Un paciente de 17 años de edad consulta a gastroenterología pediátrica por dolor abdominal y pérdida de peso.
Había estado bien hasta aproximadamente 6 semanas antes, cuando comenzó con dolor abdominal de tipo cólico intermitente. Aproximadamente 3 semanas más tarde apareció diarrea sin sangre que duró una semana, asociado con un episodio de vómitos. A partir de entonces, el dolor abdominal dejó de hacerse intermitente para hacerse cotidiano localizándose predominantemente en el cuadrante inferior derecho irradiado a la fosa lumbar derecha. Presentó además lumbalgia, aumentos de ruidos intestinales, borborigmos y constipación.
Durante la cuarta semana de la enfermedad, después de que la diarrea se había resuelto, el paciente vio a su médico de atención primaria. Los niveles séricos de glucosa, alanina aminotransferasa, y tirotropina fueron normales, al igual que las pruebas de función renal. Las pruebas de anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular, virus de hepatitis A, virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos. Los resultados de las pruebas de anticuerpos en suero para el virus de Epstein-Barr (EBV) fueron consistentes con infección pasada; la prueba fue positiva para el anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B y negativo para el antígeno de superficie de la hepatitis B, lo que indica la inmunidad o infección pasada. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. El cultivo de una muestra de heces y el examen de muestras de heces para huevos y parásitos, leucocitos y sangre oculta fueron negativos.
El laboratorio mostraba:
Hematocrito 30,9%. Hb9,8 g/dl. GB 7700/mm3.Neutrófilos 78%. Linfocitos 14%. Monocitos 6%.Eosinófilos 1%.Basófilos 0%. Plaquetas 559.000/mm3. VCM 76 u3.
Tiempo de protrombina 15,7 seg (10,8-13,4). Tiempo de tromboplastina parcial activado 28,8 seg (21-33). VSG 47 mm. PCR 66 mg/L (menos de 8). Proteínas totales 7,3 g/dl. Albúmina 2,9 g/dl. Globulinas 4,4 g/dl. Fosfatasa alcalina 114 UI/L (15-350). TGO 40 U/L (10-40). TGP 36 U/L (10-55).
IgA 543 mg/dl (61-348).
LDH 265 U/l (10-210). Ferremia 34mg/dl (45-160).Capacidad de transporte de Fe 238 ug/dl (228-448). Ferritina 949 ng/ml (30-300).
Dos semanas más tarde, el paciente fue atendido en una clínica de gastroenterología pediátrica. El paciente calificó el dolor como de una intensidad de 5 en una escala de 0 a 10. Dijo además que la evacuación de heces era diaria pero de consistencia dura y había tenido materia fecal con hilos de sangre en una oportunidad después del esfuerzo evacuatorio. Las heces no contenían moco. Había perdido 18,2 kg durante los 2 años anteriores. Los primeros 11 a 12 kg los había perdido intencionalmente; sin embargo, durante las 6 semanas la pérdida de peso adicional se había producido sin desearlo. El índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) al parecer había disminuido de 27 a 20.5. Tenía sudoración nocturna con escalofríos pero sin fiebre.
El paciente había visitado a familiares en Haití aproximadamente 4 años antes por 1 semana; se informó que no hubo contacto con personas con síntomas respiratorios o gastrointestinales mientras estuvo allí o recientemente. Las pruebas cutáneas para la tuberculosis fueron negativas según los informes antes y después de ese viaje. Él no había tomado medicamentos, sus vacunas estaban al día, y no tenía alergias. Había nacido en los Estados Unidos y había vivido en los estados del Atlántico medio y el noreste. Era estudiante de secundaria y participaba en deportes; había tenido relaciones sexuales con tres parejas femeninas y siempre usó preservativos; no tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Su madre había muerto a los 52 años de edad debido a complicaciones de la diabetes e hipertensión; su padre era sano y tenía 60 años de edad; un hermano había sido encarcelado; y su hermana mayor, con quien vivía, estaba sana.
En el examen, el paciente estaba bien. El peso era de 59,9 kg (percentil 28 para su edad); los signos vitales eran normales. El abdomen era blando, ligeramente distendido en el cuadrante inferior derecho, y ligeramente sensible a la palpación en ambos cuadrantes inferiores, sin reacción peritoneal. El examen rectal externo era normal; el paciente se negó al examen digital del recto. El resto del examen era normal. Una muestra de heces fue guayaco negativo.
Al día siguiente, una seriada gastroduodenal con seguimiento del contraste por el tubo digestivo mostró un intestino delgado normal, abundante materia fecal en el colon, y estrechamiento luminal irregular en el ciego. El estrechamiento de la luz podría haber sido causado por baja presión del contraste o cambios inflamatorios.
Dos semanas más tarde, el paciente regresó al hospital para exámenes endoscópicos gastrointestinales. Volvió referir sudores y escalofríos nocturnos recientes pero no fiebre. Estaba tomando polietilenglicol diariamente para el estreñimiento y citrato de magnesio en la preparación para la endoscopia. En el examen el paciente presentaba buen estado general, delgado pero musculoso. Los signos vitales eran normales. El abdomen estaba ligeramente aumentado de consistencia, sobre todo en el cuadrante inferior derecho, con dolor leve a la palpación en ese cuadrante y epigastrio, sin reacción peritoneal. Una masa dura y móvil se palpaba en el cuadrante inferior derecho; el hígado y el bazo no eran palpables. El resto del examen era normal. Los niveles de electrolitos, glucosa, bilirrubina, lipasa y amilasa eran normales, al igual que las pruebas de función renal; otros resultados ya se mencionaron arriba.
La esofagogastroduodenoscopia reveló esófago normal, mucosa gástrica con leve inflamación y friabilidad en la segunda porción del duodeno, características consistentes con duodenitis. La colonoscopia mostró hemorroides externas no trombosadas y un rectosigma de apariencia normal; el colonoscopio no pudo avanzar más allá del colon sigmoides. Las radiografías de abdomen mostraron un asa yeyunal levemente dilatada sin evidencia de obstrucción y eran por lo demás normal. La tomografía computarizada (CT) con colonografía, realizada antes y después de la administración intravenosa y oral del material de contraste, reveló implantes peritoneales de material de consistencia de partes blandas en todo el abdomen, más pronunciado a lo largo de la superficie del hígado y el colon sigmoides, hallazgo que sugirió carcinomatosis peritoneal. Había ganglios linfáticos ligeramente prominentes en el mesenterio. El colon estaba lleno de materia fecal lo que imposibilitaba evaluar lesiones de la mucosa.
El paciente fue internado en el hospital. Se realizó una prueba cutánea de Mantoux (para tuberculosis). Durante los primeros 2 días de hospitalización, la temperatura se elevó a 38,9 ° C. Un hemocultivo fue negativo. El examen anatomopatológico de las biopsias del esófago, estómago, y el tejido duodenal reveló leve linfocitosis inespecífica de la mucosa escamosa del esófago y la mucosa duodenal. Se administraron laxantes lo que produjo evacuación intestinal y alivio sintomático. Las heces eran guayaco negativas.
En el tercer y cuarto día, hubo induración de 20 mm de diámetro en la zona de la Mantoux. La TAC de tórax, después de la administración intravenosa de material de contraste, reveló una masa confluente multilobulada (4.5 cm por 1.8 cm por 6.0 cm) en el mediastino superior. La masa era posterior al manubrio esternal y anterolateral a la tráquea y se extendía en su porción inferior hasta el nivel de la carina, con efecto de masa sobre la vena cava superior y la vena ácigos. Tenía baja atenuación central y realce periférico de densidad similar a los implantes peritoneales. Múltiples pequeñas opacidades nodulares irregulares del espacio aéreo de hasta 8 mm de diámetro en ambos pulmones tenían una distribución predominantemente en los lóbulos superiores y más prominente en los vértices. Había un ganglio precarinal (1,2 cm de dimensión de eje corto) y no había adenopatías hiliares o axilares. Había un pequeño derrame pleural derecho laminar. Las tomografías computarizadas del abdomen y pelvis después de la administración intravenosa y oral de material de contraste mostró múltiples implantes peritoneales de baja densidad en la superficie del hígado y en el abdomen y la porción derecha de la pelvis. El cuarto día, se repitió la prueba para el VIH que fue negativa y el examen de esputo inducido fue negativo para bacilos ácido-alcohol resistentes. Al día siguiente, el examen broncoscópico fue normal; examen del líquido sometido a lavado broncoalveolar el cual fue normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Figura 1 Imágenes torácicas y abdominales
El Panel A muestra que el íleon terminal es normal y que el ciego presenta una falta de relleno de material de contraste. Sólo hay una pequeña cantidad de material de contraste en la luz del ciego (flecha). El apéndice no se opacifica. Existen abundantes heces en el colon, y las porciones opacificadas de intestino delgado no muestran alteraciones. La TAC de tórax después de la administración intravenosa de material de contraste (Panel B) muestra una masa de partes blandas mediastinal hipodensa detrás del esternón y anterolateral a la tráquea (flechas). La TC abdominales obtenida después de la administración intravenosa y oral de material de contraste muestran la presencia de los implantes peritoneales hipodensos en todo el abdomen. El panel C muestra múltiples implantes (flechas) a lo largo de la superficie del hígado. Implantes hipodensos son visibles en el cuadrante inferior derecho (paneles D y E, flechas) y a lo largo del colon sigmoide (Grupo F, flechas), que se identifica por una pequeña cantidad de material de contraste en la luz.
Una seriada gastroduodenal y un estudio contrastado del delgado fueron normales incluyendo el íleon terminal. La administración de material de contraste no causó repleción del ciego a pesar de compresión en esa zona. El ciego se mantuvo colapsado, y sólo una pequeña cantidad de material de contraste se visualizaba en la luz. El íleon terminal era normal. El apéndice no se llenaba con material de contraste y no se visualizó. Había abundantes heces en el colon. La porción superior del colon fue normal.
Diagnóstico diferencial
La resolución del caso estará disponible el martes 08/05/2018