Dr Macaluso buenos días le escribo desde Cusco Perú
por el caso de este paciente que atendí en mi consultorio:
El pacte de 31 años de edad, residente de un pueblo
cercano de Cusco, trabajador de la construcción q hace 6 años trabajando se le
incrustó una esquirla de alambre en el párpado superior de ojo izquierdo el
cual originó este tipo de lesiones ulcero necroticas en region facial, cuero
cabelludo ángulo externo del mismo ojo, así también hipopigmentación en dichas
zonas, y la falta de oclusión del ojo izquierdo lo está llevando a disminuir la
visión, fue tratado con varios antifúngicos y antibióticos, sin resultados, le
realicé cultivo de las secreciones con resultado positivo para staphilococus
aureus sensible a ciprofloxacino y vancomicina,cultivo para hongos negativo,el
pacte por lo demas es sano.
Dr el paciente tiene un laboratorio de rutina dentro
de valores normales y sin antecedentes personales
En la actualidad de acuerdo al cultivo está con
ciprofloxacina
Obviamente esa retracción del párpado tiene q
restaurarse con cirugía plástica
Dr le mando las fotos
Le agradecería por favor el posible diagnóstico y
tratamiento
Dr. Ronald Mostajo.
Cusco. Perú.
Opinión: Se observa compromiso de la mitad izquierda de la región facial y región anterior de cuero cabelludo por una lesión crónica, caracterizada por placas de atrofia, bandas acrómicas en la región frontal, proliferación cicatrizal de aspecto queloide en párpado superior izquierdo cuya retracción ha producido lagoftalmos con opacidad corneal, probable queratomalacia y seguramente pérdida de visión de dicho ojo, asociado a quemosis homolateral. Hay una zona proliferativa en el canto externo del ojo izquierdo. Existe alopecia cicatrizal en los 2/3 anteriores de la mitad izquierda del cuero cabelludo como consecuencia de atrofia dérmica con involucramiento de los folículos pilosos. Se ven asimismo numerosas ulceraciones superficiales dispersas, algunas con bordes elevados y cubiertas de costras sobre las cuales urge descartar procesos neoproliferativos asentando sobre la dermopatía de base (CARCINOMAS DE CÉLULAS BASALES VS CARCINOMAS EPIDERMOIDES MULTICENTRICOS). El paciente registra un antecedente traumático remoto en el comienzo del cuadro (esquirla de alambre en el párpado superior), al que hay que prestar atención, sobre todo porque el paciente relaciona dicho episodio con el comienzo de la enfermedad. Sin embargo, es difícil explicar todo el cuadro por un proceso traumático o un cuerpo extraño localizado en párpado. Creo que debieran considerarse algunos diagnósticos diferenciales, entre ellos LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE. El lupus discoide puede explicar la atrofia, la hipopigmentación, la alopecia y el aspecto general de la lesión. Las lesiones ulceradas, podrían ser neoplasias cutáneas, y si bien es cierto que el lupus discoide se asocia más a carcinoma epidermoide, el aspecto de las lesiones ulceradas remedan más a carcinoma de células basales. Probablemente si se confirmara el origen neoplásico de las lesiones, habría que considerar un componente actínico en su génesis, dado la localización en zonas fotoexpuestas. Otro diagnóstico a considerar es la MORFEA, una forma de esclerodermia localizada que puede explicar mucho de las lesiones del paciente. La morfea afecta frecuentemente esta zona, aunque una imagen característica que es la lesión en “sablazo” (“coup de sabre”), no se ve en este paciente. Otro diagnóstico a considerar, sobre todo por la neta demarcación de la línea media, respetando linealmente el lado contralateral es una etapa cicatrizal de un HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO, lo cual explicaría la queratitis y la evolución a amaurosis unilateral con o sin compromiso del nervio óptico agregado.
Yo solicitaría FAN, Anti DNA, anticuerpos SSA/Ro, etcétera, dado
que muchos pacientes con lupus discoide evolucionan a LES y antes pueden tener
serología positiva. Independientemente
de los resultados de la serología yo indicaría biopsia con inmunofluorescencia
en busca de la banda lúpica, de alguna o varias de las zonas para confirmar la
sospecha. La fotoprotección además de uso de corticosteroides tópicos o
intralesionales, inhibidores de la calcineurina tópicos y/o glucocorticoides
sistémicos eventualmente. También los antipalúdicos sistémicos
(hidroxicloroquina o cloroquina , o con la adición de quinacrina a cualquiera
de estos agentes) podrían ayudar. Las lesiones ulceradas deben ser extirpadas
mediante biopsia excisional. Importante también llevar a cabo una consulta con
cirugía plástica y oftalmología por las lesión palpebral y del globo ocular
especialmente la córnea, la cual podría eventualmente verse beneficiada por
trasplante de córnea en un futuro si se demuestra la indemnidad de la retina y
el nervio óptico.