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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
DATOS FILIATORIOS: paciente de sexo masculino de 45 años de edad, oriundo de la cuidad de Azul, separado, 5 hijos.
MOTIVO DE INTERNACIÓN (18/04/2016): convulsión tónico clínico generalizada con relajación de esfínteres. Vómitos.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con diagnostico de HIV en Mayo de 2015, con 3 internaciones previas por criptococosis meníngea. Refiere que hace dos meses no toma medicación antiretroviral, y hace 1 semana no toma fluconazol.
ANTECEDENTES PERSONALES: tabaquista, consumo de alcohol (bebedor social).
EXAMEN FÍSICO
En sala de clínica, lúcido, normotenso, afebril, satura 98% AA.
APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: R1 R2 positivo en 4 focos normofoneticos.
ABDOMEN : blando indoloro.
SISTEMA NERVIOSO: rigidez de nuca, cefalea holocraneana. Fotofobia
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
LABORATORIO DE INGRESO: glóbulos blancos 5000 mm3 (N39.7%, L 30%, M6%), Hepatograma normal, Na 140, K 3.81, cloro 108, glucemia 103 mg%, creatinina 1.03, urea 36 mg%.
Hemocultivos y urocultivo.
Se realiza Tac de cerebro 19/4: ventrículos laterales de tamaño ligeramente aumentados.
PUNCION LUMBAR 19/4: cristal de roca, aspecto ligeramente turbio, glucosa 23 mg%, proteínas 39 mg %, leucocitos 1500 cel/mm3 con 80 % de linfocitos. Se observan elementos levaduriformes. Se realiza tinta china para criptococo.
Figura 1
Rx de tórax: sin infiltrados patológicos.
SE INTERPRETA COMO MENINGITIS CRIPTOCOCOCICA.
SE INICIA TRATAMIENTO CON ANFOTERICINA B Y FLUCONAZOL. (800 mg/ día vía oral)
EVOLUCIÓN
Intercurre durante la internación con:
Hipopotasemia. Dolor de oído. Flebitis superficial en sitio de infusión. Constipación.
El dia 16 de anfotericina y fluconazol por persistencia de cefalea se realiza nueva PL.
Pl.: aspecto cristal de roca, glucosa 45, proteínas 48, con abundantes levaduras.
Se reciben resultados de cultivos:
LCR: positivo para criptococcus neoformans.
Sensible a clotrimazol, fluconazol, anfotericina, voriconazol.
Baciloscopia directa : negativa.
EVOLUCIÓN
12/5 : no recibe anfotericina B (por falta de medicación en el hospital).
Debido a esto se indico fluconazol 1600 mg/dia vía oral.
Se interconsulta con infectologia y se decide continuar con anfotericina y realizar nueva PL en 10 días.
14/5: presenta fiebre, se manda a cultivar punta de catéter . (con resultado negativo), se pancultiva. Se realiza Rx de tórax.
Hemocultivo: positivo por dos para criptococcus spp.
21/5: presenta episodio de desorientación , por lo cual se solicita RM de cerebro con gadolinio.
Persiste febril, se indica bactrim por flebitis en antebrazos, y PTZ por probable infección IH.
Debido a mala evolución se decide luego de pase de sala su derivación a Hospital Muñiz.
En dicho nosocomio persiste con signos de hipertensión endocraneana, y LCR con levaduras.
Por decisión de la familia el paciente regresa al hospital de Azul donde fallece.
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
INTRODUCCIÓN
La infección diseminada por crytococcus neoformans es una infección oportunista grave que se produce en los pacientes con SIDA no tratados.
La meningoencefalitis es la manifestación mas frecuente.
En el mundo se estiman 957.900 casos de meningitis cada año, lo que resulta en mas de 600.000 muertes.
La mayor parte de los casos en pacientes con SIDA, con CD4 más de 100/ml.
Principal causa de muerte en el mundo en desarrollo, donde el acceso a la terapia antiretroviral es limitado, y la prevalencia del VIH es elevada.
El diagnostico y tratamiento temprano reducen la mortalidad.
Detección del CrAg (Ag criptococcocico) en suero, se detecta 3 semanas antes de los síntomas neurológicos.
CLÍNICA
Inician con indolencia en un periodo de una a dos semanas.
Fiebre, malestar general, dolor de cabeza, rigidez de cuello, fotofobia y vómitos; en un cuarto a un tercio de los pacientes.
Otros: tos, disnea y erupción de la piel, perdida visual y auditiva.
Examen físico: letargo, confusión y fiebre. El 24 % se presenta con alteraciones ,mentales , y el 6% con déficits neurológicos focales. Aumento de la presión diastólica por aumento de la presión intracraneal.
Laboratorio: inespecíficos. Leucopenia, anemia, hipoalbuminemia, y fracción de Ac gammaglobulina aumentados.
Sospecha en infección por VIH avanzada (CD4 < 100 cs/ml), fiebre y cefalea.
Historia clínica cuidadosa, examen neurológico y antígeno criptococo en suero. Punción lumbar y cultivo de LCR.
TAC o RM: si sospecha de aumento de PIC o tumor.
PL: recuento bajo de GB en el LCR (menos de 50 cs/ml), a predominio mononuclear. Proteínas ligeramente elevadas, y glucosa baja. El 25 a 30% tienen LCR normal. Determinar la PIC.
Cultivo: colonias de color crema en placas de agar a los 3 a 7 días.
Tinta china: levaduras encapsuladas en un 60 a 80 % de los pacientes. Da diagnóstico rápido.
CrAg: factor pronostico. Aglutinación de látex o por ELISA.
Fluido espinal: un Ag Criptocócico positivo en los cultivos es suficiente para iniciar tratamiento.
Suero : la sensibilidad de la prueba de antígenos en suero es comparable a un análisis de LCR. En pacientes que no pueden someterse a una PL.
Hemocultivos: son positivos en dos tercios de los pacientes.
La glándula prostática : sitio donde puede residir el hongo, lo que lleva a recaída con la diseminación sistémica después de la interrupción del tratamiento.
Si no se puede hacer la Pl, debe trasladarse al paciente.
OMS recomienda: realizar pruebas en suero o plasma si los resultados están en menos de 24 horas. Prueba positiva para AgCr iniciar tratamiento antifúngico.
Si el AgCr en plasma o suero es negativo el tto empírico no debe administrarse.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIDA AVANZADO Y CEFALEA: toxoplasmosis, meningitis TBC, linfoma, sífilis, LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva).
Toxoplasmosis: signos focales, como debilidad de la mano.
Meningitis TBC: tos, hemoptisis, y Rx de tórax anormal.
Linfoma del SNC: déficits neurológicos focales con neuroimagenes con tumor intracraneal.
FACTORES PRONÓSTICOS
Los predictores clínicos y de laboratorio significativos de mal pronóstico en las primeras semanas de tratamiento son:
Estado mental alterado.
LCR con titulo de Ag más de 1: 1024.
Glóbulos blancos en CSF menos de 20 /microlitro.
Aumento de la presión intracraneana
TRATAMIENTO
La terapia de combinación con anfotericina B y flucitosina es fungicida, y el fluconazol por si solo es fungistático.
El uso de un fungicida durante la fase inicial de la terapia se asoció con mejores resultados clínicos.
Son 3 fases : inducción (2 semanas), consolidación (8 semanas).
Inducción y consolidación: la esterilización rápida disminuye las recaídas.
El periodo de inducción se extiende más de dos semanas si los cultivos siguen siendo positivos luego de dos semanas de tto o si no tuvo mejoría clínica.
Un ensayo multicentrico doble ciego evaluó la eficacia de 2 semanas de anfotericina B ( dosis mayores de 0.7 mg/kg/dia) con o sin la flucitosina (100 mg/kg/dia) como terapia de inducción en 381 pacientes.
La esterilización del LCR fue mas frecuente en el tto combinado en comparación con solo anfotericina B (60% frente al 51%).
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
El enfoque preferido inicial incluye para la fase de inducción tratamiento combinado seguido de fase de consolidación solo con fluconazol.
Se recomienda anfotericina B liposomal (3 a 4 mg/Kg/dia EV, y flucitosina (100 mg/kg VO en 4 dosis divididas) por un mínimo de 2 semanas , seguido por fluconazol 400 mg/dia vo por 8 semanas.
Sino anfotericina B desoxicolato (0.7 mg/Kg/dia) .
Si flucitosina no esta disponible: anfotericina B liposomal o desoxicolato mas fluconazol 800 mg/dia , por 2 semanas. Luego fluconazol por 800 mg/dia por un mínimo de 8 semanas.
La terapia de inducción se continua sino hay mejoría clínica o si el LCR no esta estéril en dos semanas.
Mantenimiento: fluconazol en dosis bajas (200 mg/dia) mínimamente por un año.
Se puede interrumpir si los CD4 son más de 100 cs/ml con la terapia antiretroviral eficaz. (ART).
EFECTOS ADVERSOS:
Desoxicolato de anfotericina B : trastornos electrolíticos, anemia, insuficiencia renal, reacciones en el sitio de la infusión : fiebre por drogas. Esto se reduce con preparaciones liposomales.
Premedicar con acetaminofeno. y/o difenhidramina.
Disfunción renal se reduce con infusión de solución salina normal antes y durante la terapia.
Flucitosina: intolerancia gastrointestinal. Aumento transaminasas, anemia.
Fluconazol: sarpullido, o aminotransferasas anormales.
“Manejar las reacciones adversas sin un cambio en la terapia. “
Intolerancia a anfotericina B : fluconazol 800 mg/ día mas Flucitosina.
Intolerancia a anfotericina y flucitosina : fluconazol solo (1200 mg/dia ).
Estos regímenes modificados son menos eficaces.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Iniciación temprana de TAR. Esta reduce la mortalidad, el SIDA y las complicaciones graves no relacionadas con el SIDA, debe iniciarse con independencia del rto de CD4
Se sugiere no usar profilaxis antifungica de rutina para la prevención primaria de infección criptococica.
Detección de CrAg en suero de ptes asintomáticos que no reciben TAR con CD4 más de 100 cs/ml.
Si el resultado es negativo para Ag Cr deben iniciar TAR.
Si es positivo: examen, PL para evaluar la presencia de AgCr en el LCR o cultivos positivos.
Si la PL es negativa el tto con fluconazol se debe continuar (400 mg/dia) y ART se puede iniciar al mismo tiempo.
Si con TAR llegan a CD4 más de 100 cs/ml se interrumpe fluconazol preventivo durante al menos 3 meses.
Afectación del SNC ( cultivo positivo) los ptes se tratan, y la ART debe iniciarse de 2 a 10 semanas después del tto de inducción.
Prersentó
Dra Verónica Covatti
Residente de cuarto año de Clínica Médica
Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul