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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 23 años sexo masculino que presenta una mordedura de araña que él mismo constató mientras dormía al darse vuelta en la cama. No consulta en ese momento y va a su trabajo normalmente como todos los días notando dolor creciente durante toda la jornada laboral. Al día siguiente, 24 horas después del accidente consulta a un establecimiento asistencial. Allí refiere que en el momento de la mordedura no sintió un intenso dolor. Cuando regresa a su casa constata eritema en la zona de la mordedura que es la parte externa del muslo derecho. Se le indica amoxicilina clavulánico que toma por cuatro días después de lo cual vuelve a consultar por empeoramiento local de la lesión la cual presenta flictenas centrales sobre una placa marmórea o livedoide. Se lo deriva a nuestro hospital.
A la llegada a nuestro hospital el paciente tiene regular estado general, está normotenso, sin taquicardia pero dice que no se siente muy bien, ha presentado fiebre intermitente. No tuvo náuseas, vómitos ni mialgias generalizadas pero se queja de dolor de moderado a severo en el sitio de la mordedura el cual presenta este aspecto.
Figura. Aspecto de la región de la mordedura en el momento de su internación
Día 2
Día 3
Se interpretó el cuadro por las lesiones locales y por la descripción que hace el paciente del arácnido como una mordedura de Loxosceles.
Se indica tratamiento local con lavados de agua y jabón suave, y analgésicos antinflamatorios. Se suspenden los antibióticos porque no existían signos de infección. No hubo necesidad de la utilización de opiáceos. El cuadro no evolucionó a la necrosis local y no tuvo manifestaciones sistémicas de loxoscelismo como hemólisis, rabdomiolisis, insuficiencia renal ni coagulación intravascular diseminada por lo que se va de alta al día siguiente de su internación con indicación de analgesia por VO y cuidados locales de la región. Se lo citó para consulta ambulatoria en 5 días y se le indicaron pautas de alarma por las cuales consultar antes de la cita.
LOXOSCELISMO
Loxosceles es un género de arañas de la familia Sicariidae. Tiene una amplia distribución mundial; Loxosceles laeta, la que posee mayor distribución en Sudamérica, es sin duda la más tóxica y peligrosa. Se las conoce también como arañas violín y arañas del rincón.
Las arañas del género Loxosceles se pueden encontrar en todo el mundo. Son más de 100 especies descritas en muchos países de Europa, África, Oceanía, Asia, Norte América y Sudamérica, donde han sido descritas más de 30 especies. Las especies más importantes del género Loxosceles son L. gaucho, L. intermedia, L. laeta, L. deserta y L. reclusa de acuerdo a su distribución geográfica y el número de mordidas notificadas con lesiones considerables y grado de letalidad.
La mordedura de estas arañas suelen ser de alta peligrosidad en el hombre, ya que producen cuadros médicos de loxoscelismo, con fuerte tendencia a producir gangrena, o, en el peor de los casos, la muerte.
La Loxosceles reclusa tiene un color morado con café muy claro, y su aspecto es más bien pequeño (Figuras 1 y 2), algo menor que la araña de los rincones (Loxosceles laeta), su prima sudamericana (Figura 3). Para su identificación definitiva es imprescindible examinar los ojos.
Figura 1: La araña parece más grande que el tamaño real. La araña reclusa madura tienen una longitud corporal (no incluyendo las patas) de 7 a 10 mm.
Figura 2 Loxosceles reclusa
Figura 3 Loxosceles laeta.
Aunque la mayoría de las arañas tienen ocho ojos, las especies del género Loxosceles tienen seis ojos dispuestos en pares (díadas) con un par mediano y dos pares laterales. Sólo algunas otras especies de arañas tienen tres pares de ojos dispuestos de esta manera, como por ejemplo los escitódidos. Las Loxosceles reclusas no tienen patrones de coloración evidentes en el abdomen o las patas, y las patas carecen de pelos. El abdomen está cubierto de pelos cortos finos que, cuando se ve sin aumento, dan la apariencia de ser piel suave.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA.
Hay más de 110 Loxosceles especies en el mundo, aunque sólo unos pocos tienen amplias distribuciones y también existen donde viven los seres humanos. La mayoría de las especies se encuentran en América del Norte y del Sur. Las mordeduras de araña son raras en otros lugares, a pesar de que se han registrado en África del Sur y Australia.
En los Estados Unidos, la reclusa se encuentran en áreas limitadas del Sur, Oeste y Medio Oeste y rara vez fuera de estas áreas endémicas . La reclusa parda, L. reclusa , es el más extendido y el más conocido de araña reclusa de América del Norte.
En América del Sur, las Loxosceles de mayor importancia médica se encuentran en Brasil y Chile donde las especies involucradas en envenenamientos son L. laeta, L. Intermedia y L. gaucho . Loxosceles laeta es a menudo considerada la más peligrosa de las arañas reclusas, en parte debido a que es la especie que alcanza un tamaño corporal grande.
HÁBITAT.
Las reclusas se encuentran en su mayoría dentro de los hogares (por ejemplo, sótanos, áticos, detrás de los estantes, aparadores y armarios). Como su nombre lo indica, estas arañas prefieren las zonas oscuras y tranquilas donde rara vez se ven perturbadas. Al aire libre, se encuentran debajo de objetos, tales como rocas o corteza de árboles muertos.
MANIFESTACIONES DE LAS MORDEDURA
Loxoscelismo es el término utilizado para las manifestaciones clínicas de mordeduras de araña reclusa. Aquí utilizaremos el término se utiliza para referirnos tanto a los síntomas locales como sistémicos que resultan de picaduras, aunque los toxicólogos generalmente usan el término para referirse exclusivamente a los síntomas sistémicos.
La bibliografía relacionada con loxoscelismo es en general inadecuada debido a la falta de documentación de una mordedura de araña demostrada, que es la presencia probada de la araña culpable en la zona [ 13 ]. Informes de mayor serie de pacientes que llevan el diagnóstico de loxoscelismo sólo han demostrado picaduras en 7 a 14 por ciento de los casos [ 14,15 ].
PROPIEDADES DEL VENENO.
El veneno de Loxosceles contiene un gran número de enzimas y sustancias biológicamente activas, de las cuales la esfingomielinasa D es la más importante. Esta enzima es única en la naturaleza para Loxosceles y su género hermana, Sicarius , pero está ausente en todas las otras arañas incluyendo otras arañas haplogina estrechamente relacionadas [ 16 ].
La esfingomielinasa se cree que es responsable de la necrosis de la piel y las manifestaciones sistémicas del envenenamiento por Loxosceles. Se activa el complemento, induce la quimiotaxis de neutrófilos, induce la apoptosis de los queratinocitos y otras células, e inicia la generación de metaloproteinasas degradantes de colágeno y elastina [ 17 ].
HISTORIA CLÍNICA
La araña reclusa (como la mayoría de las arañas) suelen picar a los humanos sólo como una desesperada última línea de defensa, ya que están siendo aplastados entre el cuerpo del individuo y algún objeto. Esto ocurre con mayor frecuencia en el interior de una vivienda, como resultado de girar en la cama o ponerse la ropa o colocarse un calzado que se ha dejado en los armarios o en el suelo, lugares en los que la araña ha buscado refugio.
La picadura de araña reclusa ocurre típicamente en la parte superior del brazo, tórax, o parte interna del muslo. Las picaduras en las manos o la cara (es decir, las zonas no cubiertas) son raros.
Las picaduras de araña pueden verse en el exterior, en espacios abiertos aunque loxosceles no es una araña que se encuentre libre en la vegetación, así que la mayoría de los episodios reportados, generalmente han sufrido una picadura de insecto o punción de espinas u otras superficies agudas de plantas.
HALLAZGOS SIGUIENDO A UNA MORDEDURA:
Los síntomas pueden ser divididos en locales en el sitio de la mordedura, necrosis de la piel, y con menor frecuencia, efectos sistémicos.
EFECTOS LOCALES.
La picadura inicial de una araña Loxosceles es generalmente indolora, aunque en ocasiones pueden ser dolorosas o causar una sensación de ardor [ 18 ].
El sitio puede ser identificado a veces por dos pequeñas marcas de punción cutánea con eritema circundante. A veces se produce vesiculación en la zona de la picadura (imagen 4)
Figura 4: Sitio de mordedura de reclusa parda (Loxosceles reclusa), donde se aprecia vesiculación
La picadura es generalmente una placa de color rojo ( imagen 5 ) o una pápula, que a menudo se desarrolla palidez central.
Figura 5
De vez en cuando, hay vesiculación alrededor del sitio de la picadura ( imagen 6 ).
Figura 6
El dolor suele aumentar en las siguientes dos a ocho horas, y puede llegar a ser grave. En la mayoría de los casos, esta lesión es autolimitada y se resuelve sin más complicaciones en aproximadamente una semana [ 19 ]. Sin embargo, en algunos pacientes, la lesión evolucionará a un centro oscuro, deprimido durante las siguientes 24 a 48 horas, culminando en una escara seca que se ulcera posteriormente ( imagen 7 ).
Figura 7
Algunos pacientes desarrollan urticaria o una erupción morbiliforme en las primeras horas después de la picadura.
NECROSIS.
Los expertos en el pasado estimaban que aproximadamente el 10 por ciento de las picaduras evolucionaban a necrosis. [ 19-21 ]. Sin embargo, muchas lesiones cutáneas necróticas se atribuyen erróneamente a picaduras de araña. Por lo tanto, la verdadera frecuencia de necrosis de la piel después de una picadura es poco clara [ 22 ].
La progresión a la necrosis de una picadura de araña reclusa toma normalmente durante varios días. La pápula o placa original, desarrolla un color rojo o azul oscuro en el centro de la lesión, y una parte central de seco, deprimido pueden anunciar necrosis. Puede haber anestesia en el centro. Se forma una escara y, posteriormente, se rompe para formar una úlcera. La lesión puede ampliar de una manera gravitacional [ 23 ].
Una lesión necrótica completamente desarrollada es normalmente de 1 a 2 cm de diámetro, aunque la pérdida de la piel puede ser más extensa y úlceras tan grandes como 40 cm o más raramente se han descrito ( imagen 8 ).
Figura 8
Estos más típicamente se producen sobre el tejido graso en las nalgas y los muslos (imagen 9).
Figura 9
Las lesiones normalmente progresan hasta elpunto máximo alrededor de los 10 días de la picadura, y la mayoría de lesiones se curan por segunda varias semanas después, sin dejar cicatriz [ 23 ]. Algunas lesiones necróticas toman meses para sanar completamente. Cicatrices permanentes que a veces requieren la reparación quirúrgica son poco comunes [ 24 ].
LAS MANIFESTACIONES SISTÉMICAS.
Son una complicación poco frecuente de picaduras de araña, y no se correlacionan con los hallazgos locales. Los siguientes signos y síntomas no específicos pueden aparecer durante varios días después de una picadura de araña reclusa [ 18 ]:
- Malestar
- Náuseas y vómitos
- Fiebre
- Mialgias
EFECTOS POTENCIALMENTE MORTALES
Las complicaciones raras después de una picadura de araña reclusa incluyen angioedema, anemia hemolítica aguda, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis, mionecrosis, insuficiencia renal, coma y muerte [ 25-28 ]. El riesgo de estas complicaciones de las picaduras de Loxosceles son bajas en EEUU[ 19 ], pero sin embargo son más comunes en Loxoscelismo de las especies Sudamericana de L. laeta [ 23 ].
Sobre la base de pequeñas series de casos, las picaduras porLoxosceles pueden ser muy graves en niños [ 23 ]; Sin embargo, la literatura no es clara en la frecuencia de complicaciones a causa de la presentación de informes ambigüedades y falta de documentación de la araña verdaderamente responsable.
DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico presuntivo de una picadura de araña se basa con mayor frecuencia en la historia de la sensación de una picadura y presentación clínica de una herida que puede ser necrótica. Un ensayo contra veneno de Loxosceles se ha desarrollado pero no está comercialmente disponible [ 32 ]. Es de destacar que el diagnóstico de una picadura de araña puede ser considerada definitiva sólo si el paciente tiene una lesión de la piel compatible y se cumplen ambos de los siguientes criterios:
- Se observó una araña infligir la mordedura.
- La araña se recuperó, se recogió y fue debidamente identificada por un entomólogo experto.
Si no se cumplen con ambos requisitos , entonces se deben excluir otras causas tales como vasculitis, infección, problemas vasculares, u otros trastornos pertinentes.
Debido a que los efectos sistémicos pueden preceder a los hallazgos de la piel, un diagnóstico de mordedura de araña reclusa debe sobre todo en niños con hemólisis aguda de etiología desconocida en las regiones donde se encuentra la araña reclusa. Sin embargo, también se deben excluir otras etiologías de anemia hemolítica aguda, grave.
EVALUACIÓN MÁS PROFUNDA.
Los pacientes con manifestaciones clínicas limitadas a los efectos locales no requieren evaluación de laboratorio.
Los pacientes con hallazgos sistémicos (por ejemplo, malestar, náuseas y vómitos, fiebre y mialgias), especialmente los niños, la evaluación de hemólisis aguda, rabdomiolisis, y lesión renal aguda debe realizarse de la siguiente manera:
- Recuento sanguíneo completo con frotis de sangre periférica
- Recuento de reticulocitos
- Estudios inmunológicos de hemólisis (incluyendo la prueba de Coombs) para los pacientes con signos de anemia hemolítica
- Bilirrubina sérica directa y total
- Aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa
- Láctico deshidrogensa
- Haptoglobina en suero para pacientes con signos de anemia hemolítica
- Electrolitos séricos
- Calcio y fosfato en suero
- Acido úrico en suero de pacientes con signos de rabdomiólisis
- Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
- Creatina quinasa
- Tira reactiva de orina rápida para la sangre y para urobilinógeno con análisis de orina si es positivo
- Tiempo de protrombina (PT) con una relación normalizada internacional (RIN)
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT)
- Fibrinógeno y dímero D (si RIN o aPTT se prolonga)
- Electrocardiograma (en pacientes con hallazgos de anormalidades rabdomiolisis y electrolitos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Numerosas condiciones han sido confundidas con una mordedura de araña reclusa necrótica
La siguiente nemotecnia : NOT RECLUSE puede ayudar en la diferenciación de las picaduras de la araña reclusa parda de otras lesiones de la piel [ 33 ]:
- N – Numerosas (las picaduras de reclusa generalmente son lesiones únicas).
- O– Occurrencia (las picaduras de reclusa ocurren típicamente en lugares aislados oscuros y silenciosos de la casa tales como ático, garaje etc más que en espacios abiertoso alaire libre)
- T– Timing (las lesiones aparecen en temporadas d invierno raramente son causadas por mordeduras de araña reclusa)
- R– Rojo el centro (las picaduras de reclusa tienen típicamente un centro pálido)
- E– Elevados (las mordeduras de reclusa son planas o deprimidas)
- C – Crónicas (las lesiones que duran más de varias semanas,raramente son mordeduras de reclus)
- L– Large (grandes)(las lesiones de más de 10 cm son raramente causadas por mordeduras de reclusa)
- U– Ulceración temprana (la ulceración anterior a los 7 días de la mordedura sugieren otra causa como infección o pioderma gangrenoso, más que mordedura de araña reclusa)
- S – Swollen (inflamación) (excepto para las mordeduras de la cara o los pies la inflamación significativa no es típica de mordedura por reclusa)
- E– Exudativas (si la lesion es muy exudative o con pus francoi hay que buscar otras causas como por ejemplo infección, antes que mordedura por reclusa)
LESIONES ULCERADAS SOLITARIAS QUE SE PUEDEN CONFUNDIR CON MORDEDURA POR RECLUSA
Entre ellas están las infecciones, traumatismos, enfermedades vasculares, pioderma gangrenoso, y vasculitis.
INFECCIONES
Las infecciones comunes que pueden llegar a ser necróticas incluyen infecciones por estafilococos y estreptococos, infecciones fúngicas profundas, y las infecciones por micobacterias atípicas. Sin embargo, en la mayoría de los casos de infección cutánea, hay hinchazón inicial con elevación de la región central por encima del nivel de la piel circundante y la ulceración es rara [ 33 ]. Por el contrario, las heridas necróticas por mordedura de reclusa tienden a tener una hinchazón leve por encima de la superficie de la piel con la excepción de cuando existen vesículas y además se ulceran precozmente en el proceso.
ENFERMEDAD VASCULAR
A veces se pueden confundir con mordeduras de araña los pacientes con úlceras por insuficiencia venosa o arterial crónicas, y diabetes mellitus.
PIODERMA GANGRENOSO
El pioderma gangrenoso es un trastorno idiopático en el que, pápulas de color azul-rojo oscuro progresan a lesiones ulcerosas necróticas. Los pacientes pueden reportar una historia de traumatismo previo en el sitio o tiene signos de enfermedad sistémica. Los bordes son típicamente irregulares con bordes socavados, y la lesión puede tener una base purulenta. Las lesiones pueden ser bullosas.
VASCULITIS
Las vasculitis son resultados cutáneas de la inflamación de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño o mediano en la piel. Los pequeños vasos sanguíneos son capilares, vénulas post-capilares, y arteriolas no musculares de la dermis superficial o intermedia ( menos de 50 micrómetros). Vasos de tamaño medio constan de 50 a 150 micrómetros vasos con paredes musculares en la dermis profunda y tejido subcutáneo. Las vasculitis cutánea se produce en una amplia variedad de entornos clínicos. Se producen ulceración y necrosis del tejido cuando existe reducción de la perfusión en la piel.
Los pacientes con vasculitis pueden tener la presencia de hallazgos sistémicos consistentes con enfermedad del tejido conectivo, síntomas recientes de infección, o la introducción de un medicamento en los últimos 7 a 10 días, que ayuda a diferenciarlas de las víctimas de mordeduras de araña reclusa. Sin embargo, la biopsia de piel es más definitiva para establecer el diagnóstico de vasculitis.
DERMATOSIS PUSTULOSA DEL DORSO DE LA MANO
La dermatosis pustulosa del dorso de la mano es una condición ulcerosa que se caracteriza por una o más úlceras en el dorso de la mano. Las lesiones pueden ser bullosas o bullosas hemorrágicas inicialmente. Esta condición se ha sentido r relacionado con pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet [ 36 ].
TRATAMIENTO
No existe evidencia de que el uso de tratamientos específicos para Loxoscelismo (por ejemplo, dapsona , antiveneno) sean costo efectivos y se deben sopesar los beneficios potenciales frente a los riesgos relativos de su uso. [ 37 ].
EFECTOS LOCALES
El tratamiento de los hallazgos locales agudos después de una mordedura de araña reclusa implica el cuidado local de la herida, el manejo del dolor, y, si está indicado, profilaxis antitetánica.
ATENCIÓN Y MEDIDAS GENERALES DE LA HERIDA
Las medidas de tratamiento inicial después de cualquier mordedura de araña incluyen:
Limpiar la picadura con agua y jabón suave.
Aplicar compresas frías, teniendo cuidado de no congelar el tejido.
Mantener la parte del cuerpo afectada en una posición elevada o neutra (si es posible).
Administrar medicamentos para el dolor según sea necesario. Algunos pacientes responden a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, mientras que otros pueden requerir opioides.
Administrar profilaxis antitetánica si está indicada.
La mayoría de las mordeduras pueden ser manejadas con una intervención mínima y curan sin dejar cicatriz. La resolución una mordedura de araña debe ser monitorizada por la probabilidad del desarrollo de infección bacteriana secundaria.
ANTIBIÓTICOS
Se indican antibióticos sólo si hay signos de infección, como aumento de eritema, fluctuación, y supuración. Si se sospecha una infección, debe ser tratada con antibióticos como se recomienda para cualquier celulitis sin complicaciones.
NECROSIS DÉRMICA
Para los pacientes con picaduras de araña reclusa que tienen un centro oscuro u otros signos de desarrollar necrosis, no existe ninguna terapia probada además de la administración del antiveneno. El antiveneno se sugiere para los pacientes con moderada a severa necrosis dérmica que se presentan para la atención dentro de las 48 horas después de la mordedura de araña reclusa si es que ocurrió en América del Sur.
En ausencia de antiveneno, se sugiere que los pacientes con necrosis dérmica reciban cuidado de la herida solamente sintomático y de apoyo; el uso de la dapsona debe ser evitado. Dapsona ha sido defendida por algunos, pero no hay beneficio claro según la evidencia existente y hay riesgo considerable de efectos adversos incluyendo anemia aplásica, metahemoglobinemia, e hipersensibilidad dapsona [ 38,39 ]. Además, los efectos secundarios adversos por dapsona pueden confundir el seguimiento de pacientes con posible loxoscelismo sistémico.
Sugerimos no realizar la extirpación quirúrgica temprana y / o raspado de una lesión necrótica. Sin embargo, una vez que la lesión está demarcada y clínicamente estable, el desbridamiento y cuidado de la herida pueden permitir una mejor cicatrización. En una serie de ocho pacientes, se usó el cierre de heridas asistido por vacío para promover la curación de lesiones necróticas [ 40 ] y, en un ensayo animal, este método se asoció con más rápida cicatrización de la herida [ 41 ]. Una pequeña minoría de lesiones necróticas más tarde requiere revisión quirúrgica de las cicatrices, incluyendo injerto de piel.
Varias otras terapias se han propuesto o realizado, pero no se recomiendan:
Tetraciclina. La aplicación de tetraciclina tópica se ha demostrado que reduce la progresión de las lesiones dermonecróticas en conejos expuestos a Loxosceles pero hay que esperar más estudios en seres humanos [ 42 ].
Tratamientos insuficientemente estudiados: Terapias que no han sido estudiados adecuadamente en humanos incluyen antihistamínicos, glucocorticoides, administración empírica de antibióticos tópicos o sistémicos, vasodilatadores, heparina, nitroglicerina , oxígeno hiperbárico, dextrano, y shock eléctrica local [ 39,42-44 ].
PACIENTES CON TOXICIDAD SISTÉMICA
Los pacientes con toxicidad sistémica pueden presentar náuseas, fiebre, malestar general, vómitos, mialgias, o palidez a los pocos días de una mordedura de araña. La gravedad de la toxicidad sistémica no no se correlaciona con la toxicidad en el sitio de la mordedura. Los pacientes con manifestaciones sistémicas requieren estudios de laboratorio para evaluar anemia hemolítica, rabdomiolisis, y compromiso renal. El ingreso hospitalario está indicado para pacientes con signos de anemia hemolítica, rabdomiolisis, o coagulación intravascular diseminada (CID).
ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA
Aunque la anemia hemolítica después de una mordedura de araña reclusa puede ser grave, en general suele ser autolimitada. El tratamiento primario consiste en transfusiones de sangre para los pacientes con un hematocrito que cae rápidamente caída o anemia descompensada. Se recomienda la consulta con un hematólogo.
El antiveneno se sugiere para los pacientes con anemia hemolítica aguda después de mordedura de araña reclusa en América del Sur.
El intercambio de plasma se ha realizado en un caso de anemia hemolítica severa en un niño con hemólisis profunda (hemoglobina menos de 2,0) y colapso vascular con supervivencia final [ 27 ]. Sin embargo, la necesidad de este tratamiento invasivo para mordedura de araña reclusa y sólo debe realizarse en consulta con un hematólogo pediátrico.
RABDOMIOLISIS
El método recomendado para rabdomiolisis tras mordeduras de araña se extrapola A lesiones por aplastamiento y se discute en detalle por separado. El tratamiento inicial consiste en la infusión rápida de solución salina isotónica para inducir la producción de orina de 200 a 300 ml / hora (4 ml / kg por hora en los niños) con el objetivo de prevenir la insuficiencia renal.
El antiveneno se sugiere para pacientes con rabdomiolisis después de mordedura de araña de América del Sur.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Los pacientes con toxicidad sistémica después de la mordedura de araña reclusa requieren estudios para evaluar la presencia de coagulopatía intravascular diseminada (DIC).
El tratamiento de la CID no difiere de cualquier otro cuadro de CID de otra etiología.
MORDEDURAS DE ARAÑA RECLUSA DE AMÉRICA DEL SUR
Las picaduras de América del Sur Loxosceles especies (por ejemplo, L. gaucho ) son más graves que los de araña reclusa que se encuentra en los Estados Unidos y tienen un mayor riesgo de necrosis dérmica y efectos sistémicos. La consulta con un médico con experiencia en el manejo de las mordeduras de araña reclusa de América del Sur se recomienda antes de la administración del antiveneno.
La administración está determinado por la gravedad de los efectos y de si el paciente tiene sólo hallazgos locales agudos de piel agudos o también tiene signos de envenenamiento sistémico.
Además, los antivenenos para el tratamiento de las picaduras de araña reclusa están disponibles en Brasil, Chile y Perú, pero no en los Estados Unidos. Nos sugieren que los pacientes con mordeduras de araña por presuntos Loxosceles gaucho , L. laeta y L. Intermedia (es decir, especies autóctonas de Brasil, Chile y Perú) que tienen manifestaciones sistémicas en cualquier momento después de una mordedura o que tienen moderada a severa dérmica necrosis y se presentan para la atención dentro de las 48 horas de la mordedura, reciben antiveneno en lugar de atención de apoyo sola [ 48,49 ]. Reacciones alérgicas leves al antiveneno son náuseas o urticaria se han descrito en 7 a 20 por ciento de los pacientes que reciben el antiveneno [ 48,50 ]. Dado la frecuencia de reacciones y el potencial de anafilaxia, la administración del antiveneno debe hacerse en un entorno de cuidados intensivos (por ejemplo, servicio de urgencias o unidad de cuidados intensivos), si es posible.
Los estudios de observación en seres humanos y ensayos en animales sugieren que los antivenenos de reclusa de América del Sur pueden reducir el riesgo de dermatonecrosis, así como de envenenamiento sistémico y sus graves complicaciones (por ejemplo, hemólisis, insuficiencia renal, y la coagulación intravascular diseminada). Sin embargo, claro beneficio en los seres humanos no está bien establecida [ 18,48,50-52 ]. Este antiveneno no está aprobado por la FDA para su uso y no está disponible en América del Norte.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Loxoscelismo sistémica es poco común, pero puede ocurrir con más frecuencia en los niños. Debido a los efectos sistémicos pueden preceder a los hallazgos de la piel, loxoscelismo debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de hemólisis aguda de etiología desconocida que ocurre en el grupo de edad pediátrica en regiones en las que araña reclusa son indígenas.
Todos los niños con signos sistémicos después de una mordedura de araña reclusa requieren hospitalización para evaluación de hemólisis aguda y rabdomiólisis. El tratamiento es de apoyo.
Los niños que no tienen hallazgos sistémicos pueden ser dados de alta después de cuidado de la herida local y medidas generales. Sin embargo, debido a que la hemólisis se ha descrito hasta siete días después de la mordedura de araña [ 29 ], los cuidadores deben tener instrucciones claras para buscar atención médica de inmediato si se produce alguna hallazgos sistémicos (por ejemplo, vómitos, fiebre, mialgias, o hematuria). Además, se sugiere re-evaluación del niño a los tres y siete días después de la mordedura, independientemente de los síntomas, se sugiere.
Los informes de casos de mordedura por Loxosceles durante el embarazo han documentado efectos adversos sobre los resultados fetales [ 19 ].
INSTRUCCIONES DESPUÉS DEL ALTA
Los pacientes deben ser aconsejados sobre cómo cuidar el sitio de la mordedura y aconseja a ver el sitio en busca de signos de infección bacteriana secundaria (por ejemplo, fiebre, enrojecimiento o extensión, formación de pus o drenaje), así como cambios en la piel progresivos que sugieran necrosis temprana (es decir, ampliación de la lesión o cambio de color a negro / azul.
Los padres de los niños con una mordedura de araña reclusa presunta deben ser instruidos para buscar atención médica de inmediato si aparecen síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, vómitos, mialgias, o hematuria).
Los pacientes que están preocupados acerca de cómo evitar futuras picaduras de araña deben ser aconsejados para sacudir la ropa, zapatos, guantes y otros artículos que no se han utilizado o tendidos en el suelo antes de ponérselos.
Las camas deben ser modificados para que sólo las patas de la cama toquen el suelo: se deben moverse lejos de la pared, ropa de cama deben estar por dentro y volantes removidos, y artículos no deben almacenarse por debajo de él.
Los insecticidas pueden ser eficaces para controlar las poblaciones de reclusa dentro del hogar; sin embargo, éstos deben ser administrados adecuadamente por un profesional de control de plagas. La colocación de trampas adhesivas junto a zócalos, pero fuera del alcance de los niños curiosos y mascotas es otro método útil para eliminar la reclusa parda de un edificio.
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