Una mujer de 54 años de edad fue internada en el hospital a causa de episodios de mareos que resultaban en caídas.
Aproximadamente 2 meses antes, mientras se dirigía a trabajar, la paciente presentó súbitamente mareos y la sensación de caer hacia la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sentó, y los síntomas mejoraron, aunque ella seguía sintiéndose como si fuera a caer hacia la izquierda. Ella fue llevada en ambulancia al hospital. Tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y fibrilación auricular intermitente, pero había sido por lo demás sana. Estaba tomando metoprolol (25 mg tres veces al día), furosemida, y propafenona. En el examen, los signos vitales según los informes mostraron cambios ortostáticos tanto en el pulso como en la presión arterial, y la evaluación neurológica fue normal. Se le comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa. Se suspendieron la furosemida y la propafenona, y la dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al día), y fue dada de alta.
Durante las siguientes 6 semanas tuvo nuevos episodios de mareos los que aumentaron en frecuencia; presentó varios episodios de caídas en relación a los mareos. Consultó a un neurólogo quien la internó en otro hospital. Allí le realizaron una resonancia magnética (RMN) de cerebro y ecografía Doppler carotídea que fueron informadas como normales. Se inició tratamiento con meclizina, sin mejoría, y se administró un curso de 5 días de levofloxacina.
En el día de la última internación, presentó un episodio de mareo con la sensación de estado presincopal. Fue llevada a la sala de urgencias del hospital por un amigo.
A la llegada, la paciente refirió mareos continuos, así como dolor de cabeza generalizado. También dijo que los episodios de mareos se producían sólo cuando estaba en posición de pie, nunca cuando estaba sentada o acostada. Los mareos se asociaban con una sensación de caída, diaforesis, debilidad en las piernas, y ocasionalmente, palpitaciones. Durante los episodios, podía oír a los compañeros de trabajo hablar pero no se sentía completamente alerta, y en una oportunidad tuvo que tomarse de un soporte para evitar tambalearse o caer. No presentó en ningún momento alteraciones visuales, pérdida de conciencia, fiebre, escalofríos, retención urinaria, o alteraciones en los hábitos evacuatorios intestinales.
Quince años antes, la paciente había tenido varios episodios de vértigo, con una sensación de que la habitación daba vueltas, que duraban 3 o 4 días, no relacionados con la posición ni asociados a tinnitus o pérdida de audición, y eran diferentes de sus síntomas actuales. Los vértigos se resolvieron sin necesidad de tratamiento y no se repitieron.
Un diagnóstico de fibrilación auricular se había hecho 2 años antes de la admisión, después de un episodio de palpitaciones. Según los informes, un año antes del ingreso, la ecocardiografía transtorácica y una prueba de esfuerzo cardíaco había sido normal. Ella tenía ptosis crónica del párpado izquierdo y edema periférico leve. Había tenido tres cesáreas. Era viuda, trabajaba como camarera, y había sido incapaz de trabajar durante las últimas 3 semanas a causa de sus síntomas. No fumaba, no tomaba bebidas alcohólicas, ni utilizaba drogas ilegales. Su madre había tenido hipertensión y arritmia cardiaca y había muerto a los 76 años de edad, una hermana tuvo taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tenía epilepsia; sus otros hijos y nietos estaban sanos. No se conocía la historia familiar paterna. Los medicamentos en la admisión incluían metoprolol, meclizina, y ácido acetilsalicílico. Ella era alérgica a la penicilina y sulfamidas.
En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin nistagmo y sin dismetría en dedo-nariz o la prueba del talón a la espinilla. Hubo un leve temblor intencional en el brazo derecho. No había síntomas o signos de vértigo en las maniobras de torsión de la cabeza. La marcha era ligeramente atáxica con la marcha en tándem, y ella informó sensación como si estuviera cayendo hacia adelante y hacia la izquierda. Había edema sin fóvea (+) de las piernas; el resto del examen físico y neurológico detallado en general era normal.
El recuento sanguíneo completo, el recuento diferencial de glóbulos blancos, el análisis de orina, las pruebas de coagulación, función renal y los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fósforo y magnesio fueron normales. Se hizo un examen toxicológico en orina que fue negativo. Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal a 53 latidos por minuto, con rotación horaria, desviación del eje a la izquierda, hemibloqueo anterior izquierdo, dilatación de la aurícula izquierda, y alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T. La RMN y la angioRMN de cabeza y cuello obtenida después de la administración de gadolinio revelaron unos pocos focos de hiperintensidad no específicos, de forma ovoides, de 5 a 6 mm de diámetro, en las imágenes ponderadas en T2 y en secuencias de recuperación de la inversión de fluido atenuadas en la sustancia blanca subcortical en el lóbulo frontal derecho y los dos lóbulos parietales, sin realce anormal, difusión dsiminuida en las imágenes de difusión ponderada que se interpretaron como infartos subcorticales viejos. No se identificó masa intracraneal, hemorragia, o alteraciones de la línea media. La angio RMN no mostró evidencia de aneurisma o estenosis hemodinámicamente significativas. La paciente quedó internada.
La medición inicial de los signos vitales ortostáticos revelaron cambios en la presión arterial y el pulso (Tabla 1) que se asociaban a mareos. Se administró solución salina normal (un total de 1500 ml), por vía intravenosa; el nivel de nitrógeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por decilitro a 11 mg por decilitro, pero el mareo e inestabilidad en reposo persistieron. El monitoreo cardiaco mostró taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Las medidas repetidas de los signos vitales ortostáticos en el segundo día se muestran en la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 76%, y sin anomalías de la motilidad, e insuficiencia tricúspide leve.
Tabla 1. Registros de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en días y posiciones diferentes.
El monitoreo cardiaco durante 24 horas reveló ritmo sinusal con arritmia sinusal, con frecuencias que iban desde 77 hasta 144 latidos por minuto; había 83 extrasístoles ventriculares, 147 extrasístoles auriculares, y una corrida de taquicardia supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que coincidió con síntomas de mareos y palpitaciones. La meclizina y el metoprolol se interrumpieron. Los niveles de electrolitos, vitamina B1, vitamina B12 y folato eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y una prueba de laboratorio para sífilis fue negativa. La medida seriada de enzimas cardíacas no mostraron evidencia de infarto de miocardio. Se comenzó con enoxaparina y aspirina.
En el cuarto día, la paciente manifestó aparición repentina de palpitaciones, sin dolor de pecho ni dificultad para respirar. Las mediciones del pulso y la presión sanguínea son las que se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró una taquicardia supraventricular con una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto y un 2: 1 bloque de conducción, que se interpretó como aleteo auricular, y desviación del eje a la izquierda. Se administró metoprolol por vía intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con una vuelta a ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y una presión arterial de 140/50 mm Hg. El nivel de cortisol en plasma a las 4 AM fue de 3,6 microgramos por decilitro (rango de referencia, menos de 10 mg por decilitro, y los niveles de tiroxina libre, tirotropina, triyodotironina totales fueron normales. Se inició la administración de fludrocortisona (0,1 mg al día) y metoprolol (25 mg al día), y se instituyó una dieta rica en sal. Cuando fue evaluada por el personal de terapia física, tenía dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era incapaz de mantenerse con los pies juntos y los ojos abiertos durante más de 10 segundos y utilizaba una estrategia paso a paso para no caer. Los signos vitales son los que se muestran en la Tabla 1. Se le dio un bastón para estabilidad, y se prescribieron ejercicios para mejorar el equilibrio. En el sexto día, no presentó más ectopias en un monitoreo por telemetría cardíaca, y fue dada de alta.
En el seguimiento, 5 días después del alta, ella refirió frecuentes episodios de mareo, vértigo e inestabilidad, asociada a palpitaciones.
Se recibió el resultado de una prueba de que fue diagnóstica.
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso estará disponible el domingo 11/10/2014