En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 27 años de edad fue hospitalizado a fines de septiembre de 1998 por un cuadro de tres días de evolución de febrícula y malestar general acompañada de tos no productiva, sin disnea, escalofríos, disuria, o diarrea. También presentaba una erupción pruriginosa que cubría la región glútea. La erupción y el prurito habían comenzado alrededor de dos semanas antes, durante la última semana de un mes de vacaciones en una playa de Tailandia, y había aumentado en intensidad a pesar del tratamiento tópico con ácido fusídico en crema y loción de calamina. Dos días antes de la internación el paciente consultó a un dermatólogo en Israel quien le diagnosticó foliculitis y le prescribió 2 g de cefalexina por día. Un día antes de su ingreso, una Rx de tórax obtenida debido a la tos mostró un infiltrado reticulonodular en ambos campos pulmonares inferiores y sobre el lóbulo medio derecho, con leve agrandamiento de ambas regiones hiliares. Se inició tratamiento con 300 mg de roxitromicina diaria.
Antes de su viaje a Tailandia, el paciente se había aplicado todas las vacunas recomendadas, pero no había recibido la profilaxis recomendada contra la malaria. Mientras estuvo allí, tuvo relaciones sexuales con varias parejas. Una novia que estaba con él en Tailandia refirió que tenía una erupción cutánea pruriginosa similar pero sin fiebre ni tos. La historia médica del paciente incluía reflujo vesicoureteral leve, sin episodios de infección del tracto urinario, y cirugía de varicocele izquierdo así como una cirugía por desviación del tabique nasal.
El paciente se encontraba en buen estado general, sin disnea. Su temperatura oral fue de 37,6 ° C, la presión arterial era 120/80 mmHg, y el pulso de 80 latidos por minuto regular. No había sensibilidad en los senos paranasales, y no se observaron anormalidades en la garganta, nariz o los oídos. Los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos, y los pulmones estaban claros. Ni el hígado ni del bazo eran palpables, y no había linfadenopatía. Un erupción papular roja y difusa se observó en toda la región de los glúteos (Figura 1).
Figura . Rash en region glútea del paciente.
A primera vista, la fiebre leve y la tos, dada su corta duración, se podría pensar que son debidas a una infección del tracto respiratorio superior. Dado los hallazgos anormales en la radiografía de tórax, me gustaría obtener un recuento de glóbulos blancos y repetir la radiografía de tórax para detectar si existe neumonía. Además, la historia de reflujo vesicoureteral y cirugía nasal septum, a pesar de la ausencia de síntomas indicativos de las vías urinarias o infección en los senos, hay que considerar estos trastornos como una posible causa de la fiebre.
También me pregunto si la erupción de los glúteos y las vacaciones en Tailandia de alguna forma puede estar relacionados con la fiebre y la enfermedad pulmonar. El hecho de que una erupción similar observada en la novia del paciente sugiere una causa infecciosa. Aunque la foliculitis pueden causar fiebre, no explica los síntomas pulmonares. Por otra parte, la duración de dos semanas de la erupción antes de la aparición de la fiebre es evidencia en contra de una asociación causal con la enfermedad pulmonar. Sería importante un dermatólogo para hacer un diagnóstico definitivo de la erupción.
La eritrosedimentación era de 28 mm por hora. El nivel de hemoglobina de 17 g por decilitro, con un hematocrito del 52,8 por ciento; el recuento de glóbulos blancos era 13.200 por milímetro cúbico, con formas 72 por ciento segmentados, el 15 por ciento linfocitos, monocitos, un 9 por ciento y 4 por ciento de los eosinófilos; y el recuento de plaquetas fue de 267.000 por milímetro cúbico. Los resultados de las pruebas de función hepática y renal, la medición de calcio en el suero, y el análisis de orina fueron normales. Cultivos de orina, sangre y esputo fueron negativos. La saturación de oxígeno era de 96 por ciento, mientras el paciente respiraba aire ambiente. Una radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales en la base de ambos pulmones y linfadenopatía hiliar leve (Figura 2). La ecografía abdominal no reveló anormalidades.
El consultor dermatólogo pensó que la erupción era consistente con la presencia de dermatitis papular, foliculitis, y posiblemente dermatitis de contacto. Se realizó una biopsia de una lesión glútea. Un consultor en enfermedades infecciosas estuvo de acuerdo con la evaluación del dermatólogo y planteó la posibilidad de erupción de seabather (una erupción que se produce en las zonas del cuerpo cubiertas por un traje de baño) 1 como una entidad separada de la enfermedad pulmonar.
Figura 2. Rx de tórax obtenida el día de la internación que muestra infiltrados intersticiales bilaterales y linfadenopatía hiliar leve.
Parece en este punto que los síntomas del paciente son principalmente pulmonares. Con respecto a la leucocitosis y los infiltrados intersticiales, ni un diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior ni una neumonía neumocóccica parecen encajar. Sin embargo, otras causas infecciosas se deben investigar. Dada la discrepancia entre los resultados de la auscultación pulmonar normales y los hallazgos radiológicos prominentes, neumonía atípica es una posibilidad. Me gustaría realizar pruebas serológicas para clamidia y micoplasma. Con respecto a la estadía del paciente en Tailandia, la posibilidad de infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) complicado por una infección oportunista con Pneumocystis carinii o la tuberculosis deben ser consideradas.
Neumonía eosinofílica puede descartarse sobre la base de los hallazgos radiológicos y el hecho de que los síntomas pulmonares ocurrieron antes de comenzar la terapia con cefalexina (que podría causar eosinofilia). También, con respecto a los hallazgos de la piel y pulmonares, la posibilidad de una infección causada por un parásito que penetre la piel en la región glútea y migre a los pulmones no debe pasarse por alto. La ausencia de eosinofilia no admite la posibilidad de este diagnóstico, pero los resultados de la biopsia de la piel pueden ser útiles. Otras posibilidades incluyen causas no infecciosas como la sarcoidosis y el linfoma, que puede causar fiebre, linfadenopatía hiliar, y rash. Una tomografía computarizada (TC) de tórax puede ser útil.
El paciente continuó teniendo una tos no productiva acompañada de malestar general y fiebre (temperatura de hasta 38,2 ° C). Se continuó el tratamiento con roxitromicina, y se inició tratamiento con pomada de propionato de clobetasol. Una tomografía computarizada de los pulmones mostraron infiltrados intersticiales bilaterales y leves, probablemente reactivos, linfadenopatía hiliar, en consonancia con la presencia de neumonía intersticial. Una prueba de anticuerpos del VIH y una prueba de la tuberculina con derivado proteico purificado fueron negativos. El nivel de la enzima convertidora de angiotensina en suero fue normal. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción leve reversible con broncodilatadores, sin restricción ni alteraciones de la difusión. La biopsia de piel reveló infiltrado linfocitario perivascular leve con algunos eosinófilos en la dermis sin parásitos ni huevos, hallazgos consistentes con el diagnóstico de dermatitis de contacto. Los exámenes del suero eran fuertemente positivos para anticuerpos IgM contra Mycoplasma pneumoniae, según lo determinado por inmunoensayo ligado a enzimas, y fueron negativos para Chlamydia psittaci y C. pneumoniae. La prueba para crioaglutininas fue negativa.
El diagnóstico más lógico es neumonía por micoplasma. Febrícula, malestar general y tos seca combinada con los hallazgos físicos mínimos, pero numerosos hallazgos radiológicos son consistentes con la presencia de esta enfermedad. El compromiso pulmonar intersticial con linfadenopatía hiliar también son característicos. La neumonía por micoplasma es más frecuente en niños y adultos jóvenes y representa el 15 a 20 por ciento de todos los casos de neumonía en este grupo de edad. Aunque tales enfermedades epidémicas tienen una mayor tendencia a ocurrir durante el otoño (aproximadamente el tiempo de la enfermedad de este paciente) y principios del invierno, pueden de hecho aparecer en cualquier momento. Los resultados fuertemente positivos serológicos IgM proporcionan apoyo a este diagnóstico, y la prueba por crioaglutininas negativa no lo descarta, porque la prueba es negativa hasta en un 20 por ciento de los pacientes afectados y los niveles pico sólo se ven durante la segunda y tercera semanas de la enfermedad.
Todavía me pregunto, sin embargo, si la erupción está vinculada a la neumonía. Una variedad de condiciones dermatológicas transitorias han sido reportados en relación con la infección por M. pneumoniae. Una erupción maculopapular anodina e incluso a veces eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson se han descrito hasta en un 7 por ciento de los pacientes afectados, (2) pero el curso de la enfermedad de este paciente y el tipo de erupción que tenía son evidencias en contra de esta relación. Aunque la neumonía por micoplasma es una enfermedad autolimitada, la terapia con antibióticos puede acortar considerablemente su duración. Me gustaría si se continuó terapia antibiótica.
La dosis diaria de roxitromicina se incrementó de 300 mg a 600 mg; Sin embargo, no hubo mejoría en la fiebre, malestar general, tos, y el rash. El cuarto día de hospitalización el recuento de glóbulos blancos del paciente fue de 14.400 por milímetro cúbico, con 68 por ciento segmentados, 11 por ciento linfocitos, monocitos 11 por ciento y 10 por ciento de eosinófilos. Durante los próximos días, el recuento de glóbulos blancos aumentó a 19.200 por milímetro cúbico, con 36 por ciento de eosinófilos (recuento total de eosinófilos, 6900 por milímetro cúbico). Una Rx de tórax mostró un aumento de los infiltrados pulmonares.
La leucocitosis, especialmente el aumento en el recuento de eosinófilos, sería muy inusual en un paciente con neumonía por micoplasma. El diagnóstico diferencial de la eosinofilia incluye infecciones, alergias, inflamaciones, y endocrinológica y entidades neoplásicas; Sin embargo, al centrarse en los resultados en este paciente, puede ser reducido en gran medida. La causa más común de eosinofilia es una reacción alérgica a los fármacos. Aunque varios antibióticos, tales como penicilina, sulfonamidas y cefalosporinas, han sido implicados en la eosinofilia y neumonía eosinofílica, roxitromicina no ha sido descrita. El síndrome de Löeffler, la granulomatosis alérgica que caracteriza al síndrome de Churg-Strauss, la aspergilosis broncopulmonar alérgica y síndrome eosinofilia-mialgia pueden causar neumonía eosinofílica. Sin embargo, la combinación de la estancia del paciente en Tailandia, la aparición de la erupción papulopruriginosa, el hecho de que su novia también tenía las mismas lesiones y el desarrollo de eosinofilia marcada sugiere una neumonía tropical aguda causada por una infección parasitaria. Filariasis, que afecta a unos 250 millones de personas en todo el mundo, sería la infección más probable, pero estas manifestaciones también puede ser causada por Ascaris, Ancylostoma, Toxocara y strongyloides. (3-5) Paragonimiasis, una enfermedad común en el Lejano Oriente y África, puede también causar infiltrados pulmonares y eosinofilia, pero no daría cuenta de la erupción en discussion. (6)
Dado que las opciones terapéuticas para estas posibilidades van desde fármacos antiparasitarios específicos a los glucocorticoides, en el caso del síndrome de Löffler u otros síndromes de hipersensibilidad, un diagnóstico definitivo es obligatorio. Nuevo examen del esputo, así como el examen de las heces en busca de parásitos es menos invasiva que la broncoscopia y vale la pena probar inicialmente. Puesto que tales infecciones parasitarias son muy poco comunes en Israel, me gustaría que profesionales con experiencia en buscar parásitos en muestras de heces y esputo y reexaminar las muestras de la biopsia de piel. Si estos resultados no son útiles, indicaría una broncoscopia.
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 15 de marzo de 2015
La resolución del caso se publicará el domingo 15 de marzo de 2015