Una mujer de 33 años de edad fue admitida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital 16,5 horas después del parto debido a leucocitosis y la presencia de bacilos gram-positivos en sangre.
La paciente había recibido atención prenatal de rutina en el mismo hospital. A las 5 y 7 semanas de gestación, la ecografía realizada a causa de un sangrado vaginal intermitente mostró un útero arcuato con hallazgos sugestivos de embarazo ectópico cornual (intersticial). En ese momento, se hizo una laparoscopía diagnóstica que no reveló embarazo ectópico. Repetidos los exámenes de ultrasonido en 8 y 9 semanas mostraron un útero y feto normales, con un hematoma subcorial que parecía estar resolviéndose. La ecografía a las 18 semanas fue normal. Los análisis para sífilis y para virus de la inmunodeficiencia humana y un cultivo de orina fueron negativos. Dos semanas antes de la internación, la paciente notó aumenta de la fatiga y mareos. Una semana más tarde, a las 36 semanas de gestación, la presión arterial en un examen prenatal de rutina fue 132/80 mm Hg (aumentada respecto de dos semanas antes que había sido de 108/80 mm Hg); una muestra aislada de orina reveló proteínas 2+. Una semana más tarde, a las 37,1 semanas de gestación, la presión arterial era de 140/84 mm Hg, con edema en piernas 1+. La altura del fondo fue normal para la fecha de gestación, la actividad fetal y ruidos cardíacos estaban presentes, y el feto estaba en presentación cefálica. El resto del examen era normal. El análisis de orina reveló proteinuria 4+. La paciente fue ingresada en el hospital para inducción del trabajo de parto.
Un embarazo anterior había terminado prematuramente en una edad gestacional desconocida; la razón no se determinó. La historia del paciente incluía alergias estacionales, migrañas ocasionales, y no había presentado enfermedades de transmisión sexual. Su única medicación eran vitaminas prenatales; había recibido la vacuna contra la influenza estacional a las 20 semanas de gestación y para la gripe A (H1N1) a las 28 semanas de gestación. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Ella vivía con su esposo y había emigrado a los Estados Unidos desde el noreste de África, donde había viajado por última vez 10 años antes. Su madre tenía antecedentes de hipertensión arterial y dolores de cabeza, una tía materna tenía hipertensión, y su padre había muerto de causa desconocida. La paciente no fumaba ni bebía alcohol, ni usaba drogas ilegales.
En el examen, la presión arterial era 153/98 mmHg, el pulso de 84 latidos por minuto, y la temperatura de 37.3 ° C. La altura fue consistente con la edad gestacional y el cuello del útero fue de 1 cm de dilatación y borramiento del 50%. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal mostró una tasa de 130 a 139 latidos por minuto. El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B fue negativo, y el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos, y las pruebas de la función renal fueron normales; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1
Tabla 1. Datos de Laboratorio
El trabajo de parto se indujo con una sola dosis de misoprostol seguido por oxitocina y sulfato de magnesio. Durante el parto, la TA de la paciente osciló desde 121 hasta 159 mm Hg sistólica y 69 a 111 mm Hg diastólica, y la temperatura de 36,4-37,3 ° C. La rotura de las membranas se produjo 28,5 horas después de la admisión. Cuarenta y siete horas después del ingreso, se produjo un parto vaginal espontáneo de un niño sano (peso, 2.910 g; las puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos, 8 y 9, respectivamente). La paciente había recibido una inyección epidural de un agente anestésico y no se sometió a episiotomía. El líquido amniótico era claro y copioso.
Aproximadamente 90 minutos después del parto, la paciente refirió visión borrosa y fatiga. La temperatura era de 36,7 ° C, y la presión arterial 131/85 mm Hg. Había sangrado vaginal abundante con coágulos; misoprostol fue administrado, y se continuó con magnesio. Los resultados del examen de sangre extraídas 5 horas antes del parto se revisaron (Tabla 1), y se tomaron muestras postparto de sangre y orina para cultivo. La diuresis disminuyó por lo que se administraron cristaloides por vía intravenosa. Doce horas después del parto, la temperatura era de 37,2 ° C, y la paciente dijo sentirse bien. Aproximadamente 15 horas después del parto, se aislaron bacilos gram-positivos de los frascos de hemocultivos para anaerobios; los frascos de cultivo para aerobios permanecieron estériles. Clindamicina y penicilina G se administraron por vía intravenosa. El cultivo de orina mostró crecimiento de pocos microorganismos (1000 a 10.000 unidades formadoras de colonias por mililitro) que eran consistentes con enterococos, y muy pocas bacterias mixtas (100 a 1000 UFC por mililitro). Se realizó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis se realiza después de la administración de material de contraste, la cual reveló derrames pleurales bilaterales leves, atelectasia basilar, un útero aumentado de tamaño con aumento de la vascularización (en consonancia con el estado post-parto), y áreas hiperdensas dentro del canal de endometrio, con múltiples bolsillos de aire. Había una sonda de Foley con un nivel de aire-líquido en la vejiga urinaria, ascitis en la cavidad peritoneal, y pocos ganglios linfáticos retroperitoneales de menos de 1 cm, además de aire en el canal espinal que se interpretó como relacionada con la analgesia epidural.
Fue trasladada a la sala de cuidados intensivos quirúrgicos 16,5 horas después del parto. En el examen, la presión arterial era 161/93 mmHg, el pulso de 98 latidos por minuto, la temperatura de 36,9 ° C, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El examen del abdomen y pelvis reveló hallazgos que eran compatibles con su estado después del parto, con dolor mínimo a la palpación sobre el útero sin signos peritoneales. El resto del examen era normal.
Se recibieron los resultados de pruebas de diagnóstico, y se tomaron decisiones de manejo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
La TC del abdomen y la pelvis realizada después de la administración de contraste intravenoso, pero no oral, reveló un útero aumentado de tamaño con aumento de la vascularización y múltiples bolsas de aire en la cavidad endometrial, resultados que son consistentes con estado de postparto reciente (Figura 1)
Figura 1. Imágenes de abdomen y pelvis.
TC de reconstrucción abdómino-pélvica coronal ( A) y sagital ( B) después de la administración de contraste intravenoso, permitió mostrar un útero aumentado de tamaño, muy vascularizado y aire en la cavidad endometrial ( A y B, flecha), hallazgos que son normales en el post-parto. No hay aire en el miometrio uterino. Una pequeña cantidad de líquido pélvico libre (figura A, asterisco) es normal, y no hay colecciones tabicadas.
No hay aire en el miometrio, la presencia de la cual hubiese sugerido mionecrosis. El intestino parece normal, y no hay colecciones intraperitoneales. Hallazgos posparto esperados incluyen una sonda de Foley con un nivel aire-líquido en la vejiga urinaria, una pequeña cantidad de líquido libre en la cavidad peritoneal, y aire dentro del canal espinal muy probablemente relacionada con la analgesia epidural. Este examen no sirvió para demostrar un foco de infección.
ANÁLISIS
Esta mujer de 33 años de edad fue admitida para inducción del trabajo de parto a causa de preeclampsia. Los valores de laboratorio durante el parto fueron revisados después de que la paciente fue tratada por una hemorragia en el posparto temprano. Se vio leucocitosis, lo que provocó que los cultivos de sangre y orina fueran positivos. Según se informó, fueron bacilos gram-positivos que crecieron en el frasco de hemocultivos para anaerobios.
Sería conveniente analizar primero los posibles candidatos para bacilos gram-positivos anaeróbicos y posteriormente el diagnóstico diferencial de la presentación clínica y de cómo tratar a esta paciente.
BACILOS ANAERÓBICOS GRAM-POSITIVOS.
Varios bacilos gram-positivos pueden crecen de forma rutinaria en un frasco de hemocultivo anaerobio. Sólo dos, especies de Listeria (un anaerobio facultativo) y especies de Clostridium (un anaerobio obligado), son dignos de consideración en este caso.
ESPECIES DE LISTERIA
Listeria monocytogenes es un patógeno importante durante el embarazo. El microorganismo se transmite cuando la mujer embarazada consume alimentos contaminados. La bacteria se ha encontrado en una variedad de alimentos crudos (por ejemplo, carnes crudas y verduras) y en los alimentos procesados que se contaminan después de procesar (por ejemplo, los quesos blandos y los fiambres). La diseminación hematógena desde el tracto gastrointestinal conduce a la infección de la placenta y del feto. Listeria se ha asociado con síntomas similares a la gripe, trabajo de parto prematuro, y chorioamnionitis.1 Esta paciente no tuvo fiebre ni síntomas de tipo gripales, ni exposición conocida a este microorganismo. Además, dado que la listeria es un anaerobio facultativo, debe crecer tanto en los frascos de hemocultivo aerobios como en los de anaerobios. El hecho de que no haya habido crecimiento en los frascos para microorganismos aeróbicos puede ser una pista importante en este caso.
ESPECIES DE CLOSTRIDIUM
Las especies de Clostridium son bacterias anaerobias obligadas que tienen una larga historia como provocadores de infecciones graves en el período de posparto o postaborto temprano. El recuento más alto de glóbulos blancos de este paciente fue de 42.900 por milímetro cúbico. Este grado de leucocitosis es común en pacientes infectados con especies de Clostridium y puede ser un dato útil para identificar el organismo en este caso.
En un estudio que involucró mujeres en edad reproductiva, Clostridium sordellii se cultivó de la vagina de 0,1% de las mujeres examinadas y desde el recto, en menos de 2% de la mujeres.2 Durante el período de periparto, C. sordellii puede causar una agresiva infección de partes blandas que rara vez se asocia a bacteriemia o fiebre. Este microorganismo produce una toxina letal causante de edema (citotoxina L), que está asociada con un síndrome de shock tóxico que se caracteriza por hipotensión refractaria, extensión de edema a la vulva y las extremidades, reacción leucemoide, y muerte.3-5 Afortunadamente, esta paciente no se presentó con estas manifestaciones clínicas. Aunque C. sordellii siempre se debe considerarse, es poco probable en este caso.
El cribado de un grupo de mujeres en edad reproductiva mostró que C. perfringens fue más comúnmente aislado de la vagina en aproximadamente el 2% de las mujeres y del recto en aproximadamente el 10% que C. sordellii.2 C. perfringens pueden causar endometritis posparto (que se manifiesta por la celulitis anaerobia de leve a severa), mionecrosis (cuando se produce su toxina alfa, lo que lleva a la hemólisis), o un síndrome de shock tóxico. La bacteriemia es más común en los pacientes con infección por C. perfringens que en aquellos con infección por C. sordellii 3,6,7; por lo tanto, C. perfringens es la opción lógica de microorganismo en este caso. Es el patógeno anaerobio grampositivo más común asociado con extensa infección postparto.
MICROBIOLOGÍA
En el día 2 de hospital, el laboratorio de microbiología recibió la orina de la paciente para cultivo, así como tres conjuntos de frascos para cultivo bacteriano aeróbico y anaeróbico. El primer frasco para anaerobios del grupo de frascos recibidos se obtuvo 3 horas después del parto, y en él crecieron bacilos gram-positivos en el hospital el día 3. El frasco para aeróbicos y los dos conjuntos subsiguientes de los cultivos de sangre no mostraron crecimiento.
En la tinción de Gram, este organismo tenía una forma de bastón. El crecimiento en una placa de agar sangre mostró una doble zona de hemólisis (Figura 2B).
Figura 2. Características morfológicas de Clostridium perfringens a partir de un cultivo de referencia.
Tinción de Gram (Panel A) muestra típicos bacilos gram-positivos, en forma de furgón Una placa de agar sangre (Panel B) muestra una doble zona de hemólisis que rodea a las colonias de C. perfringens. Una placa de agar McClung Toabe (Panel C), que contiene yema de huevo, muestra un halo de precipitado alrededor de las colonias, que es característico de la actividad lecitinasa de C. perfringens.
La zona interior (hemólisis completa) se debe a la toxina theta de este organismo, y la zona exterior mayor (hemólisis incompleta) es debido a la toxina alfa, que también se conoce como lecitinasa. Lecitinasa es una fosfolipasa que divide lecitina (un componente normal de la yema de huevo que se encuentra en medios a base de yema de huevo) en diglicéridos insolubles, que forman un halo de opaco alrededor de las colonias sobre dichos medios (Figura 2C). Estas características ayudaron definitivamente a identificar el organismo como C. perfringens (antiguamente llamado C. welchii), y el resultado se informó en el día 4 de internación.
C. perfringens es ubicuo en el medio ambiente. Se ha aislado de las vías genitales de 1 a 10% de las mujeres sanas.8,9 Antes de la legalización del aborto electivo en los Estados Unidos, se aislaba en una cuarta parte de las pacientes después de abortos.6,10 La mayoría de esas pacientes no tenían evidencia de sepsis. 11 Las bacteriemias clostridiales transitorias pueden ser observadas en pacientes con focos predisponentes del tracto gastrointestinal, biliar, o útero. Una evaluación clínica de pacientes hospitalizadas con bacteriemias y cultivos positivos para C perfringens no fue clínicamente significativa en la mayoría de los casos. 12 Así, la evidencia microbiológica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de sepsis o infección relacionada clínicamente a C perfingens.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una vez establecido el diagnóstico de bacteriemia por C. perfringens, los diagnósticos diferenciales clínicos incluyen infección intraamniótica (también conocida como corioamnionitis), la endometritis posparto manifestada ya sea como celulitis por anaerobios o como una mionecrosis uterina (gangrena gaseosa), y finalmente como bacteriemia sin ningún foco séptico evidente. La infección intraamniótica es el resultado de los microorganismos que se encuentran en el tracto genital inferior y ascienden hacia el líquido amniótico, por lo general después de rotura de las membranas corioamnióticas. 13 Los factores de riesgo asociados incluyen la duración prolongada de la rotura de membranas, más que el número habitual de los exámenes vaginales , y el uso de monitores internos. 14 El diagnóstico clínico se basa en la presencia de fiebre durante el parto, taquicardia fetal y materna, leucocitosis materna, dolor uterino, y líquido amniótico maloliente. Esta paciente tenía leucocitosis pero sin fiebre o sensibilidad, y el líquido amniótico no se informó como maloliente.
La fisiopatología de la endometritis posparto es una infección ascendente similar, y los factores de riesgo son similares a los asociados con la infección intraamniótica; Sin embargo, el parto por cesárea es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de endometritis posparto.15 El diagnóstico de endometritis posparto se basa en la presencia de fiebre, leucocitosis, dolor uterino, y loquios malolientes.16 Esta paciente no tuvo parto por cesárea y no tenía otro criterio además de la leucocitosis para apoyar el diagnóstico de infección intraamniótica o endometritis posparto.
Esto deja a la bacteriemia sin un foco séptico evidente como diagnóstico clínico más probable.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El manejo de este caso requiere la consideración de las siguientes preguntas. ¿Cuál es el significado de la leucocitosis? ¿Debemos tratar la bacteriemia? ¿El paciente está séptico? ¿Podemos hacer un diagnóstico precoz de infección grave y prevenir secuelas asociadas? ¿Dbe someterse a esta paciente a un procedimiento quirúrgico?
LEUCOCITOSIS
El embarazo y el parto se asocian con una leucocitosis moderada. En el inicio del trabajo de parto, la media (± DE) recuento de leucocitos es de 10.500 ± 600 por milímetro cúbico; esto aumenta a una media de 14.600 ± 1.400 por milímetro cúbico después de 18 horas del parto.17 Una elevación de más de 2 SD es poco probable que represente una variación normal y sugiere la necesidad de una evaluación adicional. Un recuento de leucocitos mayor que 35.000 por milímetro cúbico, como se vio en este caso, es motivo de preocupación; recuento de este paciente se acercó a la definición de una reacción leucemoide (definida como más de 50.000 por milímetro cúbico). El diagnóstico diferencial de los pacientes con un recuento tan elevado de glóbulos blancos incluyen infección, exposición a toxinas, cáncer, hemorragia y hemólisis. Esta paciente tenía una hemorragia posparto moderada, pero la leucocitosis precedió a la hemorragia. Con estos valores de leucocitosis se debiera haber estado preocupados por la presencia de toxinas producidas por C. perfringens, dado la bacteriemia por este germen se asocia con esta leucocitosis sustancial.
En este contexto, esta paciente después del parto relativamente asintomática tiene una marcada leucocitosis; Por lo tanto, la iniciación de la terapia antibiótica en respuesta a un cultivo de sangre positivo es apropiado. En este caso, la combinación de penicilina y clindamicina se elige apropiadamente, dada la posibilidad de que C. perfringens podría producir toxina, lo que lleva a mionecrosis y hemólisis intravascular. Aunque la penicilina es un antibiótico bactericida con excelente actividad frente a C. perfringens, un alto inóculo de microorganismos se asocia con una menor tasa de crecimiento, y como resultado, la penicilina es menos efectiva en este escenario (esta eficacia reducida de la penicilina en situaciones de alto inóculo se llama el efecto de Eagle).18 La clindamicina se utiliza comúnmente en combinación con la penicilina, porque actúa en la subunidad 50S del ribosoma y tiene el beneficio añadido de suprimir la producción de toxina. 19 Dado que la mayoría de las infecciones post-parto son polimicrobianas, se recomienda agregar un tercer antibiótico, como la ceftriaxona, para cubrir aerobios gram-negativos, especialmente Escherichia coli. Aunque un solo microorganismo fue identificado por cultivo de sangre, otros microorganismos también pueden desempeñar un papel a nivel tisular.
SEPTICEMIA
¿Está séptica esta paciente? , Las infecciones serias que amenazan la vida pueden comenzar en pacientes que están clínicamente bien, y que luego se presentan con síntomas y signos de sepsis. Los primeros signos de sepsis incluyen elevaciones moderadas de la temperatura, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Signos progresivos de infección grave incluyen dolor abdominal desproporcionado con los hallazgos en el examen físico, así como un cambio en los signos vitales, como hipotensión y aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria. La aparición sutil de la acidosis puede ser útil para hacer un diagnóstico precoz de infección grave potencialmente mortal; por lo tanto, se debe prestar atención si el valor de la brecha de aniones es mayor de 13 o si el nivel de gases en sangre arterial indica acidosis (pH menor a 7,40) o ambos. Las pacientes en el periparto tienden a tener alcalosis respiratoria asociada con el embarazo, por lo que un pH menor de 7,40 debiera ser motivo de preocupación. Por último, los resultados de los exámenes de serie y las pruebas de laboratorio son importantes en la toma de decisiones clínicas.20
Esta paciente estaba bien después del parto. Sus signos vitales se mantuvieron estables, sin evidencia de hipotensión, taquicardia, o taquipnea. El único valor de laboratorio de preocupante fue el recuento de leucocitos elevado. Su anión gap es normal. La conclusión es que esta paciente no está séptica, a pesar de la bacteremia.21
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Una infección grave de la endometrio con mionecrosis asociada no debe ser manejad sólo con tratamiento médico. El gran inóculo bacteriano y la ausencia de perfusión sanguínea, y por lo tanto una capacidad limitada para la llegada de la terapia antibiótica al sitio infectado, hacen que la indicación quirúrgica sea esencial para salvar la vida de estas pacientes. Sin embargo, en el caso que nos ocupa la observación sería la conducta más adecuada para una paciente, como esta, que no tiene evidencia de necrosis uterina o acidosis, especialmente si ella está interesada en el mantenimiento de la fertilidad. Los hallazgos de la TC son importantes en este caso. El gas visualizado en la TC es intrauterino y no intramiometrial. Estos resultados son normales en pacientes post-parto y no son una indicación para cirugía.22 La histerectomía puede salvar la vida, pero no es necesario en una paciente sin síntomas y signos de necrosis uterina y acidosis. Algunas mujeres que tienen sepsis postparto debido a C. perfringens han sido tratadas con éxito con tratamiento médico solo, aunque este enfoque no es ideal.6
RESUMEN
Después de la inducción del trabajo de parto para la preeclampsia, esta mujer de 33 años de edad se sometió a un trabajo de parto prolongado. Ella tenía factores de riesgo para corioamnioitis como de endometritis posparto, pero sin embargo no tiene síntomas o signos de estos diagnósticos clínicos. El hemocultivo es positivo para C. perfringens, pero la paciente no tiene signos de sepsis y no hay evidencia de necrosis uterina o acidosis sistémica. Se inició un tratamiento antibiótico adecuado, aunque sería bueno añadir un antibiótico tal como una cefalosporina de tercera generación, para cubrir bacilos gramnegativos aerobios (por ejemplo, E. coli), dada la naturaleza polimicrobiana de muchas infecciones periparto. La paciente requiere un seguimiento cercano para detectar signos de deterioro clínico, tales como un cambio en los signos vitales o una acidosis sistémica progresiva. Si no hay deterioro clínico, la terapia de antibiótico solo debe tratar efectivamente esta bacteremia que no tiene ningún foco séptico.
Sin embargo, la indicación de la sala donde se atendió esta paciente con bacteriemia por clostridios, fue la histerectomía con examen patológico de la placenta.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS SIN FOCO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó un examen histopatológico completo de placenta (Figura 3) dado el antecedente de sangrado durante el primer trimestre, la preeclampsia, y bacteriemia materna. El peso de la placenta fue normal (peso fresco, 500 g, con una media de peso para una edad gestacional de 37 semanas, 475 g). El aspecto macroscópico era normal excepto por un quiste simple en la superficie fetal. Los hallazgos en el examen histológico inicial incluyen un aumento irregular en fibrina perivellosa debajo de la placa coriónica y una corioamnionitis aguda leve con subchorionitis (Figura 3B) y con afectación vascular fetal (Figura 3C). Bacilos gram-positivos abundantes fueron identificados en la decidua capsular (Figura 3D y 3E), sin inflamación asociada. Aunque el hallazgo de abundantes bacilos gram-positivos es inusual, se pensó que las bacterias más probablemente representaron una contaminación vaginal adquirida durante el parto y no constituyen evidencia de infección placentaria, porque los hallazgos de infección (por ejemplo, vellonitis, absceso, o severa corioamnionitis) están ausentes. En la revisión, sin embargo, se identificó un número muy pequeño de bacilos gram-positivos que se morfológicamente similares a los de los decidua capsular en el espacio intervelloso en la circulación materna (Figura 3F) y estaban ausentes en la circulación fetal.
Figura 3. Examen patológico de la patológica de la placenta. En la placenta (Panel A), la fibrina subcoriónica está infiltrada por neutrófilos maternos del espacio intervelloso (Panel B, hematoxilina y eosina). Este hallazgo, denominado subcorionitis, indica la forma más leve de la respuesta inflamatoria materna en corioamnionitis aguda. Los neutrófilos fetales están atravesando la pared de los vasos de la placa coriónica hacia la cavidad amniótica (Panel C, hematoxilina y eosina). Este hallazgo, llamada vasculitis de la placa coriónica , es una respuesta fetal leve vista en corioamnionitis aguda. Las membranas de la placenta muestran colonias de bacterias dentro de la decidua capsular (Panel D, hematoxilina y eosina), que son positivos en la tinción de Gram del tejido (Panel E, Brown y Hopps). Un muy pequeño número de bacilos gram-positivos se ven en el espacio intervelloso en la circulación materna (Grupo F, Brown y Hopps).
A pesar de la recomendación, esta paciente se negó a la histerectomía Fue observada de cerca en la UCI quirúrgica con un seguimiento intensivo hemodinámico. Durante los siguientes días, sus recuentos de células blancas continuaron mejorando y sus valores hemodinámicos se mantuvieron estables. El día 8 después del parto, fue capaz de volver a su casa. El niño permaneció con hemocultivos negativos.
En resumen, es evidente que C. perfringens había colonizado la vagina de la paciente y luego ascendió durante el parto para infectar la placenta, lo que llevó a una corioamnionitis leve y al hallazgo de bacilos gram-positivos en la vasos de la placenta materna. Esto explica la leucocitosis durante el parto. El inicio temprano de la terapia con antibióticos muy probablemente evitó una infección grave potencialmente mortal por la supresión de la producción de toxinas y promovió la erradicación del microorganismo. El tratamiento médico fue un éxito, ya que se inició temprano, mientras que el útero todavía estaba bien perfundido y no necrótico, como lo demuestra el TC que muestra un buen suministro de sangre y ausencia de gas intramiometrial.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS.
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