El 10 de enero pasado el Dr. Harlan M. Krumholz publicó un artículo en The New England Journal of Medicine titulado: “Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk”( http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1212324 ). En él, se analizan los efectos iatrogénicos y complicaciones de la propia internación que pueden hacerse evidentes durante la internación y sobre todo después del alta y hasta los 30 días de la misma Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria se ha dado en llamar “síndrome post-hospitalización”.
Los médicos percibimos este fenómeno desde hace muchos años, y somos diariamente testigos de la evolución hacia el deterioro progresivo de todas las funciones tanto físicas como cognitivas de este grupo de pacientes, generalmente ancianos, que muchas veces termina con sus vidas al cabo de varias internaciones con intervalos entre ellas cada vez más estrechos. Pero parece que los médicos no jerarquizamos situaciones hasta que estas no están descriptas nosológicamente, o tengan una definición sindrómica. Puede ser que ahora, después de su reciente bautismo, y su publicación en una revista americana de prestigio, el novel “Post-Hospital Syndrome” atraiga más nuestra atención.
El síndrome de post hospitalización tiene un amplio abanico de explicaciones que seguramente no son las mismas en todos los sitios, ya que las distintas realidades médicas de nuestro país varían ampliamente. Sin embargo podemos decir que el aumento de la edad de la población y el envejecimiento del universo de pacientes que vemos los médicos, nuestra formación profesional carente de una visión holística del problema de la enfermedad, la deshumanización de la atención, la cual no es exclusivamente responsabilidad de los médicos sino del sistema de salud que obliga a ver muchos pacientes en poco tiempo, la atención intrahospitalaria por parte de quienes no son los médicos de cabecera de ese paciente, la falta de un aceitado funcionamiento de un equipo multidisciplinario desde el mismo momento de la internación, el error en la categorización del riesgo de pérdida definitiva de la autonomía de ese paciente, la falta de una comunicación fluida con familiares o quienes se ocuparán de él después del alta hospitalaria etc. El impacto que una enfermedad con su respectiva internación produce en estos pacientes tiene bases metabólicas, cognitivas, nutricionales, cronobiológicas, farmacológicas, e inmunológicas, todas las cuales persisten un tiempo variable después del alta.
Un tema tan amplio y una génesis tan multicausal no puede tener soluciones simples, y probablemente no haya situación médica donde la palabra prevención cobre más valor. Esta debe comenzar en el mismo momento de la internación. La evaluación multidisciplinaria al ingreso y la categorización del riesgo son muy importantes, y la detección del grado de fragilidad (“frailty”) así como establecer un plan de prevención del síndrome son fundamentales. Una neumonía como motivo de internación no debiera ser motivo para que no se comience un plan de rehabilitación kinésica no ya sólo respiratoria sino del mantenimiento de la fuerza muscular, el equilibrio, hacer deambular por la sala precozmente al paciente etc. Tampoco debería ser un impedimento para que este no pueda abandonar su lecho y dirigirse al baño por sus medios como lo hace habitualmente en su casa, o en todo caso acompañado por una enfermera o un familiar. Es muy común que durante los días que dure la internación, al paciente se le prohíba levantarse de su cama por motivos de comodidad en su manejo, y hasta muchas veces se agregan acciones francamente iatrogénicas como colocar una sonda vesical sin motivo!!!
A veces permitir el acompañamiento de familiares, aunque incómodo para los médicos y enfermeras es de una gran ayuda en la prevención del síndrome, así como también de la aparición de delirium, tan ligado a complicaciones durante la internación y aun después del alta.
Debemos familiarizarnos con el hecho que estamos manejando personas con franca pérdida de la homeostasis. Este estado cuya prevalencia y severidad aumenta con los años del paciente, ha sido bautizada recientemente como homeostenosis, y es la incapacidad de adaptación de los diferentes sistemas, producto del envejecimiento y pérdida de capacidad funcional de cada uno de ellos.
La compleja tarea de prevención del síndrome no se agota en la internación sino que debe continuar en el domicilio del paciente con la ayuda de personal entrenado ad hoc. En algunos países existen establecimientos llamados de rehabilitación, destinados a albergar por períodos cortos de tiempo, a aquellos pacientes que no están tan bien como para ser externados a sus domicilios pero que tampoco están tan mal como para seguir internados. Estos centros de recuperación activa cuentan con equipos multidisciplinarios que aceleran la recuperación y acortan notablemente el período de internación hospitalaria con todos los beneficios que esto implica. Probablemente en un futuro no muy lejano la mayoría de las internaciones van a ser evitadas y reemplazadas por el manejo domiciliario a cargo de un equipo de salud. Las internaciones solamente van a estar indicadas en cuadros que requieran control estricto de funciones vitales, situaciones de emergencia etc, y por períodos muy acotados. Probablemente desaparezcan las salas de internación tales como las conocemos desde nuestra etapa más precoz de la formación médica. Y como dice el Dr. David Nicholson (National Health Service) en una nota publicada en The Independent (Inglaterra), las características de la población hospitalizada se han transformado. Ahora son pacientes añosos con muchos criterios de "fragilidad" lo que los hace particularmente susceptibles de complicaciones derivadas de la propia internación. Hasta un 40% de las personas ingresadas en hospitales presentan alguna forma de confusión o demencia y, según afirma el funcionario de salud inglés, "el hospital es un muy mal lugar para ellos, debemos encontrar alternativas".
Debemos trabajar en los próximos tiempos ideando formas de prevenir este cuadro, haciéndonos cargo de que un anciano no es un adulto con más años, que una misma enfermedad se expresa de manera muy diferente en el anciano, y que la respuesta a una droga puede ser tan exagerada, que si usamos dosis “standard” muy probablemente alcancemos niveles tóxicos en estos pacientes. Nunca la posibilidad de iatrogenia está más cercana al médico, que cuando este asiste a un geronte.
Finalmente digamos que son tantas las actitudes médicas tendientes a evitar el síndrome de post hospitalización que nos ocupa que sólo la falta de imaginación es el límite.
Juan Pedro Macaluso