En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 36 años de edad, que venía siendo sometido a hemodiálisis crónica fue hospitalizado por un cuadro de dos días de empeoramiento de la disnea de esfuerzo que el paciente tenía habitualmente de grado leve. Él paciente refirió que no tenía tos, ortopnea, ni sudoración nocturna.
En el examen presentaba una dificultad respiratoria leve, con una tensión arterial de 156/68 mm Hg, una frecuencia respiratoria de 22 por minuto, un pulso de 80 por minuto, y una temperatura de 38,3 °C. El sitio de entrada de un catéter de diálisis subclavio derecho impresionaba sin complicaciones. Había edema de la mano izquierda y un soplo audible sobre una fístula arteriovenosa en el antebrazo izquierdo. El corazón y el pulmón derecho eran normales en el examen, pero todo el hemitórax izquierdo era mate a la percusión, con una disminución de los ruidos respiratorios. No había ascitis ni edema en miembros inferiores.
Una Rx de tórax reveló un derrame masivo, del lado izquierdo pleural (Figura 1). El nivel de nitrógeno de urea en sangre fue de 73 mg por decilitro, el nivel de creatinina en suero fue de 11,3 mg por decilitro, y el nivel de hemoglobina fue de 10,6 g por decilitro. Los niveles séricos de potasio, sodio, y bicarbonato fueron normales. En la sangre arterial, el pH fue de 7,33, la presión parcial de dióxido de carbono fue de 41 mm Hg, y la presión parcial de oxígeno era de 84 mm Hg.
Figura 1
Radiografía de tórax al ingreso.
Las posibles causas de derrame pleural son la infección, neoplasia, insuficiencia cardíaca congestiva, y muchos otros trastornos. Los hallazgos clínicos en este paciente ayudan a enfocar el diagnóstico diferencial. Incluso la fiebre de bajo grado en un paciente con insuficiencia renal crónica sugiere la presencia de la infección; deben ser excluidos empiema y tuberculosis. La presencia de un gran derrame confinado al hemitórax izquierdo hace que la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de líquidos y trastornos hipoalbuminémicos menos probables como causas. La presencia tanto de un catéter subclavio y una derivación arteriovenosa plantea preguntas acerca de la historia de diálisis del paciente. Por ejemplo, ¿ha recibido también diálisis peritoneal (que a veces se complica con derrame pleural)? La pleuropericarditis urémica pueden presentarse de esta manera, al igual que las enfermedades que pueden haber sido la causa principal de insuficiencia renal del paciente, como trastornos del tejido conectivo, amiloidosis y síndromes inducidos por fármacos. Se necesitan más información y una toracocentesis diagnóstica se impone
.
El paciente había comenzado a hemodiálisis tres años antes por nefropatía hipertensiva en fase terminal. Se había diagnosticado apnea obstructiva del sueño unos meses antes de la internación. El paciente había perdido su turno de hemodiálisis el día antes de la internación, pero nunca antes le había pasado. Nunca se había sometido a diálisis peritoneal. No fumaba ni consumía alcohol. No había presentado vómitos. Tres meses antes de la internación, una prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana y una prueba de la tuberculina con derivado proteico purificado fueron negativos.
A su ingreso, se practicó una toracocentesis que mostró 3 litros de líquido de color amarillo pajizo, con un nivel de lactato deshidrogenasa de 132 U por litro ( LDH en suero 228 U por litro), una proporción de lactato deshidrogenasa líquido pleural para deshidrogenasa láctica sérica de 0,57, un nivel de proteína de 3,7 g por decilitro (nivel de proteína de suero, 7,6 g por decilitro, y el nivel de albúmina de suero, 3,9 g por decilitro), la relación entre proteína pleural y la proteína de suero era de 0,48, pH de 7,44, y un nivel normal de células y de glucosa. Los resultados de la tinción de Gram y el frotis para ácido-alcohol resistentes fueron negativos. La disnea del paciente mejoró después de la toracocentesis.
En los pacientes que se someten a diálisis, sólo unas pocas condiciones comúnmente causan trasudados: insuficiencia cardíaca, sobrecarga de líquidos, síndrome nefrótico, y la diálisis peritoneal. Este paciente no tiene antecedentes de diálisis peritoneal, y el nivel de albúmina de suero normal excluye la posibilidad del síndrome nefrótico. La insuficiencia cardíaca puede estar asociada con derrame pleural unilateral del lado izquierdo (en menos de 10 por ciento de los casos), pero un derrame unilateral masivo sería muy inusual. Además, no hay otra evidencia clínica de insuficiencia cardíaca aunque la historia de la apnea del sueño es intrigante. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen presiones intrapleurales negativas que pueden contribuir al aumento de la formación de líquido pleural.
Causas poco frecuentes de trasudados incluyen pericarditis constrictiva, mixedema, atelectasia pulmonar, obstrucción de la vena cava superior, embolismo pulmonar, y escapes de orina hacia el tórax, a partir de escapes primero al retroperitoneo como consecuencia de falla de una nefrostomía o como complicación de una biopsia renal. La embolia pulmonar provoca trasudados en un 20 por ciento de los casos, pero estos derrames son raramente masivos. Entre estas posibilidades, la diálisis inadecuada con sobrecarga de líquidos parece la causa más probable.
La mañana después de la internación, un ecocardiograma no mostró alteraciones. El paciente había sido admitido en un hospital universitario local seis veces en los seis meses anteriores por el mismo problema, la última tres días antes. En cada ocasión, la toracocentesis mejoró temporalmente los síntomas del paciente.
Un trasudado unilateral masivo es inusual en sí mismo, pero cuando se repite rápidamente y en repetidas ocasiones después de la toracocentesis, especialmente en ausencia de insuficiencia cardíaca o en ausencia de una presión oncótica baja de plasma, es de lo más extraño. El ecocardiograma normal no excluye completamente la posibilidad de una pericarditis constrictiva, pero de todos modos aleja la probabilidad de causas cardiogénicas. Tal vez necesitamos considerar causas no cardíacas de presiones venosas elevadas en la pleura parietal - el síndrome de la vena cava superior, por ejemplo.
En este punto, la sobrecarga de líquido que está de alguna manera relacionada con la diálisis inadecuada sigue siendo la causa más probable del derrame. Me gustaría solicitar registros desde el otro hospital para confirmar el informe del paciente y para revisar los resultados de estudios anteriores.
Se obtuvieron registros de hospitalizaciones previas del paciente. Durante cada admisión, un derrame masivo, en el lado izquierdo pleural fue evacuado por toracocentesis, y cada vez, un análisis del líquido pleural reveló un trasudado. Exámenes citológicos repetidos y cultivos para hongos y enfermedades por micobacterias fueron negativos. A pesar de la naturaleza de líquido trasudado, una biopsia pleural también se había realizado y había revelado sólo células mesoteliales benignas. Las radiografías de tórax obtenidas después de las toracocentesis no habían mostrado ninguna anomalía subyacente aparente en el pulmón o el hilio izquierdo.
A pesar de una evaluación completa, incluyendo toracotomía, la causa del derrame pleural sigue siendo desconocido hasta en un 20 por ciento de los casos. Tales derrames están etiquetados como "idiopáticos" o "sin diagnosticar y persistente", pero suelen ser exudados. En muchos de estos pacientes, la biopsia pleural muestra pleuritis inespecífica; en algunos, el cáncer o la tuberculosis se diagnostica en el curso de la evolución.
En un joven que no fuma, es muy poco probable el cáncer de pulmón. Sin embargo, la sobrecarga de líquidos sistémica en pacientes con insuficiencia renal crónica puede confundir los resultados del análisis de líquido pleural tanto que los derrames pleurales aparecen trasudados cuando en realidad son exudados. Con esa posibilidad poco probable en mente, sospecho que la biopsia pleural anterior se realizó para descartar la tuberculosis.
Me gustaría observar cuidadosamente al paciente después de la toracocentesis, reanudar la diálisis para eliminar que la sobrecarga de líquidos confunda el cuadro , y considerar la tomografía computarizada de tórax. Los hallazgos normales en la radiografía de tórax obtenidas después de la toracocentesis son tranquilizadores, pero la tomografía computarizada de tórax es más sensible para excluir una anormalidad pulmonar , pleural, hiliar, o mediastinal de base. Una alteración del drenaje linfático del espacio pleural del lado izquierdo como resultado de alguna anormalidad del conducto torácico también debe ser considerado.
En el segundo día de internación, el paciente fue sometido a hemodiálisis. El equipo de hemodiálisis no pudo utilizar la fístula arteriovenosa del antebrazo izquierdo a causa de "pobreza de flujo"; el shunt parecía sin embargo normal, con un frémito fuerte y un soplo intenso. La diálisis se completó sin problemas con el uso del catéter de subclavia derecho.
Esa noche, la disnea del paciente empeoró. La tomografía computarizada de tórax (Figura 2) confirmó que el gran derrame pleural había reaparecido, pero no reveló otras anomalías. Un tubo de toracotomía se colocó para su posible pleurodesis. Un consultor pulmonar fue llamado.
Figura 2. TC de tórax obtenida después de las 24 horas después de la toracocentesis inicial mostrando un derrame pleural masivo del lado izquierdo con atelectasia completa del pulmón izquierdo y desviación de la tráquea hacia la derecha. El hemitórax derecho es normal excepto por la presencia del catéter de diálisis subclavio.
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso estará disponible el domingo 26/10/2014
La resolución del caso estará disponible el domingo 26/10/2014