El Dr. Limberth Rodríguez Alvarez de Machala Ecuador
envía estas imágenes con el siguiente texto:
Dr, buenas noches, soy interno de medicina y quería
plantearle este caso para estudio y resolución del mismo.
Paciente de sexo F, 44 años de edad, con APP de Tb
resuelta hace 6 años más DMT2 desde hace 8 años en tratamiento con metformina,
acude a la sala de Emergencias del hospital Básico Huaquillas por presentar
polidipsia, polifagia, poliuria y masa que ocupa espacio en región lateral
derecha de cuello, de 10 cms de diámetro, de consistencia dura, con rubor,
calor y eritema, además acompañado de fiebre de predominio nocturno y
diaforesis; pacte además refiere pérdida de peso, astenia y anorexia desde hace
1 mes aproximadamente. No refiere tos ni expectoración. Al ingreso se le
realiza glucosa en sangre reportando un valor de 386 mg/dL y una Biometria
hemática que reportó LEUCOCITOS: 8000, HG: 12, HCTO: 36, además UREA y
CREATININA fueron NORMALES, VDRL Y VIH: NO REACTIVO.
Esas imágenes son a los 5 días de evolución.
Se le realizó una ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS que
reportó FISTULACIÓN DE MASA HACIA ESÓFAGO.
En su 5to día de evolución, MASA HA CRECIDO DE TAMAÑO,
muy dolorosa, que limita movilidad de cuello, calor, rubor, eritema, y en el
centro se observa colección purulenta.
Como curiosidad, se debe acotar que a la PALPACIÓN de
masa, la misma CREPITA.
Paciente esta siendo tratada con OXACILINA 2 GRAMOS
CADA 6 HORAS y CLINDAMICINA 600 MG CADA 8 HORAS, más analgésicos IV e
Hidratación y corrección de glicemias, en caso de ser necesario.
Se envió a realizar TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE CUELLO
a espera de resultados e informe, y, aún no se decide a drenar absceso para
estudio de muestra.
¿Comentarios, Dx diferenciales? El caso está en
entredicho aún y está siendo vigilado y seguido por equipo multidisciplinario.
Sería bueno sus comentarios para resolución del mismo.
¿Escrófula? Aunque paciente no refiere sintomático
respiratorio, pero, refiere APP de TB; en caso de ser esto, ¿podría
considerarse pacte MDR? ¿Linfoma de Burkitt, Hodking?
Al examen físico todo normal. Es una masa aislada
Para ver Dr si puede publicarlo en el rincón.
Opinión: Un caso muy interesante y los diagnósticos
diferenciales prácticamente los has planteado Limberth en el resumen. Es una
masa lateral de cuello dura y aspecto supurado fistulizada a esófago (aunque me
cuesta entender cómo con una ecografía se haya podido establecer la
fistulización a esófago de la masa, sin contar con ningún otro estudio de imágenes).
Como siempre, es necesario primero establecer un diagnóstico anatómico, es
decir si se trata de una ganglio o masa adenopática, o bien se trata de una
masa no relacionada con el sistema ganglionar para proceder luego al
diagnóstico etiológico. En ese sentido la TC es fundamental para establecer
diagnóstico anatómico, la localización exacta del proceso, su relación con
estructuras vecinas sobre todo teniendo en cuenta la fístula descripta a
esófago.
En principio la localización, la consistencia dura, y
la supuración evidente tal como se deja ver a través de la superficie cutánea
con fistulización externa espontánea inminente, en una paciente diabética con
antecedentes de tuberculosis hacen lógico sospechar escrófula. Hay un elemento
que no es característico de la escrófula en esta paciente que es el dolor,
aunque si existe una sobreinfección bacteriana con agregado de un proceso
inflamatorio agudo, sí puede haber dolor. La fistulización a esófago si bien no
es frecuente, está descrita en tuberculosis ganglionar.
La crepitación que describes Limberth, siempre es un
dato preocupante por la posibilidad de infección por gérmenes productores de
gas. Sin embargo la fístula a una víscera hueca como esófago podría explicar
este hallazgo.
Yo diseñaría un plan de estudio entonces dirigido a
establecer inicialmente un diagnóstico anatómico (TAC con contraste EV de
cabeza y cuello, tórax,abdomen y pelvis) En los cortes de cabeza y cuello ver
si existe patología de VAS (cavum !!!), tratar de establecer la localización y
transcurso del trayecto fistuloso a esófago, descartar patología intrínseca de
esófago, si se trata de adenopatías ver si se observa el realce periférico con
el contraste que está descrito en tuberculosis ganglionar. En tórax buscar
secuelas de la tuberculosis previa, descartar lesiones que sugieran actividad
actual, y descartar masas no relacionadas con tuberculosis. En mediastino
descartar la presencia de ganglios. Y en abdomen y retroperitoneo ver por la
presencia de adenomegalias sugestivas de procesos linfoproliferativos o
lesiones sugestivas de MTTS (hígado, suprarrenales etc). Creo que lo que mayor
rédito diagnóstico va a dar en este caso es la punción y eventual biopsia de la
masa con análisis del contenido para la investigación de bacilos ácido alcohol
resistentes, amplificación de ácidos nucleicos para secuencias relacionadas con
TBC en el caso no infrecuente de que no se vean bacilos, pero también para
hongos, bacterias y por supuesto para anatomía patológica.
Más allá de todas estas disquisiciones de diagnóstico
diferencial es fundamental el control de la diabetes con hidratación e
insulinización adecuadas y tratamiento antibiótico de amplio espectro para
tratar la segura sobre infección bacteriana como consecuencia de la
comunicación a una víscera hueca como el esófago. La cobertura debe incluir
espectro para anaerobios. Finalmente creo que esta paciente debe ser controlada
muy de cerca por equipo multidisciplinario que incluya un cirujano de cabeza y
cuello con experiencia en infecciones de partes blandas y tener un muy bajo
umbral para la toma de decisiones quirúrgicas agresivas en el caso de que se
sospeche infecciones como fascitis necrotizante o mionecrosis por anaerobios.
Si las imágenes detectaran abscedación y no una masa flemonosa, el drenaje y la
limpieza de la colección es perentoria, antes de tomar decisiones más
definitivas.