MOTIVO DE INTERNACIÓN:
 |
| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
17/04/2017 Isquemia aguda en miembro superior izquierdo
ANTECEDENTES Y ENFERMEDAD ACTUAL:
Se presenta una paciente de 59 años, con antecedente de varices en miembros inferiores con episodio de flebitis en muslo derecho año 2007 y ulcera varicosa curada, habiendo estado en reposo por cuadro de Erisipela en MID con tratamiento antibiótico(AMS).
Fue internada en el Shock Room de este Hospital por presentar cuadro compatible con isquemia aguda de miembro superior izquierdo(ausencia de pulso radial, palidez, disminución de la T° y dolor).
Refiere haber presentado el día previo al ingreso episodio de disnea que comenzó bruscamente, con precordialgia, mareos(hipotensión arterial?) y sudoración.
Se le realiza ECG, Eco Doppler arterial de MSI("Ensanchamiento del flujo espectral con afinamiento de la arteria axilar, flujo humeral disminuido, radial y cubital ausentes.")
Se solicita IC con Cirugia Vascular que indica Anticoagulacion con enoxaparina y se programa cirugía.
Laboratorio de ingreso: Hto 37%, CPK 199, Glucemia 100, Urea 31, quick 100% Plaquetas 130000, decidiéndose su pase a UCE.
Evoluciona estable, compensada hemodinamicamente, con signos persistentes de isquemia en miembro superior izquierdo.
 |
| Imagen 1 |
 |
| Imagen 2 |
ECG: imagen 1 y 2.
Impresiona patrón S1Q3T3
Doppler miembro superior: Imagen 3
Informe: "Ensanchamiento del flujo espectral con afinamiento de la arteria axilar, flujo humeral disminuido, radial y cubital ausentes."
Informe: "Ensanchamiento del flujo espectral con afinamiento de la arteria axilar, flujo humeral disminuido, radial y cubital ausentes."
24/04/2017 Analisis de control: Hto 37%, Blancos 7000, Inonograma normal, PH 7,49 PCO2 29, PO2 200, Bic 22, CPK 400, Glucemia 89, Urea 25, Creatinina 1,2
26/04/2017 Se realiza intervención quirúrgica(trombectomia) exitosamente, recuperando pulsos en MSI. Se inicia tratamientoATB profiláctico con Cefalotina.
Sigue estable clínicamente.
27/04/2017 Se realiza TAC con protocolo para TEP: “Trombos a nivel de ambas arterias pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”
Sigue tratamiento indicado.
Se solicita Eco Doppler arterias del cuello y Cardiaco.
Se planificara estudio de hipercoagulabilidad por interpretarse Trombosis arterial aguda mas TEP. Se inicia tratamiento con Sintron. Pasa a Clinica medica.
Rx de tórax imagen 4
Se solicita angio-TC: Imagen 5,6 y 7
Angio-TC
Informe: “Trombos a nivel de ambas arterias pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”
 |
| Imagen 5 |
 |
| Imagen 6 |
 |
| Imagen 7 |
Informe: “Trombos a nivel de ambas arterias pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”
Se solicita eco Doppler venoso de miembros inferiores Imagen 8
Informe: TVP localizada en vena poplitea derecha, suboclusivo con flujo parcialmente conservado
 |
| Imagen 8 |
Eco Doppler venoso de miembros inferiores Imagen 8
Informe: "TVP localizada en vena poplitea derecha, suboclusivo con flujo parcialmente conservado"
Se solicita ecocardiograma bidimiensional imágenes 9 y 10.
 |
| Imagen 9 |
 |
| Imagen 10 |
Informe Ecocardiograma (Imágenes 9 y 10): “septum IA aneurismatico con movimiento de vaiven de izquierda a derecha(sin shunt demostrable por doppler color), dilatacion de ventriculo derecho con deterioro leve del la FS, Insuficiencia tricuspidea de grado moderado, HTP grado moderado(45mmhg), sugiere ETE para descartar CIA”.
Evoluciona favorablemente con tiempos adecuados de RIN y saturacion de O2 normal por lo que se decide su externacion. Debera completar estudios de hipercoagulabilidad y Eco transesofagico ambulatoriamente.
Se realiza eco transesogágico: Imágenes 11,12 y 13
 |
| Imagen 11 |
 |
| Imagen 12 |
 |
| Imagen 13 |
CONCLUSIONES
El entusiasmo inicial que generó la aparición de los dispositivos de cierre percutáneo se ha moderado mucho desde la publicación de estos tres estudios, y actualmente no parece haber evidencia suficiente para indicar el cierre en cualquier paciente que ha sufrido un ACV criptogénico con presencia de FOP.
Entonces, ¿en quiénes habría que intentar el cierre del foramen?
Parece razonable el procedimiento de cierre en pacientes jóvenes
Otras indicaciones menos frecuentes serían: buzos profesionales con enfermedad por descompresión y foramen permeable (evidencia no concluyente), y el síndrome de platipnea ortodeoxia, una rara condición caracterizada por disnea e hipoxemia en bipedestación que mejora con el decúbito; es producida por diversas alteraciones anatómicas torácicas en presencia de FOP (aneurisma o elongación de aorta, cirugías torácicas, enfisema grave, etc.) las cuales producen una alteración en el flujo de la vena cava al ponerse de pie, orientando el flujo de sangre hacia el FOP y generando un shunt der-izq. Con respecto a los pacientes con migraña y FOP, actualmente no hay evidencia para recomendar el cierre.
Sin embargo al término de esta discusión anatomo-clínica salieron publicados en “The New England Journal of Medicine” dos ensayos multicéntricos para develar esta incógnita, el RESPECT “Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke” (663 pacientes) (1) , y el CLOSE “Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulationvs. Antiplatelets after Stroke” (980 pacientes) (2), ambos realizados en prevención secundaria en pacientes que habían presentado un stroke isquémico y tenían además un foramen ovalpermeable con o sin aneurisma interauricular o o shunt importante de derecha a izquierda. Ambos demostraron una menor tasa de eventos isquémicos recurrentes con lo cual el criterio actuales someter al cierre del FOP a estos pacientes.
En conclusión, esta paciente se presentó con un cuadro de isquemia aguda de miembro superior derecho precedido el día previo con un cuadro que retrospectivamente se interpretó como tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda en miembro inferior. La situación clínica de tener que explicar fenómenos tromboembólicos que simultánea o alternativamente afectan el sistema venoso periférico/lecho vascular pulmonar y el territorio vascular sistémico nos llevó a pensar en dos posibles escenarios, por un lado un fenómeno tromboembólico consecuencia de un estado protrombótico (trombofilia, hipercoagulabilidad), y por el otro, un embolismo paradojal que a punto de partida de territorio venoso comprometiera en forma directa el lecho vascular pulmonar y a través de una comunicación de derecha a izquierda, la vasculatura sistémica. En ese intento de confirmar o descartar las hipótesis planteadas es que se realizaron estudios tendientes a demostrar hipercoagulabilidad los cuales fueron negativos y un ecocardiograma bidimensional que confirmó la presencia de un foramen oval permeable asociado a aneurisma del septum interauricular, el cual fue confirmado posteriormente por un ecocardiograma transesofágico con eco-contraste de burbujas.
La paciente fue sometida a una intervención en el miembro superior derecho restaurándose el flujo vascular arterial con excelente vitalidad tisular en el post operatorio inmediato y alejado, y estuvo anticoagulada con heparina de bajo pesomolecular desde el primer momento del diagnóstico. En este ateneo se discutió la posibilidad de cierre del formen oval con amplatzer concluyéndose a la luz de la evidencia disponible hasta ese momento, que la anticoagulación sin intervención sobre la comunicación era suficiente. Posteriormente las publicaciones mencionadas aparecidas casualmente el día siguiente del ateneo seguramente llevará al replanteo de la mejor indicación para la paciente por lo que se volverá a debatir en una nueva sesión de debate.
Presentó
Dr. Juan José Dours.
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital “Dr.Ángel Pintos” de Azul
CITAS
- http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610057
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902593