las mucosas. No hay otros
síntomas. No hay factores de riesgo epidemiológicos, excepto que vive en la
orilla del mar. No usó ningún medicamento antes de que comenzara la enfermedad
ni suplementos. No usó ningún producto de higiene nuevo. El recuento de
glóbulos blancos es de 3200/mm3 y las plaquetas de 77000/mm3.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial y el
tratamiento a seguir?
Dr. Boris Jegorović (Physician | Infectious Diseases)
Belgrade, Serbia, Clinic for Infectious and Tropical Diseases.
Opinión: Estamos frente a un cuadro agudo caracterizado por
fiebre alta y rash cutáneo generalizado que muestra en algunas zonas como
axilas aspecto vesículo pustuloso. Se describe en la historia púrpura palpable
que no se muestra en las imágenes. Creo que faltan datos de la historia clínica
como antecedentes inmediatos y remotos, ingesta de medicamentos previos,
antecedentes patológicos en la historia de la paciente, contacto con enfermos,
viajes, exposiciones, etcétera. Es muy importante además, siempre pero más aún
en presencia de fiebre alta, cómo es el estado general del paciente, dado que no
es lo mismo si tiene buena tolerancia como puede verse por ejemplo en fiebre de
origen medicamentoso, que si el paciente tiene una meningococemia. Saber cómo
es el estado hemodinámico, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, si
existe o no hipotensión ortostática o tendencia al shock, etcétera. Existen
muchos diagnósticos diferenciales a considerar, algunos de los cuales voy a
mencionar: el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO (SST) es una enfermedad
clínica que se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, exantema,
hipotensión y afectación de múltiples sistemas orgánicos. Dado que este cuadro
se describió inicialmente en relación a la menstruación, sería importante saber
qué período del ciclo menstrual cursa actualmente, si usa tampones, aunque hay
que tener en cuenta que hoy día, la mayoría de loa SST no están relacionados con
la menstruación, sino con una variedad de circunstancias clínicas, incluidas
infecciones de heridas quirúrgicas y posparto, mastitis, septorrinoplastia,
sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras, lesiones cutáneas y subcutáneas
(especialmente de las extremidades, área perianal y axilas), infecciones
respiratorias posteriores a la influenza y enterocolitis. Los pacientes con SST
pueden tener leucopenia y trombocitopenia como esta paciente, pero es
importante realizar un frotis de sangre periférica para determinar si existe
desviación a la izquierda con porcentaje muy importante de neutrófilos en
cayado (bandemia). También es importante determinar la función hepática y renal,
así como determinación de CPK, electrolitos, suele haber hiponatremia,
hipocalcemia, hipofosfatemia, y también hipoalbuminemia, alteraciones de la
hemostasia etcétera. Otros diagnósticos diferenciales son SST ESTREPTOCÓCICO,
la SEPSIS O SHOCK SÉPTICO DEBIDO A OTROS PATÓGENOS como gramnegativos,
meningococcemia u hongos, REACCIONES MEDICAMENTOSAS también pueden ocasionar fiebre, síntomas
sistémicos, afectación dermatológica y neutropenia. Hay que tener en cuenta que
existen reacciones medicamentosas por fármacos ingeridos entre dos y seis
semanas ante. Entre estas reacciones están DRESS, PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA
AGUDA (PEGA). Hay que decir que este diagnóstico de pustulosis exantemática
generalizada aguda (PEGA), si hubiese exposición a algún fármaco reciente,
podría estar en primer término dado la característica del rash a nivel axilar
consistente en pequeñas pústulas del tamaño de la cabeza de una alfiler, muy
sugestivo del diagnóstico de PEGA. Se podrían mencionar otros diagnósticos que
cursan con rash generalizado y fiebre alta como EXANTEMAS VIRALES, SÍNDROME
INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO POR COVID-19, LEPTOSPIROSIS, FIEBRE MANCHADA DE LAS
MONTAÑAS ROCOSAS, FIEBRE DEL DENGUE.
En cuanto al manejo de este cuadro en particular, creo
que depende mucho del estado de la paciente, si existe compromiso severo del
estado general, o si existe shock, creo que no esperaría para iniciar terapia
empírica con antibióticos, antes de recibir los resultados de los estudios
microbiológicos debida y oportunamente solicitados.