Una mujer de 40 años fue evaluada en un hospital por edema progresivo de las piernas, así como distensión y dolor abdominal.
La paciente había gozado de buena salud hasta aproximadamente 10 meses antes de esta evaluación, momento en que se desarrollan episodios de dolor e hinchazón en los pies y tobillos.
Inicialmente, los episodios ocurrieron durante la noche, después de permanecer de pie durante el día. Durante los meses posteriores, los episodios se volvieron más frecuentes y comenzaron a ocurrir más temprano en el día. La hinchazón progresó hasta involucrar la parte inferior de las piernas y muslos. La paciente fue evaluada por su médico de atención primaria quien le recomendó medias elásticas de compresión.
Cinco meses antes de esta evaluación, comenzó con dolor lumbar y fosa lumbar izquierda siendo evaluada por estos síntomas en la emergencia del hospital. El diagnóstico que se le dio en ese momento fue de dolor musculoesquelético, y se recetaron benzodiazepinas y relajantes musculares.
A pesar de la administración de estos medicamentos, persistió el dolor de espalda y fosa lumbar, y la paciente fue evaluada nuevamente en el departamento de emergencia. El peso fue de 82 kg. El recuento de plaquetas, los resultados de las pruebas de función renal, y los niveles sanguíneos de hemoglobina, electrolitos y glucosa eran normales. Las pruebas fueron negativas para el anticuerpo del virus de la hepatitis C y para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpo de superficie. El nivel de albúmina en sangre fue de 1,9 g por decilitro (normal de 4.0 a 5.0), y el recuento de glóbulos blancos era 12.500 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El nivel de dímero-D fue de más de 20 μg por mililitro (rango de referencia, 0.27 a 20). Un estudio de imágenes del tórax fue programado, y se prescribió nitrofurantoína por sospecha de infección urinaria.
Al día siguiente, una angiografía por tomografía computarizada del tórax reveló hallazgos consistentes con un granuloma calcificado (de 3 mm de diámetro) en LSD, y múltiples embolias pulmonares que involucraban la arteria pulmonar principal, arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias bilateralmente.
Se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular y la paciente fue internada. Después de un período d 3 días de anticoagulación se hizo la transición a apixaban. El dolor lumbar cedió por lo que se le dio el alta con apixaban y nitrofurantoina. Los émbolos pulmonares fueron interpretados como no provocados, es decir sin factores favorecedores de los mismos por lo que se indicó una consulta con un hematólogo.
Mientras la paciente recibía anticoagulación, siguió con hinchazón persistente en miembros inferiores, pero el dolor de espalda y fosa lumbar no se repitieron. La evaluación por un hematólogo no reveló una causa subyacente de embolia pulmonar y se aconsejó anticoagulación de duración indefinida.
Cuatro semanas antes de la evaluación actual, la hinchazón de las piernas empeoró y se agregó distensión abdominal. Presentaba hinchazón intermitente de las manos, al igual que hinchazón alrededor de los ojos en la mañana al despertar. La paciente tuvo una consulta con un especialista vascular, el cual no identificó una enfermedad venosa primaria en las piernas.
La distensión abdominal empeoró, y 1 semana antes de la evaluación actual, apareció un dolor abdominal difuso de tipo calambre asociado a náuseas.
El dolor abdominal aumentó y disminuyó en forma intermitente y espontánea durante varios días hasta el día de la evaluación actual en que presentó un notable aumento de la intensidad. Como la paciente también refirió disnea, en el departamento de emergencias fue sometida a estudios de imágenes: una TC de tórax, abdomen y pelvis, después de administración de contraste intravenoso, reveló un trombo no oclusivo en la vena renal derecha. También se observó un engrosamiento de la pared del antro gástrico e intestino delgado proximal, múltiples ganglios mesentéricos agrandados, edema mesentérico leve y evidencia de ascitis de pequeño volumen (Fig. 1).
Figura 1: Se obtuvo una tomografía computarizada con contraste. Una imagen de reconstrucción coronal (Panel A) muestra un defecto de llenado en la vena renal derecha cerca de la confluencia con la vena cava inferior, un hallazgo consistente con un trombo no oclusivo (punta de flecha), como así como leve infiltración de la grasa perinéfrica en el lado derecho, hallazgo que sugiere edema (flechas). Una imagen obtenida en un plano coronal diferente (Panel B) muestra engrosamiento de la pared del intestino delgado proximal y leve edema circundante (puntas de flecha), así como múltiples ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y edema mesentérico extendiéndose hacia la parte inferior del abdomen (flechas). Una imagen axial (Panel C) muestra hallazgos consistentes con ascitis de pequeño volumen en la pelvis (punta de flecha) y edema leve y simétrico de partes blandas de forma bilateral (flechas).
Dado los resultados de estos estudios de imágenes, la paciente buscó nuevamente una evaluación en el departamento de emergencias. Ella refirió dolor abdominal continuo, náuseas y deposiciones blandas También refirió aumento involuntario del peso de 10 kg desde que comenzó la hinchazón de la pierna 10 meses antes, a pesar de no haber presentado cambios en el apetito o cambios en la ingesta de alimentos ni en cantidad ni calidad. También refirió aumento de la frecuencia urinaria y sensación de sed. No presentaba dolor en el pecho, hematuria, hemoptisis, heces oscuras, sudores nocturnos, fatiga, síntomas en las articulacionesni síntomas oculares o auditivos.
La paciente era de raza negra y tenía antecedentes de hipotiroidismo, tuberculosis latente con una Rx de tórax previa normal, dos partos vaginales espontáneos, y un embarazo ectópico. Ella había sido sometida a una histerectomía abdominal con preservación de ovarios por fibroma uterino y una apendicectomía. Los medicamentos que tomaban incluían levotiroxina y apixabán. Nunca había presentado reacciones adversas a los medicamentos. Ella no tomaba medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
La paciente había crecido en una isla caribeña y había emigrado a los Estados Unidos cuando tenía 19 años de edad. Ella trabajaba como asistente en un centro de salud y vivía con su esposo y dos hijos sanos. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de insuficiencia renal, tromboembolia, o enfermedad autoinmune.
En el examen, la temperatura era 36.8 ° C, el pulso 76 latidos por minuto, la presión arterial 131/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente.El peso fue de 88,5 kg, la altura de 173 cm y el índice de masa corporal, de 29.7.
Había edema 2+ en miembros inferiores hasta la mitad de muslos. La presión venosa yugular fue de 8 cm de agua. No había edema periorbitario ni en manos. El abdomen estaba distendido y levemente sensible en forma difusa, con cicatrices quirúrgicas bien curadas. El resto del examen eraa normal.
Los niveles en sangre de globulina, fósforo, magnesio, lipasa, ácido láctico, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa fueron normales, como lo fueron el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina.
El análisis de orina fue negativo para glucosa, bilirrubina, cetonas, nitritos y leucocitos esterasa. Pruebas de anticuerpos anti DNA de doble cadena, factor reumatoideo, la investigación de anticuerpos contra VIH, anti treponémicos, y y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, así como anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo anti core de hepatitis B. La electroforesis de proteínas del suero fue normal, a excepción de un disminución difusa en la gamma globulina. Otros resultados:
Hb 12,4 g/dl. Hto 37,5. GB 5920/mm3. Plaquetas 292.000/mm3. Na 138. K 3,9. Cl 102. Urea 14 mg/dl. Creatinina 0,95 mg/dl. Glucosa 86 mg/dl. Calcemia 7,0 mg/dl. Proteínas totales 4,3 g/dl. Albúmina 1,4 g/dl. Hemoglobina glicosilada 5,2%.TSH 8,8 UI/ml.T4 libre 0,7 ng/dl (normal de 0,9 a 1,8).
FAN + 1/40 con patrón moteado. Negativo a una dilución 1/80.
Orina levemente turbia, pH 5.Sangre 1+. Densidad 1025. Proteínas 3 +.
El electrocardiograma fue normal y la ultrasonografía de los riñones revelaron tamaño renal y ecotextura normales.
Se realizaron pruebas diagnósticas
La resolución del caso se publicará el 02/07/2018