Paciente de sexo masculino de 17 años, hace 7 días inicia con sensación de opresión en cuello y Tórax, tos seca, dolor torácico. Luego inicia disnea y sibilantes. AP de Asma en la infancia con síntomas hasta el inicio de la adolescencia. Hace 2 meses realizó inmersión en apnea 12 mts. Admitió haber fumado marihuana hace 1 mes. En el momento está completamente asintomático.
Al examen físico se documentó enfisema subcutáneo en cuello y Tórax y un "chasquido" en la auscultación cardiaca.
El cuadro fue interpretado como neumomediastino espontáneo, y el ruido en el área precordial fue interpretado como signo de Hamman
Se observa neumomediastino en la Rx de tórax asociado a enfisema subcutáneo en cuello y en región axilar. La TC confirma la presencia de neumomediastino. Por la clínica y el antecedente de asma parece ser un neumomediastino espontáneo el cual se suele producir por ruptura de sacos alveolares o pequeñas bullas distales que vuelcan fuera de la vía aérea el aire que va disecando el bronquio y el paquete vascular hasta llegar al mediastino donde se vuelca. El antecedente de haber fumado marihuana está descrito como factor predisponente de neumomediastino. No existieron vómitos en este caso lo que hace poco probable la ruptura esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) que cursa con neumomediastino. El “chasquido” auscultado en este paciente probablemente se trate del signo de Hamman que es un crujido simultáneo con el latido cardíaco muy sugestivo de neumomediastino.
NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO
Se entiende por neumomediastino a la presencia de aire en elmediastino.Descritopor primera vez por Laennec en 1819 en pacientes traumatizados. Sin embargo también está descripto el neumomediastino espontáneo (NME), cuyas bases fisiopatológicas fueron aclaradas en 1944, por Macklin y Macklin.Ellos describieron la rotura de alvéolos terminales, con la consiguiente liberación de aire al intersticio pulmonar, el cual migra por la vaina de los vasos hacia el hilio pulmonar y al mediastino. Finalmente el aire puede extenderse hacia los tejidos subcutáneos de la pared torácica y del cuello (enfisema subcutáneo), siguiendo los planos fasciales y eventualmente hacia el canal raquídeo (neumatosis epidural o neumorraquis).
La enfermedad tiene una incidencia no bien establecida, pero aparentemente baja aunque probablemente se trate de una entidad subdiagnosticada, ya que se conoce poco, sus síntomas no son específicos y tiene signos radiológicos difíciles de identificar.
El NME afecta principalmente a adultos jóvenes. Más de 75% de los casos informados son hombres con un promedio de edad de 20 años.
Se han descrito factores desencadenantes de la rotura alveolar que llevarían al NME, todos los cuales incrementarían la presión endopulmonar. Entre éstos se encuentran los ataques de tos, como en las crisis asmáticas, los vómitos, como en los casos descritos de cetoacidosis diabética, o los autoinducidos de la anorexia nerviosa. Las maniobras de Valsalva, como en el trabajo de parto y la defecación. La inhalación profunda de drogas ilícitas (cocaína, marihuana, éxtasis). En pacientes sometidos a espirometría durante la maniobra del volumen espiratorio forzado (FEV) y en individuos sanos durante actividades deportivas.
Además de los clásicos síntomas y signos ya mencionados de dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo, se han descrito en otras series tortícolis, odinofagia, disfagia, dolor cervical, cambios en el tono de la voz o disfonía y pulso paradojal.
Ante la sospecha, el diagnóstico se confirma con la radiografía de tórax. Los signos que se evidencian son la presencia de aire separando estructuras mediastínicas o rodeándolas, el enfisema subcutáneo y el aire subesternal . La TC de tórax se ha demostrado superior a la Rx de tórax, tanto en el diagnóstico, localización y extensión, como en el diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras causas de dolor torácico, en especial con aquellas que presenten enfisema subcutáneo asociado, como la perforación esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) y el neumotorax espontáneo. Ambas entidades potencialmente de mucha mayor gravedad y de eventual resolución quirúrgica.
El curso clínico del NME está ampliamente enunciado en los reportes clínicos publicados y también en nuestra serie; es en general benigno y autolimitado. La recidiva reportada es poco frecuente. Uno de nuestros casos presentó un nuevo episodio al año de seguimiento y también fue de evolución favorable. La resolución clínica completa se produce no más allá del cuarto día. El tratamiento es sintomático y habitualmente consiste en analgesia, oxigenote-rapia y reposo. Al igual que en los casos comunicados en la literatura nuestra serie no requirió de un procedimiento quirúrgico.
En conclusión, el síndrome de Hamman o NME es un desafío diagnóstico para el médico de emergencia y el cirujano de tórax. Su confirmación está dada por las imágenes y la evolución clínica, la que generalmente es benigna. El antecedente de asma y consumo de cocaína es de utilidad para el diagnóstico definitivo. No requiere tratamiento quirúrgico y una vez descartados los diagnósticos diferenciales de gravedad, el paciente podría ser manejado en forma ambulatoria. La recidiva es infrecuente. El cuadro debe ser diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo en especial en pacientes jóvenes.
Fuente
UpToDate
Radiopaedia
Scielo
Presentó
Dr. Ernesto Santiago. Internista Neumólogo
Clinica La Merced, Neumólogo en Clínica General Del Norte y Neumólogo en Clinica Portoazul Barranquilla. Colombia
Enlaces
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11719752
https://radiopaedia.org/cases/cannabis-bong-smoking-induced-pneumomediastinum-and-subcutaneous-emphysema
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000800007