Buenas tardes Dr., le escribo de Huancavelica - Perú;
me encuentro realizando mi Servicio rural y hace unos días acude a consulta una
Paciente de sexo femenino de 49 años, quien refiere que hace 1 semana
aproximadamente presenta lesiones pustulosas y descamativas en algunos
segmentos que le general prurito, las cuales se encuentran localizadas en el
rostro. Se le indicó Betametasona Tópica con lo cual tuvo leve mejoría; sin
embargo, el dia de ayer acude con lesiones en aumento. Sería de gran ayuda me
oriente para el abordaje de esta paciente por favor. Adjunto fotos de la
primera y la última consulta
Huancavelina. Perú.
Opinión: Se ve un rash pustuloso facial de instalación aguda ya
que tiene una semana de evolución. Las pústulas, asientan sobre una base
inflamatoria eritematosa. Es importante obtener una historia clínica completa
haciendo hincapié en antecedentes mediatos e inmediatos, antecedentes de
afecciones cutáneas previas como rosácea, eccema o dermatitis atópica, posibles
exposiciones infecciosas, nuevos medicamentos y procedimientos recientes. Siguiendo
hay que ver también si, además de la cara, hay otras zonas de la superficie
cutánea afectadas. Ver si existe alguna otra manifestación sistémica como por
ejemplo fiebre, linfadenopatía generalizada, fatiga, artritis etcétera. Los
hisopados cutáneos para detectar pústulas infecciosas sospechosas, y en tal
caso, hay que destechar la pústula con un bisturí n.° 10 o una aguja calibre 26
y recolectar una muestra para tinción de Gram y cultivo bacteriano. También se
debe hacer una preparación de hidróxido de potasio (KOH) la cual puede
confirmar una etiología fúngica. Un frotis de Tzanck permite identificar
pústulas virales (virus del herpes simple [VHS] o virus de la varicela-zóster
[VZV]). Descartar escabiosis en este caso, creo que no sería necesario
especialmente si sólo la cara está afectada. A propósito, cuando la zona
afectada por pustulosis es solamente la cara y hay respeto por el resto de la
superficie cutánea, hay que pensar en ACNÉ Y ROSÁCEA, y cuando sólo la región
perioral, dermatitis perioral. Cuando la pustulosis es generalizada hay que
pensar en pustulosis exantemática generalizada aguda [PEGA] o psoriasis
pustulosa generalizada. Si las pústulas son estériles, el siguiente paso diagnóstico
puede ser la biopsia, la cual puede revelar células inflamatorias y cambios
dérmicos y epidérmicos adicionales que favorecen un diagnóstico específico.
Es fundamental saber si la paciente presentaba
antecedentes de eccema o dermatitis atópica, porque la ERUPCIÓN VARICELIFORME
DE KAPOSI, también llamado ECCEMA HERPÉTICO por HSV puede explicar
perfectamente el cuadro de la paciente. En el caso del eccema herpético, hay
que estar atentos a las complicaciones como por ejemplo la viremia sistémica
(principal causa de morbimortalidad en esta entidad), con afectación de
múltiples órganos (hepatitis, neumonía, encefalitis, infecciones intestinales,
y adrenalitis entre otras). También la sepsis por Staphylococcus aureus,
estreptococo beta hemolítico y Pseudomona aeruginosa son causa de
morbimortalidad en estos pacientes. Por otro lado, cuando la localización del
eccema herpético es facial, hay que
estar atentos a las complicaciones locales como blefaritis, conjuntivitis,
queratitis y uveítis. La queratitis herpética puede provocar ceguera debido a
cicatrización. En otras palabras, habría que considerar en primer término este
diagnóstico y yo creo, tratarlo empíricamente con antivirales hasta haber
descartado el diagnóstico dado la seriedad de las complicaciones si el cuadro
es librado a su evolución natural. HERPES ZÓSTER DISEMINADO, es una
consideración diagnóstica excepto que la cara sea la única localización. También
si es generalizado habría que considerar VARICELA, infección por VIRUS DE LA
VIRUELA DEL MONO
En este caso, asumiendo que la primera imagen
corresponde a la primera consulta y las restantes 3 son las de la segunda, ha
habido un empeoramiento significativo del proceso, y, basados en la historia,
lo único que medió entre ambas consultas es el uso tópico de corticosteroides. LOS
CORTICOIDES PUEDEN EMPEORAR TANTO LA ROSÁCEA COMO EL ACNÉ. Los corticoides suelen
producir “ACNÉ CORTICOIDEO”, que también suele verse en pacientes con uso de
anabólicos entre otras drogas. En general el acné corticoideo se ve en el uso
sistémico de corticoides y no uso tópico pero si se usan corticoides de alta
potencia y en grandes superficies la absorción de los mismos puede dar lugar a
los mismos efectos adversos que el uso sistémico. Y respecto de la rosácea,
obviamente el uso de corticoides no está indicado por el riesgo de
empeoramiento del cuadro como puede haber pasado aquí.