Paciente de sexo masculino o 67 años de edad ingresa al área de neurocirugia con cc. Aproximadamente 3 semanas antes , el paciente (el cual vive sólo en su casa), es encontrado por los vecinos en el piso del hogar somnoliento aparentemente luego de haber caído de su cama (aproximadament 40cm), es llevado a centro hospitalario de la región donde vive, se realiza estudios complementarios ( TC).
Se indica tratamiento conservador y se hospitaliza para vigilancia. (lo cual no estoy de acuerdo que se haya realizado).
El paciente progresivamente disminuye su nivel de conciencia motivo por el cual es trasladado a hospital de mayor nivel donde se estabiliza y realiza estudios correspondientes biometria hemática, electrolitos, tiempos de coagulación, ECG todos dentro de la norma acorde a la edad.
EX FISICO NEUROLÒGICO: nivel de conciencia: Glasgow 7(ocular 2 verbal 1 motor 4).. Nervios craneales valorables: midriasis bilateral arreactiva. MOTOR: hemiparesia braquiocrural derecha 2/5 con prueba del dolor, hiperreflexia derecha en miembro superior e inferior, espasticidad en rueda dentada miembros derechos, babinsky del lado derecho con sucedáneos presentes. SENSIBILIDAD: dentro de parametros normales lo que pudo ser analizado. SIGNOS MENINGEOS: no. SIGNOS CEREBELOSOS Y MARCHA: no valorada.
VALORACIÒN DEL PCTE CON DISMINUCIÒN DEL NIVEL DE CONCIENCIA :
Signos vitales: dentro de los rangos de normalidad.
REFLEJO FOTOMOTOR: midriasis bilateral arreactiva SIGNOS ESPECIALES: A la mirada inicial paciente ojos cerrados, a la apertura forzada mirada central sin movimientos espontáneos, movimientos oculocefalógiros verticales y horizontales presentes pero lentamente, mejor los horizontales sobre los verticales, sin parpadeo de muñeca. Reflejo corneal y emético presentes.
POSTURAS ANORMALES; no. Respiración espontanea sin ningún patrón especial.
Se indica tratamiento quirúrgico y se ingresa a quirófano y se realiza craniectomía descompresiva más drenaje de hematoma subdural.
DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS:
El paciente presentaba un hematoma subdural crónico. Lo que llamaba la atención era que a pesar de que la lesión tenía localización derecha, presentaba un claro sindrome de motoneurona superior homolateral a la lesiòn (lo que se supuso inicialmente que no era congruente ya que por decusaciòn de la via corticoespinal las hemiplejias son contralaterales a la lesiòn ). Pero hubo factores localizadores, el nivel de conciencia asociado a lentos movimientos oculocefalógiros verticales, falta de parpadeo de muñeca, midriasis bilateral arreactiva que obligaban a pensar a que algo estaba sucediendo en el mesencefalo y con su antecedente de trauma lo mas lógico era un proceso de herniación transtentorial o quizás central lo que es una emergencia neuroquirùrgica. Este paciente debía ser ingresado a quirófano para realizar una craniectomia descompresiva de forma urgente. Asì se hizo, pero continuaba la inquietud ya que la hemiplejía era homolateral al hematoma, por lo que se pensó en la posibilidad, ya que es un paciente que vive de que hubiese presentado un ACV isquémico antiguo izquierdo o quizás reciente que explicara el focomotor. Pero lo que luego observamos fue claramente en la imagen señalada abajo , una herniaciòn transtentorial, con insinuación del uncus temporal a través de la incisura del tentorio comprimiendo contra la escotadura del tentorio al pedunculo cerebral contralateral y explicando así el foco motor derecho. Este mecanismo se conoce como FENÓMENO DE KERNOHAN-WOLTMAN que es un mal signo localizador y que puede hacer dar un diagnóstico erróneo como pudo suceder en este caso, algunos lo consideran como "lesiones que ponen en verguenza al neurologo y al neurocirujano". Un término un poco callejero. Además recordemos que entre los pedunculos cerebrales nacen los 3er nervios craneales que producto a su compresiòn x herniaciòn provoca la midriasis bilateral, ausencia de parpadeo de muñeca y el movimiento lento de ambos globos oculares en maniobras oculocefalogiras.
Imagen
En esta imagen vemos claramente la herniaciòn transtentorial derecha. Proceso de deterioro rostrocaudal. Inicia con una herniaciòn subfalcial(que ya la tiene). Continua con una transtentorial (la que muestra la imagen), y avanza finalmente a la herniaciòn amigdalina que produce compresión sobre zona posterior del bulbo raquídeo comprimiendo el núcleo dorsal del vago (centro de control cardiorespiratorio) lo que provoca la muerte inminente del pcte por un para cardiorespiratorio. ESTE PACIENTE ESTABA A UNA HERNIACIÒN DE MORIR.
Imágenes a las 36 horas postquirúrgicas. Acceso derecho (el mas grande): craniectomia descompresiva.. acceso derecho (por drenaje de hematoma subdural crónico). Pequeño acceso central a ambos (monitor de presiòn intracraneal :
NOMBRE DE LA CIRUGIA. Craniectomia descompresiva, drenaje de hematoma subdural crònico (herida quirúrgica derecha),mas colocaciòn de monitor de presión intracraneal (herida quirúrgica izquierda).
Imagen actual del pcte.. glasgow 11 /15 ocular 3. Verbal 4. Motor 4.. responde respuestaa sencillas como nombre, etc. Reflejo fotomotor lento pero presente en ambas pupilas.. por ahora podemos decir.. Que se ha salvado.. con la tac de control doy por terminado el caso.
Tomografía de control cuatro días después de la cirugía. Se nota desaparición del hematoma con reexpansión completa del parénquima cerebral. Persiste leve efecto de masa con desviación de la línea media. Se observan los signos craneanos y de partes blandas secundarios a la craniectomía.
DIAGNÓSTICO:
1) DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: SÍNDROME. DE HERNIACIÓN CEREBRAL Y SÍNDROME. PIRAMIDAL DERECHO..
2) DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO: PEDÚNCULOS CEREBRALES (MESENCÉFALO). FENÓMENOS DE KERNOHAN.
3) DX. ETIOLOGICO: HEMATOMA SUBDURAL CRÒNICO DERECHO.
Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)
Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.
Rusia