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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Varón de 31 años
28/10/2014. Motivo de internación: mialgias severas.
Enfermedad actual: Comienza hace 14 días con cefalea de localización en hemicránea derecha de moderada intensidad por lo cual no consultó. Hace 5 días, (23/10/2014) aumenta la intensidad de la cefalea agregándose mialgias generalizadas por lo que consulta a la guardia del hospital donde se lo medica con AINES y posteriormente con dexametasona inyectable. Después de un examen físico negativo se le solicitan análisis de laboratorio.
En la fecha (28/10/2014), concurre a las 10,30 PM nuevamente a la guardia con dolor muscular generalizado severo lo que le ocasiona impotencia funcional y casi imposibilidad de deambular. Trae consigo el resultado de los análisis solicitados antes por guardia: creatinina 1,18 mg/dl. Urea 29 mg/dl. Glucemia 128 mg/dl. TGO 53 UI/dl. LDH 351 UI/dl. CPK 81 UI/dl.
Como antecedentes inmediatos refiere que hace un mes presentó un cuadro de supuración uretral de material transparente seguido de dolor testicular bilateral por lo que no consultó, remitiendo el cuadro espontáneamente.
Trabaja como camionero transportando piedra. Refiere que ha estado comiendo en puestos de comida a la vera del camino. Refiere haber comido chacinados caseros (panceta y jamón crudo) hace algunos días. Ex tabaquista de tres atados de cigarrillos diarios.
Examen físico: Paciente afebril, TA 120/80 mm Hg, frecuencia cardíaca 76 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto. El dato más saliente del examen físico es el intenso dolor muscular generalizado pero que es mucho más intenso en la base del tórax, y abdomen. Refiere también dolor en región de maseteros, cintura escapular y pelviana. El dolor es menos intenso en parte distal de miembros superiores e inferiores (pantorrillas), respecto a las porciones proximales de los mismos. La palpación suave de los grupos musculares referidos despierta intenso dolor. El abdomen se lo puede describir como abdomen “en tabla”, aunque examinándolo cuidadosamente se puede concluir que no existe compromiso peritoneal sino afectación de los músculos de la pared.
Presencia de rash cutáneo sutil en tronco y dermografismo.
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| Rash cutáneo sutil |
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| Dermografismo |
Inyección conjuntival leve con tinte subictérico
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| Subictericia, inyección conjuntival |
La exploración de la presencia de rigidez de nuca despierta raquialgia baja intensa.
Al paciente se lo comienza a medicar con AINES y clorhidrato de morfina con escasa mejoría del dolor. Se comenza con albendazol y amoxicilina como tratamiento empírico de triquinosis y leptospirosis respectivamente. Se indican corticosteroides dado la severidad de los dolores musculares.
Laboratorio (28/10/2014) que muestra: Hto 46%. GB 16.000/mm3. (segmentados 72%, en cayado 2%, Linfocitos 19%, eosinófilos 1% basófilos 0%). VSG 5 mm/h. Bilirrubina total 3,16 mg/dl. Bilirrubina directa 1.73 mg/dl. TGO 140 UI/dl, TGP 169 UI/dl. FAL 645 UI/dl. Urea 48 mg/dl. CPK 1025 UI/dl. Na 139. K 4,5. Cl 95.
29/10/2014: Paciente que después de recibir corticoides mejora su sintmatología y ya es posible examinar el abdomen pero sin ejercer demasiada presión en la palpación. Subfebril. Hemodinámicamente estable, TA 120/80 mm Hg frecuencia cardíaca 80 por minuto.
02/11/2014Paciente mejor de los dolores musculares, temperatura 38 °C un registro diario
Laboratorio (02/11/2014): GB 12.400/mm3. PH 7,40. PO277 mmHg.PCO2 44 mmHg. Hco3 27. Saturac 95%. LDH 2365 UI/dl. CPK 60. Calcemia 9,1 mg%. Se solicitan entre otros serología para triquinosis y leptospirosis.
03/11/2014 Paciente mejorado. Se suspenden los corticosteroides. Ictericia franca
Laboratorio (03/11/2014): Bilirrubina total 7,17 mg/dl. Bilirrubina directa2,62. FAL 1313 UI/dl. TGP 146.TGO 76. LDH 2737 UI/dl. CPK 52.
05/11/2014:Paciente en malestado general, reaparecieron los dolores musculares desde la suspensión de los corticosteroides.Losmovimientos así como la respiración son dificultosos por despertar dolor. Nuevamente abdomen difícil de valorar. La maniobra de exploración de rigidez de nuca despierta raquialgia intensa. Se reinstituye el tratamiento corticoideo.
Laboratorio (05/11/2014): creatinina 1,2.Urea 50. Bilirrubina total 7,05. FAL 1046. LDH 2309.TGO 31. TGP 80.
06/11/2014:Paciente mejor, hemodinámicamente sin cambios
Laboratorio (07/11/2014): creatinina 0,90. Bilirrubina total: 2,16. FAL 811. TGO 31. TGP 27.
HIV (-). PCR 7 mg/dl. VDRL (-). Hudlesson (-). Serología para Leptospirosis (-) . Triquinosis (-)Hepatitis C (-). HBs Ag (-). IgM anti-HBc (-). IgG anti-HBc (-). Factor reumatoideo (-). IgM anti-HBA (-). IgM anti.CMV(-).
Laboratorio (10/11/2014): GR 5.050000.GB 1100/mm3 (granulocitos 46% linfocitos 45%, monocitos 9%). Plaquetas 63000/mm3. Creatinina 0,9 mg/dl. Urea 40 mg/dl.
Laboratorio 11/11/2014: GB 1700/mm3 (granulocitos 61%, linfocitos 29%, monocitos 10%). Aumento a más del cuádruple de los títulos de anticuerpos contra triquinosis 1/64 (IFI), lo que confirma el diagnóstico de triquinosis.
Coincidiendo con la mejoría del dolor y la desaparición de la fiebre mejora el estado general del paciente. Sin embargo presenta en forma constante leucopenia y trombocitopenia por lo que se le da el alta y seguimiento por hematología.
Presenta acné corticoideo en tronco y candidiasis oral como consecuencia de dosis altas de corticosteroides.
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| Acné corticoideo en dorso |
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| Candidiasis oral |
Se indicó punción y biopsia de médula ósea.
La punción y biopsia de médula ósea no aclararon el origen de la bicitopenia aunque cuando fueron realizadas el paciente venía presentando mejoría de sus parámetros hematológicos periféricos y en la actualidad, a 2 meses del inicio estos se han normalizado, con lo cual no pudimos encontrarle explicación a los mismos.
CONCLUSIONES DEL CASO
En nuestro hospital vemos muchos casos por año de triquinosis lamentablemente, algunos de ellos graves. Nunca dos pacientes cursando el mismo proceso patológico se comportan igual y de ahí la máxima médica de que “no hay enfermedades sino enfermos”. En este caso por ejemplo nos llamó la atención la intensidad del dolor muscular generalizado que presentó el paciente desde el comienzo. El mismo involucraba también a la pared abdominal y los músculos intercostales y diafragma haciendo dificultosa la respiración e imposible el examen semiológico del abdomen planteando en algún momento, sobre todo inicialmente, el diagnóstico diferencial con patologías intraabdominales potencialmente graves. La morfina y los AINES no modificaban el dolor y sí lo hacían parcialmente los corticosteroides los que debieron ser utilizados con mucho temor sobre todo porque en ese momento no teníamos certidumbre en cuanto al diagnóstico, el cual se aclaró en la evolución con el comportamiento clínico humoral, y sobre todo por la positivización en títulos altos de las reacciones para triquinosis.
El cuadro hematológico consistente en leucopenia y trombocitopenia no pudo ser aclarado y afortunadamente tuvo resolución espontánea. El estudio de médula ósea no se llevó a cabo en el momento de mayor expresión del cuadro ya que en tal caso nos hubiese dado información de qué pasaba con lamédula en ese momento. En algún momento se nos habló de “probable necrosis de médula ósea” proceso sumamente infrecuente y grave que la buena evolución del paciente se encargó de descartar.Pensamos que esta complicación hematológica,la bicitopenia puede haber estado relacionada con alguno de los fármacos utilizadosen el tratamiento. Por último digamos que la ausencia de eosinofilia significativa, marcador importante de triquinosis estuvo ausente en este caso probablemente por el uso precoz de corticosteroides en dosis altas debido al intenso dolor que respondía únicamente a ellos.