Paciente de 57 años sexo femenino
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| Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE INTERNACIÓN: estridor laríngeo.
ENFERMEDAD ACTUAL: la paciente refiere que desde hace varios meses presenta un sonido al respirar, en ambos tiempos respiratorios pero especialmente durante la inspiración. Asimismo, desde hace varios años nota deformidad en el cuello, a expensas de un “bulto”. Nunca consultó hasta ahora por dichos síntomas pero los familiares refieren que en los últimos días ha presentado dificultad respiratoria cuando realiza las tareas de la casa por lo que la convencieron de la consulta. Por otro lado el sonido respiratorio referido por la paciente ya es audible para las personas que se encuentran cerca.
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
Madre viva y diabética tipo 2 desde los 65 años. Padre fallecido por cáncer de colon. Hermanos 4 vivos y sanos. Hijos 3 vivos y sanos.
No refiere antecedentes clínicos relevantes. No se ha hecho controles médicos periódicos. Una mamografía hace 6 años normal.
EXAMEN FÍSICO
Lúcida, ubicada en tiempo y espacio, TA 135/83 mmHg,frecuencia cardíaca 80 por minuto regular. Frecuencia respiratoria 19 por minuto.
A nivel del cuello es evidente la presencia de bocio de moderado tamaño de aspecto simétrico, centrado en la línea media. La laringe y la tráquea se palpan en la línea media. Se escucha un sonido de estridor laríngeo predominantemente inspiratorio y cuando la paciente voluntariamente aumenta la frecuencia y profundidad respiratorias. No existe disfonía ni voz bitonal.
Se palpa bocio con aumento de consistencia y superficie ligeramente irregular. Con las maniobras de deglución el comportamiento de la glándula es el normal y no impresiona fijación de la misma a las estructuras vecinas. No se palpan adenomagalias regionales. Co la maniobra de Pemberton se observa dilatación de las venas del cuello y ligero abotagamiento facial que denuncian el crecimiento intratorácico del bocio.
El resto del examen físico es negativo.
El laboratorio incluyendo test de función tiroideas TSH, T4 libre, y los anticuerpos anti peroxidasa y anti tiroglobulina son negativos.
Se llevó a cabo un estudio funcional respiratorio que mostró hallazgos compatibles con compresión de la vía aérea extratorácica con la típica "curva en cajón"
En la TC de cuello se constata una formación de 63 x 48 x 61 cm en sus diámetros máximos longitudinal , anteroposterior y transversal, en posición anatómica de tiroides. Luego de la administración de sustancia de contraste EV existe un realce homogéneo de su densidad. Esta imagen provoca desplazamiento y compresión de estructuras adyacentes y tiene un límite inferior intratorácico retroesternal. Impresiona como bocio multinodular.
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| Corte axial de TC a nivel de cuello donde se ve un bocio tiroideo comprimiendo anterior y lateralmente la vía aérea |
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| Corte sagital en la línea media del cuello y tórax superior que muestra la masa tiroidea comprimiendo la pared anterior de la vía aérea |
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| Corte coronal de TC quemuestra la masa tiroidea y su relación con estructuras vecinas especialmente vasculares |
EVOLUCIÓN
La gamagrafía tiroidea confirmó la presencia de bocio de crecimiento intratorácico con captación heterogénea alternado zonas de capatación normal o baja con áreas más “calientes” pero sin nódulos autónomos.
La ecografía con Doppler de cuello mostró bocio multinodular
La paciente se intervino quirúrgicamente reslizándose tiroidectomía total. El post operatorio cursó sin eventos y el diagnóstico final que incorporó el resultado anatomopatológico fue de bocio multinodular no tóxico.
DIAGNÓSTICO FINAL:
BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO DE CRECIMIENTOINTRATORÁCICO Y COMPRESIÓN DE LA VÍA AÉREA
BOCIO INTRATORÁCICO
La glándula tiroides por lo general crece hacia fuera debido a su ubicación anterior a la tráquea, pero ocasionalmente, la tiroides envuelve y comprime la tráquea y / o el esófago o se extiende hacia abajo en el mediastino anterior.
Es importante determinar si el bocio ha estado presente durante muchos años o si se ha instalado en el pasado reciente o ha cambiado su ritmo de crecimiento. Un crecimiento rápido debería hacer sospechar malignidad de base lo mismo que si presenta adenopatías unilateralmente (1). Los bocios rara vez son dolorosos o crecen rápidamente a menos que haya ocurrido una hemorragia reciente en un nódulo.
SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS
La compresión traqueal generalmente es asintomática hasta que se produce un estrechamiento crítico. Los pacientes desarrollan tos seca, disnea y estridor, especialmente con el esfuerzo. En pacientes con bocio intratorácico, la disnea y el estridor pueden ser nocturnos o posicionalemas aparecen cuando se lleva a cabo la maniobra de Pemberton s (es decir, que ocurren cuando los brazos del paciente están elevados por encima de la cabeza durante 1 minuto) cuando se estrecha la salida torácica.
La hemorragia en un nódulo o quiste o el desarrollo de bronquitis pueden empeorar agudamente los síntomas respiratorios en un paciente con estrechamiento traqueal crónico oligosintomático.
El esófago es más posterior en el cuello y un bocio ocasionalmente se extiende hacia atrás y causa disfagia sólida a los alimentos y las píldoras.
La compresión del nervio laríngeo recurrente por un bocio o la invasión por una neoplasia tiroidea produce una disfunción de las cuerdas vocales y puede causar ronquera. El nervio laríngeo superior controla el tono de la voz. Un bocio en expansión puede causar un cambio en el carácter de la voz.
La compresión d venosa a nivel de la entrada torácica por un bocio mediastinal da como resultado una plétora facial y un cuello con dilatación de las venas torácicas superiores.
Medscape
Bahn RS, Castro MR. Approach to the patient with nontoxic multinodular goiter. J Clin Endocrinol Metab. 2011 May. 96(5):1202-12. [Medline].