En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Historia
Un hombre de 51 años se presentó a la clínica de
atención de urgencias con un historial de 1 semana de disnea y tos no
productiva. La disnea limitó su capacidad para subir un tramo de escaleras, lo
que anteriormente había logrado con facilidad. No informó fiebre, dolor en el
pecho, rinorrea o dolor de garganta. Las pruebas para el síndrome respiratorio
agudo severo coronavirus 2 fueron negativas. Fue tratado con doxiciclina
durante 10 días, sin mejoría en su condición. Tres semanas después del inicio
de los síntomas, regresó con fatiga severa y una nueva pérdida de peso de 5 kg
que atribuyó a la falta de apetito. La radiografía de tórax reveló una opacidad
en el lóbulo inferior izquierdo que era compatible con neumonía. Fue tratado
con azitromicina, amoxicilina y albuterol. Su tos, fatiga y disnea se
resolvieron al completar el ciclo de agentes antibióticos.
Ponente
Los síntomas subagudos del paciente y los hallazgos
radiológicos sugieren un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad,
causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae , Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydia pneumoniae . Cualquiera de los dos regímenes que recibió
el paciente se considera una opción de tratamiento adecuada en pacientes sin
afecciones coexistentes. La recurrencia de los síntomas o la pérdida de peso
continua deben motivar una evaluación adicional.
Evolución
Dos días después de que el paciente terminó el
tratamiento con antibióticos, le apareció una erupción cutánea indolora y sin
prurito en la cara, el torso, los brazos y las piernas. No informó haber tenido
picaduras de insectos recientes ni erupciones cutáneas previas. Acudió al
servicio de urgencias local y fue trasladado a nuestro hospital debido a que en
el servicio de urgencias local se planteó la preocupación de que padeciera el síndrome
de Stevens-Johnson.
No reportó antecedentes médicos ni quirúrgicos
relevantes, no tomó otros medicamentos y no tenía alergias conocidas. Sus
padres y dos hermanos estaban sanos. Había nacido en Ohio y había vivido en
Boston durante los últimos 30 años, sin viajes recientes a otros lugares.
Trabajaba en un banco y no notó ningún contacto con enfermos. No reportó
consumo de tabaco, alcohol o drogas recreativas. También reportó estar en una
relación monógama con su novia, con quien vivía. No tenía mascotas. Nunca había
trabajado ni residido en prisiones o refugios.
En el examen físico, parecía bien. Estaba afebril, con
una presión arterial de 110/70 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 110 latidos
por minuto y una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La
saturación de oxígeno era del 96% mientras respiraba aire ambiente. Los
exámenes cardíacos, pulmonares y neurológicos fueron normales. La orofaringe
mostró un eritema leve sin erosiones ni costras. El abdomen estaba blando y no
doloroso, sin hepatomegalia; el borde esplénico estaba ligeramente agrandado
más allá del margen costal, según se determinó mediante percusión y palpación.
Pápulas eritematosas blanqueadoras indoloras estaban presentes en su cara,
torso, brazos y piernas ( Figura 1 ), pero no en sus palmas o plantas. El signo
de Nikolsky (extensión de una lesión por la aplicación de presión a lo largo de
su margen lateral) estaba ausente.
Figura 1. Placas debidas a pápulas eritematosas en la
espalda del paciente.
Ponente
Las erupciones medicamentosas exantemáticas pueden
ocurrir 1 a 2 semanas después de la exposición a la penicilina; esta es la
causa más probable de la erupción. La ausencia del signo de Nikolsky, dolor o
erosiones mucosas hacen improbable el síndrome de Stevens-Johnson. Además, los
antibióticos que el paciente usó no están asociados característicamente con
este síndrome. Los exantemas infecciosos son posibles con infecciones de las
vías respiratorias superiores, particularmente infección por parvovirus y M.
pneumoniae , pero una erupción relacionada con parvovirus es menos común en
adultos que en niños, y la mucositis generalmente acompaña a la erupción por
micoplasma. La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) se asocia con
síntomas sistémicos, esplenomegalia y erupción (particularmente después de la
exposición a aminopenicilinas), al igual que las enfermedades transmitidas por
garrapatas.
Evolución
El recuento de glóbulos blancos fue de 350 por
microlitro, con 60% de neutrófilos (rango normal, 48 a 76), 37% de linfocitos
(rango normal, 18 a 41), 1% de monocitos (rango normal, 4 a 11) y 2% de bandas
(valor normal, <3). El nivel de hemoglobina fue de 10,9 g por decilitro, con
un volumen corpuscular medio de 91,6 fl, y el recuento de plaquetas fue de
119.000 por microlitro. Un frotis de sangre periférica confirmó una leucopenia
grave con linfocitos atípicos, pocos neutrófilos pero de aspecto normal y sin
células inmaduras ni esquistocitos. El panel metabólico básico fue normal.
El nivel de alanina aminotransferasa fue de 100 UI por
litro (rango normal, 10 a 50), aspartato aminotransferasa 49 UI por litro
(rango normal, 10 a 50), fosfatasa alcalina 739 UI por litro (rango normal, 35
a 135), bilirrubina total 2,1 mg por decilitro (36 μmol por litro; valor
normal, <1,0 mg por decilitro [17 μmol por litro]), bilirrubina directa 1,2
mg por decilitro (21 μmol por litro; valor normal, <0,3 mg por decilitro [5
μmol por litro]), y albúmina 3,4 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,2). Los
niveles de haptoglobina y fibrinógeno y el índice internacional normalizado
fueron normales. El nivel de ferritina fue de 1820 μg por litro (rango normal,
30 a 400). El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 94 mg por decilitro
(valor normal, <3).
Ponente
La presencia de pancitopenia reduce el diagnóstico
diferencial. Las posibilidades inflamatorias incluyen lupus eritematoso
sistémico, linfohistiocitosis hemofagocítica o enfermedad de Still del adulto.
Los "linfocitos atípicos" podrían representar una infección viral o
leucemia linfocítica y deben investigarse más a fondo. La leucemia de células
pilosas, una leucemia crónica de células B que generalmente se limita a la
médula ósea y el bazo, se sugiere por la esplenomegalia, el recuento bajo de
monocitos y los linfocitos atípicos, que pueden representar células pilosas.
Aunque la esplenomegalia y la pancitopenia podrían ser el resultado de una
neoplasia linfoproliferativa, la ausencia de mieloptisis (es decir, glóbulos
rojos nucleados o granulocitos inmaduros en la sangre periférica) hace que la
infiltración de la médula ósea sea menos probable. La elevación de los niveles
de PCR y ferritina sugiere una inflamación sistémica no específica. Los
síntomas respiratorios recientes sugieren una causa viral, especialmente
parvovirus o infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
pero otras posibilidades infecciosas incluyen infecciones por micobacterias,
protozoos y treponemas, y hepatitis aguda. La citometría de flujo, los
estudios infecciosos y las imágenes del tórax, el abdomen y la pelvis pueden
sugerir un diagnóstico.
Evolución
Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus del herpes humano 6,
babesia, ehrlichia, anaplasma y parvovirus B19 fueron negativos. Las pruebas
serológicas para borrelia, VIH, virus de la hepatitis A, B y C, y anticuerpos
antinucleares y anticitoplasma de neutrófilos fueron negativos. Un hisopado
nasofaríngeo para virus respiratorios fue negativo.
La tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen
y la pelvis reveló un nódulo sólido espiculado de 17 mm en el lóbulo inferior
izquierdo, adenopatía mediastínica multiestacional y esplenomegalia ( Figura 2A
y 2B ). No se observaron lesiones hepáticas ni dilatación de los conductos biliares.
La tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa
(FDG) mostró una avidez leve en el nódulo pulmonar y una avidez fuerte en los
ganglios linfáticos supraclaviculares, paratraqueales y subcarinales, con
captación normal de FDG en otras partes ( Figura 2C y 2D ).
Figura 2. Masa espiculada en el segmento superior del
lóbulo inferior izquierdo.
La tomografía computarizada reveló una masa espiculada
en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo (Panel A, flecha; vista
coronal) y linfadenopatía subcarinal (Panel B, flecha; vista axial). La
tomografía por emisión de positrones mostró avidez por 18 F-fluorodesoxiglucosa
de la masa espiculada (Panel C, flecha; vista coronal) y adenopatía subcarinal
(Panel D, flecha; vista axial).
Ponente
La histoplasmosis, endémica en el valle del río Ohio
(donde nació el paciente), es un posible diagnóstico unificador, dado que causa
pancitopenia mediante infiltración de médula ósea, una erupción papular debido
a focos infecciosos cutáneos y nódulos pulmonares. Las infecciones por
Blastomyces, Cryptococcus y micobacterias pueden causar una erupción diseminada
con adenopatía mediastínica, pero con poca frecuencia causan pancitopenia. La
nocardiosis y la coccidioidomicosis pueden causar nódulos pulmonares, pero
típicamente causan lesiones cutáneas nodulares, no erupción diseminada. La
leucemia de células pilosas se asocia con infecciones oportunistas, como
infecciones micobacterianas y fúngicas, pero generalmente se observa un aumento
de la captación esplénica de FDG. Una masa pulmonar espiculada con
linfadenopatía mediastínica ávida de FDG es preocupante para el cáncer de
pulmón. La mayor avidez de FDG en los ganglios linfáticos que en la masa
pulmonar (conocida como el signo del “hongo flip-flop”) favorece la enfermedad
fúngica, en particular la histoplasmosis u otro proceso granulomatoso, por
sobre el cáncer. Se deben obtener los niveles séricos de beta- d -glucano y
galactomanano, así como los cultivos de hongos y micobacterias y los resultados
del ensayo de PCR de M. tuberculosis a partir de muestras de esputo inducido.
Pueden estar indicadas las biopsias de médula ósea, la masa pulmonar o un
ganglio linfático si no se establece un diagnóstico de forma no invasiva.
Evolución
El tercer día de hospitalización, el paciente presentó
fiebre (temperatura oral, 38,6 °C). Se iniciaron antibióticos de amplio
espectro. Los hemocultivos seriados y las pruebas de beta- d -glucano y
galactomanano fueron negativos, al igual que las pruebas de antígeno sérico
para Histoplasma capsulatum , Blastomyces y Cryptococcus y las pruebas de
antígeno urinario para H. capsulatum y Blastomyces. Las pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) y los cultivos de tres muestras de
esputo inducido fueron negativos para micobacterias. Un ensayo de liberación de
interferón-γ no mostró reactividad con el antígeno de control. La citometría de
flujo reveló una población clonal de células positivas para los marcadores de
células B CD19 y CD20; estas células coexpresaron CD11c, CD103 y CD25, un
hallazgo consistente con la leucemia de células pilosas. La secuenciación de
nucleótidos de próxima generación no mostró ninguna mutación de BRAF en los
exones 12 a 15 ni ninguna mutación de la proteína quinasa activada por mitógeno
1 ( MAP2K1 ) en los exones 2, 3 o 6.
Ponente
La leucemia de células pilosas que infiltra en la
médula ósea probablemente explique la pancitopenia; está indicada una biopsia
de médula ósea para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, la leucemia de
células pilosas no explicaría el nódulo pulmonar ni la linfadenopatía; estos
pueden representar un cáncer o una infección por separado. La falta de reactividad
al control positivo en el ensayo de liberación de interferón-γ sugiere una
falta de respuesta inmunitaria adaptativa y predisposición a infecciones
oportunistas. Se debe realizar una biopsia tanto de la masa pulmonar como de un
ganglio linfático, y se deben enviar muestras para examen patológico y
evaluaciones microbiológicas de bacterias, micobacterias, actinomicetos y
hongos.
Evolución
Se realizó una biopsia de médula ósea. No se pudo
aspirar la médula ósea, pero una biopsia con aguja gruesa reveló un foco
diminuto de linfocitos con núcleos redondos, cromatina condensada y nucléolos
indistintos, hallazgos compatibles con leucemia de células pilosas ( Figura 3
). Las pruebas inmunohistoquímicas mostraron células B neoplásicas positivas
para CD20, CD25, CD103, fosfatasa ácida resistente al tartrato y anexina A1,
hallazgos que también fueron compatibles con leucemia de células pilosas. El
paciente se sometió a biopsias guiadas por ecografía endobronquial de la masa
pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos. El examen inmunohistológico
no mostró evidencia de leucemia de células pilosas. Las tinciones de
Ziehl-Neelsen del ganglio linfático mostraron bacilos ácido-alcohol resistentes
intracelulares (Figura 4). Los cultivos bacterianos y fúngicos fueron
negativos.
Figura 3. Infiltrado difuso de linfocitos con
nucléolos indistintos y borde de citoplasma claro.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia de médula ósea mostró un infiltrado difuso de linfocitos de tamaño
mediano, con nucléolos indistintos y un borde de citoplasma claro, hallazgos
compatibles con leucemia de células pilosas.
Figura 4. Focos de necrosis dentro del tejido linfoide
y bacilos ácido-alcohol resistentes dispersos, predominantemente
intracelulares.
La tinción con hematoxilina y eosina mostró focos de
necrosis (panel A, asteriscos) dentro del tejido linfoide. La tinción
acidorresistente modificada mostró bacilos acidorresistentes dispersos,
predominantemente intracelulares (panel B; las flechas indican tres ejemplos).
Ponente:
El hallazgo de un ganglio linfático positivo para
bacilos acidorresistentes es útil para unificar el diagnóstico: la leucemia de
células pilosas se asocia con infecciones oportunistas, especialmente
infecciones micobacterianas atípicas. El nivel elevado de fosfatasa alcalina
podría deberse a una enfermedad hepática micobacteriana o a una leucemia de células
pilosas extramedular. Dado que la NAAT para M. tuberculosis es muy sensible
para la tuberculosis y que la bacteria era indetectable, la identificación
histológica de bacilos acidorresistentes probablemente representa una infección
micobacteriana no tuberculosa que debe tratarse. Los regímenes farmacológicos
difieren según el patógeno y las susceptibilidades, por lo que se necesitan más
pruebas diagnósticas para identificar la micobacteria.
Evolución
El paciente fue tratado con un régimen empírico estándar
para micobacterias no tuberculosas (rifampicina, etambutol y azitromicina),
pendiente de una evaluación microbiológica adicional, y con cladribina
(2-clorodesoxiadenosina) para la leucemia de células pilosas. Se seleccionó la
monoterapia con cladribina debido al aumento de los riesgos asociados con el
uso de rituximab entre pacientes con infección micobacteriana concurrente. El
análisis de PCR del ARN ribosómico 16S (ARNr 16S) del tejido de los ganglios
linfáticos mediastínicos fue positivo para Mycobacterium chimaera o especies
estrechamente relacionadas. La función hepática anormal persistente motivó una
biopsia hepática. Las pruebas histopatológicas mostraron un infiltrado
linfocítico compuesto por células B positivas para CD20 que coexpresaban PAX5 y
CD103 ( Figura 5 ), hallazgos nuevamente consistentes con la participación de
la leucemia de células pilosas. Las tinciones de Ziehl-Neelsen para bacilos
ácido-alcohol resistentes fueron negativas.
Figura 5. Parénquima Hepático con Infiltrado
Sinusoidal y Periportal e Infiltrado de Glóbulos Rojos con Núcleos Marrones.
La tinción con hematoxilina y eosina mostró parénquima
hepático con un infiltrado sinusoidal y periportal de linfocitos pequeños
(Panel A; la flecha indica un ejemplo). La tinción con inmunoperoxidasa para
PAX5 (Panel B, marrón) y CD103 (rojo) mostró un infiltrado de glóbulos rojos
con núcleos marrones. Estos hallazgos fueron consistentes con la afectación de
leucemia de células pilosas.
El paciente tuvo una disminución de la fiebre con el tratamiento
para la infección micobacteriana y la leucemia de células pilosas. Un
dermatólogo diagnosticó la erupción como una reacción medicamentosa
morbiliforme, que se trató con crema de triamcinolona y se resolvió; nunca se
realizó una biopsia de piel. Los cultivos de la biopsia hepática desarrollaron
M. chimaera después de 2 semanas. (Los cultivos micobacterianos de la médula
ósea y el tejido de los ganglios linfáticos siguieron siendo negativos durante
60 días). El tratamiento antibiótico del paciente se complicó por una lesión
hepática inducida por fármacos y se ajustó a rifabutina, clofazimina y
azitromicina debido a susceptibilidades a los fármacos y con el fin de reducir
los efectos hepatotóxicos. Después de 1 año de tratamiento micobacteriano, la repetición
de las imágenes del tórax mostró la resolución del nódulo pulmonar y la
adenopatía. A los 2 años de seguimiento, la leucemia de células pilosas del
paciente seguía en remisión.
Comentario
Este paciente presentó disnea, tos, fatiga y pérdida
de peso en el contexto de un infiltrado pulmonar. Cuando se desarrolló un
exantema después de la administración de terapia antibiótica, se encontró que
tenía pancitopenia, esplenomegalia y una lesión pulmonar; la citometría de
flujo y las biopsias llevaron al diagnóstico de leucemia de células pilosas con
infección concurrente por M. chimaera .
La leucemia de células pilosas, originalmente
denominada reticuloendoteliosis leucémica, es un cáncer crónico, generalmente
indolente, de células B que expresa CD25, CD103 y CD11c. 1 Como se vio en este
paciente, la leucemia de células pilosas se manifiesta típicamente con una
tríada de pancitopenia, esplenomegalia y un aspirado de médula ósea
"seco" (atribuido a la fibrosis provocada por células neoplásicas) y
se asocia con monocitopenia. 2 Las células leucémicas en el frotis de sangre
periférica tienen proyecciones citoplasmáticas similares a pelos, que le dan a
la leucemia de células pilosas su nombre. El diagnóstico de leucemia de células
pilosas se basa en una constelación de hallazgos del frotis y la médula ósea,
inmunofenotipo y estudios moleculares.
A diferencia de otros cánceres crónicos de células B,
la leucemia de células pilosas se caracteriza por remisiones prolongadas con
quimioterapia con un solo agente. El tratamiento estándar sigue siendo la
cladribina durante 5 a 7 días, que se repite si se produce una recaída clínica.
En un estudio observacional prospectivo, aproximadamente el 90% de los
pacientes tuvieron una respuesta completa a la cladribina, aunque se informó
que se produjo una recaída en aproximadamente el 40% de los pacientes durante
un seguimiento medio de 9 años. 3 La mayoría de los pacientes tienen una
respuesta a ciclos repetidos de terapia con cladribina. La esplenectomía fue el
primer tratamiento para la leucemia de células pilosas, pero ahora rara vez se
utiliza. La terapia combinada con cladribina más el agente anti-CD20 rituximab
se utiliza cada vez más. Un ensayo aleatorizado que comparó cladribina más
rituximab con monoterapia con cladribina seguida de rituximab 6 meses después
mostró respuestas iniciales altas (en el 100% frente al 88% de los pacientes),
así como un mayor porcentaje de pacientes en remisión libre de enfermedad
mínima residual (97% frente al 24%) y remisiones más duraderas con la terapia
combinada. 4
Las opciones de tratamiento se ampliaron recientemente
con la introducción del inhibidor de BRAF vemurafenib. Más del 95% de los casos
de leucemia de células pilosas incluyen una mutación BRAF V600E, que da como
resultado la activación constitutiva de una cascada de señalización de quinasas
y promueve la transformación leucémica. 5,6 En un estudio prospectivo, la
mayoría de los pacientes con enfermedad refractaria o en recaída tuvieron una
respuesta a la terapia combinada con vemurafenib y rituximab. 5 También se ha
informado de un alto porcentaje de pacientes con remisión completa con el uso
de vemurafenib y otro inhibidor de CD20 (obinutuzumab) como terapia de primera
línea 6 ; este tratamiento puede justificar una consideración particular en
pacientes con mutaciones V600E e infecciones porque la cladribina puede causar
inmunosupresión prolongada. Aunque la mayoría de los pacientes tienen esta
mutación, se describen mutaciones raras en otros exones de BRAF , así como
mutaciones en MAP2K1 . No se identificaron mutaciones BRAF o MAP2K1 en el panel
de secuenciación que se utilizó para este paciente, pero es posible que se
encuentre una con la secuenciación del exoma completo.
El tratamiento no está necesariamente justificado en
todos los pacientes con leucemia de células pilosas. En pacientes asintomáticos
y en quienes el recuento de plaquetas es mayor de 100.000 por milímetro cúbico
y el recuento absoluto de neutrófilos es mayor de 1000 por milímetro cúbico, es
adecuada la observación. 1 La citopenia grave o los síntomas sistémicos,
incluidos los causados por anemia o esplenomegalia, deben motivar el
tratamiento. En este paciente, la neutropenia grave justificaba el tratamiento.
La variante de leucemia de células pilosas tiene una
manifestación similar a la de la leucemia de células pilosas. Las células
malignas tienen características morfológicas de células pilosas, pero la
enfermedad tiene características inmunofenotípicas, morfológicas y clínicas
diferentes.El diagnóstico de la variante de leucemia de células pilosas se
considera en presencia de estado BRAF no mutado , leucocitosis, presencia de un
nucléolo prominente en las células pilosas, afectación extramedular o ausencia
de expresión de CD25 o anexina A1. 9 La variante de leucemia de células pilosas
es más agresiva y responde menos bien a la monoterapia con cladribina que la
leucemia de células pilosas, por lo que el tratamiento combinado con cladribina
y rituximab es el enfoque inicial recomendado. La enfermedad de este paciente
era atípica debido a la enfermedad extramedular y al estado BRAF no mutado ,
aunque tenía algunas características de la leucemia de células pilosas clásica,
incluida la positividad para CD25 y anexina A1. Si el paciente tuviera una
recaída clínicamente significativa, se preferiría la terapia con cladribina y
rituximab.
La leucemia de células pilosas se asocia con un mayor
riesgo de infecciones diseminadas, lo que se ha atribuido a reducciones en
monocitos, células dendríticas y células natural killer debido a la
fibrosis de la médula ósea. 10 Se informan infecciones micobacterianas no
tuberculosas en el 5 al 10% de los pacientes con leucemia de células pilosas.
10 En este paciente, la secuenciación 16S de la muestra de biopsia del ganglio
linfático mediastínico fue positiva para M. chimaera o especies del complejo M.
avium estrechamente relacionadas , con ARNr 16S casi idéntico. 11
M. chimaera , que se cultivó a partir de la muestra de
biopsia hepática de este paciente, es una micobacteria no tuberculosa de
crecimiento lento y ubicua. Llamada así en referencia a una criatura mitológica
compuesta por tres animales (león, cabra y serpiente), M. chimaera es un
aislado micobacteriano único que contiene elementos de otras tres cepas
micobacterianas: M. avium , M. intracellulare y M. scrofulaceum . 12 Las
infecciones por M. chimaera ocurren con mayor frecuencia en personas
inmunodeprimidas que en aquellas sin inmunodepresión y se han relacionado con
fuentes de agua naturales, sistemas de distribución de agua en edificios y agua
contaminada durante la circulación extracorpórea para cirugía cardíaca. 12 En
una serie de casos de pacientes en los que se desarrolló una infección
diseminada por M. chimaera después de una cirugía cardíaca, los síntomas
comunes incluyeron fiebre, malestar, pérdida de peso, tos y disnea; la
mortalidad fue superior al 50% a pesar del tratamiento. 13
El tratamiento de la infección por M. chimaera es
similar al de la infección por otros miembros del complejo M. avium . La
enfermedad pulmonar requiere un tratamiento con un régimen de tres fármacos
durante al menos 12 meses después de la conversión del cultivo, con
azitromicina como base de la terapia. 14 No existen pautas basadas en evidencia
para el tratamiento de la enfermedad extrapulmonar. Los agentes de primera
línea distintos de la azitromicina incluyen rifamicinas y etambutol. La
determinación de las susceptibilidades a los fármacos es crucial porque los
aislados tienen una susceptibilidad variable a los macrólidos y a los agentes
de segunda línea. Dada la necesidad de un tratamiento prolongado, los médicos
deben manejar con cuidado los efectos secundarios y las interacciones de los
fármacos.
En el presente caso, se presume que la
inmunodeficiencia adquirida relacionada con la leucemia de células pilosas
predispuso al paciente a una infección oportunista. El tratamiento adecuado
condujo a la remisión de la leucemia y a la resolución de la infección
micobacteriana.
Traducido de:
Two Sides to the Story
Authors: Cody E. Cotner, M.D., Richard M. Stone, M.D.,
Amy C. Sherman, M.D., Katherine H. Walker, M.D.
https://orcid.org/0000-0003-1198-8125, and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.Author
Info & Affiliations
Published November 6, 2024
N Engl J Med 2024;391:1735-174. VOL. 391 NO. 18
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2400493
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