Un paciente médico de 75 años fue atendido debido a la pérdida de memoria y episodios presincopales.
El paciente había estado bien, excepto por la pérdida de memoria leve y gradual hasta 7 meses de la consulta actual, cuando comenzaron a ocurrir intermitentemente episodios de hormigueo difuso y una sensación de sofocos, que duraban aproximadamente un minuto. Cuatro meses antes de la consulta actual agregó mareos y las dificultades con la búsqueda de palabras y episodios presincopales 4 semanas antes de la consulta. El paciente refirió tener un pulso intermitentemente irregular pero ningún otro síntoma sensitivo o motor ni en las esferas del habla o visuales.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión límítrofe, enfermedad del disco lumbar, pseudogota y disminución de la audición. Cuatro meses antes, se había resbalado sobre hielo, sin aturdimiento ni pérdida de conciencia, y se había roto el tendón del cuádriceps derecho. Los medicamentos indicados en esa ocasión incluían ibuprofeno o naproxeno, acetaminofén con codeína y diazepam. Usaba audífonos. Era alérgico a la penicilina. Vivía con su esposa y se retiró de su práctica médica un año antes debido a la pérdida de memoria. Refería ansiedad y depresión leve después de la jubilación. Bebía de 30 a 60 ml de alcohol diariamente y había dejado de fumar años antes. Su padre había muerto a los 94 años de edad debido a una enfermedad cerebrovascular, su madre había muerto a los 76 años de un tumor cerebral y dos de sus hermanas habían muerto a los 50 o 60 años de ACV. Otra hermana y sus hijos estaban sanos.
En el examen, la presión arterial era 130/84 mm Hg, y el pulso 64 latidos por minuto. La temperatura, la frecuencia respiratoria y el examen físico general fueron normales. La velocidad de sedimentación de eritrocitos, los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares y el análisis de orina fueron normales. Un electrocardiograma mostró cambios no específicos en el segmento ST y en la onda T y, por lo demás, era normal. Dos días después, la presión arterial era de 188/96 mm Hg. Un eco Doppler de carótida no mostró estenosis mínima bilateral (1 a 19%) de las arterias carótidas internas. La ecocardiografía reveló una aurícula izquierda ligeramente dilatada, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada del 63%, valvas aórticas engrosadas, insuficiencia aórtica y tricúspide leves, y un tabique interauricular engrosado que se cree que se interpretó compatible con hipertrofia lipomatosa. La resonancia magnética (RM) de cerebro sin la administración de material de contraste reveló focos hiperintensos en T2 dispersos en la sustancia blanca cerebral profunda y subcortical de forma bilateral, lo que sugirió cambios microangiopáticos leves, sin restricción de la difusión asociada. La angiografía por resonancia magnética de la cerebro no mostró estenosis arteriales intracraneales hemodinámicamente significativas.
Doce días después de su visita inicial, el paciente vio a un neurólogo. El paciente, que era diestro, informó que tuvo episodios de desorientación que duraban hasta 1 minuto que fueron precedidos o seguidos por alucinaciones olfativas de alimentos y ocasionalmente sabores anormales. Durante los episodios, notó movimientos anormales del brazo derecho, con una rigidez del hombro derecho y del codo, supinación involuntaria de la mano derecha, flexión de los dedos derechos y sacudidas de la mano derecha al escribir, además de disminución del habla y dificultad para encontrar palabras, parestesias faciales (mayor en el lado derecho) y espasmos faciales en el lado derecho. No hubo alteración de la conciencia o alteración del habla, pero describió sensación de desmayo, mareo, debilidad y, a veces, diaforesis. Su sueño se volvió irregular, con un despertar después de 2 horas, ocasionalmente en medio de un episodio de los mencionados. Los síntomas eran especialmente recurrentes cuando estaba tenso o preocupado. Informó pérdida de memoria a corto plazo, fatiga, anorexia, disfunción eréctil y sudores nocturnos.
En el examen, la presión arterial era de 140/90 mm Hg mientras el paciente estaba sentado, y el pulso 84 latidos por minuto con una extrasístole. Había disminuido la audición bilateral y los reflejos de tobillo era 1+; el resto del examen neurológico era normal. El hematocrito era de 40,7% y la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 22 mm por hora; el resto del hemograma completo fue normal, al igual que los niveles séricos de electrolitos, calcio, magnesio, fósforo y glucosa y las pruebas de la función renal. Los resultados de orina de 24 horas para ácido vanililmandélico, epinefrina, norepinefrina, dopamina y metanefrina, realizados 5 y 7 semanas después de la presentación, fueron normales. Un electroencefalograma ambulatorio (48 horas de duración, con nueve episodios sintomáticos) no mostró actividad convulsiva. Se inició la administración de levetiracetam (500 mg dos veces al día) y se suspendió el diazepam. Los episodios de dificultades para hablar continuaron a diario y aumentaron la fatiga y la ansiedad. Se comenzó la administración de fluoxetina.
Siete semanas después de la presentación inicial, el paciente regresó al neurólogo para control. El hematocrito fue estable. El nivel de cloruro sérico fue 98 mmol por litro, el nivel de calcio 11.0 mg por decilitro y el nivel de albúmina 5.1 g por decilitro; la prueba de sífilis fue negativa. El hemograma completo y las mediciones de electrolitos séricos, glucosa, proteína total, globulina y tirotropina fueron normales, al igual que las pruebas de función renal y hepática. La resonancia magnética cerebral después de la administración de material de contraste reveló las mismas características que las observadas en el estudio anterior, incluido un aumento de la intensidad de señal ponderada en T2 y una leve expansión de la amígdala e hipocampo izquierdos sin realce. También había un cambio leve e inespecífico en la sustancia blanca. La dosis de levetiracetam se aumentó a 1500 mg por día.
El paciente fue derivado a la Unidad de Trastornos de la Memoria. Informó que cada vez le costaba más administrar sus finanzas. Su esposa informó que tenía una mayor pérdida de memoria, dificultad para recordar números de teléfono familiares y mayor irritabilidad. La presión arterial era de 110/60 mm Hg, y el pulso era de 64 latidos por minuto y ocasionalmente irregular. Los resultados del examen no se modificaron.
Las pruebas neuropsicológicas revelaron variabilidad en el rendimiento del paciente en todos los dominios y durante los 2 días de prueba. Hubo declinaciones en la atención, el funcionamiento ejecutivo y la memoria en relación con su funcionamiento estimado premórbido, aunque muchas de sus actuaciones estuvieron dentro del rango promedio. Sus únicas malas performances fueron copiar una figura compleja, recordar una lista de palabras y nombrar objetos en imágenes con y sin indicaciones. Se observaron movimientos en el lado derecho de la cara símil espasmos, disartria y postura de la mano derecha durante la prueba. Un panel de anticuerpos paraneoplásicos fue negativo e incluyó pruebas de anticuerpos de unión al receptor de acetilcolina, anticuerpos neuronales ganglionares del receptor de acetilcolina, anticuerpos del músculo estriado, anticuerpos tipo N-tipo y del canal de calcio tipo P / Q, anticuerpos anfifisina, CRMP-5 (IgG) y anticuerpos anti-neuronales nucleares y anti-células de Purkinje.
Dos semanas más tarde, aproximadamente 11 semanas después de la presentación inicial, la resonancia magnética cerebral después de la administración de material de contraste, espectroscopia de resonancia magnética e imágenes de perfusión no revelaron anomalías espectroscópicas o de perfusión definidas ni cambios en los hallazgos descritos previamente en el lóbulo temporal izquierdo . La tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen revelaron múltiples quistes renales, un pequeño aneurisma aórtico abdominal infrarrenal que medía 3,3 cm en la dimensión más grande y no había evidencia de cáncer en el tórax, el abdomen o la pelvis.
El paciente fue remitido a la clínica de neurooncología. Durante el examen, se observaron dos episodios paroxísticos de detención del habla que duraron de 10 a 15 segundos y fueron acompañados por sutiles contracciones en el lado derecho de la cara y estallidos emocionales transitorios con una recuperación rápida. Se produjeron espasmos periorbitales persistentes, más en el lado derecho que en el izquierdo, y había un temblor postural, debilidad leve en el brazo derecho y movimientos lentos de los dedos en la mano derecha. El paciente tenía una debilidad menor de las dorsiflexiones del pie derecho y una pérdida irregular de la sensibilidad al pinchazo en la parte inferior de las piernas y los pies bilateralmente. El resto del examen era normal. Se realizó una punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1
Tabla 1. Análisis de líquido cefalorraquídeo
Se comenzó a administrar fenitoína.
La RMN se muestra a continuación
Figura 1: RMN
Figura 1. Imagen de T2 con FLAIR a través de los lóbulos temporales.
El lóbulo temporal medial izquierdo, que incluye el núcleo amígdaloide y el hipocampo anterior, muestra una señal ponderada en T2 ligeramente mayor que las estructuras contralaterales, y hay una leve expansión del núcleo amígdaloide izquierdo (flecha).
La figura 1 correspondiente a una RMN axial en T2 a través de los lóbulos temporales, muestra configuración normal del cerebro y señal normal en la mayoría del cerebro. En el lóbulo temporal medio izquierdo, hay una expansión leve y una hiperintensidad anormal potenciada en T2 que no se apreció inicialmente pero que se identificó en un examen de seguimiento. No había restricción de la difusión o realce anormal.
Se realizó una prueba diagnóstica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para resumir, este hombre presentó una enfermedad neurológica progresiva caracterizada por síntomas episódicos de alucinaciones olfativas, disautonomía, dificultad para encontrar palabras, postura anormales del brazo derecho y espasmos del lado derecho de la cara superpuestos a una declinación progresiva en la memoria y la función ejecutiva.
EPILEPSIA ADQUIRIDA
Los síntomas episódicos de este paciente son consistentes con actividad convulsiva, que probablemente surja del lóbulo temporal izquierdo. Un electroencefalograma ambulatorio (EEG) (registro continuo de EEG durante ≤72 horas) fue normal, pero este resultado no excluye el diagnóstico de actividad convulsiva focal, especialmente si la zona de irritabilidad es relativamente pequeña y está situada profundamente. Aproximadamente el 50% de los pacientes con epilepsia tendrán un EEG de rutina normal, 1 aunque el EEG ambulatorio puede conferir una menor tasa de falsos negativos.2 Además, la experiencia con el uso de electrodos foramen ovale (es decir, electrodos insertados a través de foramen oval) en pacientes con epilepsia evidencia convincente de que en algunos pacientes, las convulsiones que surgen de estructuras mesiales profundas en el lóbulo temporal pueden no tener una representación clara del EEG registrado en el cuero cabelludo.
Un amplio diagnóstico diferencial de epilepsia adquirida y pérdida de memoria se enumera en la Tabla 2
Tabla 2. Causas de convulsiones adquiridas asociadas a deterioro cognitivo.
Las dos causas posibles de convulsiones adquiridas y deterioro cognitivo están detalladas en la tabla 2, pero el curso rápido de la enfermedad de este paciente y la evaluación esencialmente normal, a excepción de los hallazgos en la RMN y los cambios inflamatorios moderados en el LCR, nos dejan con solo dos posibles categorías de enfermedades: neoplásica y autoinmune. El curso de su enfermedad, junto con las pruebas realizadas, descarta de manera efectiva muchas causas comunes, que incluyen enfermedades neurodegenerativas vasculares, metabólicas, tóxicas, infecciosas, genéticas, congénitas y crónicas (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer).
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
La enfermedad neoplásica es una consideración seria en este paciente. La enfermedad metastásica en el cerebro parece poco probable en vista de la detección exhaustiva de un tumor primario, que fue negativo, y la aparición del cerebro en las imágenes, con una dilatación aislada del hipocampo y la amígdala sin realce. Las neoplasias primarias del sistema nervioso central, como el glioma de bajo grado, pueden presentarse con un curso subagudo y cambios de imagen sutiles. Este paciente es más viejo que la edad mediana de los pacientes con gliomas de alto grado, que está en los 60s; la mediana de edad es aún menor para los pacientes con gliomas de grado bajo.3 En el grupo de edad del paciente, los linfomas primarios del sistema nervioso central se pueden manifestar por una amplia variedad de síntomas; los pacientes se presentan típicamente con lesiones periventriculares con realce muy significativo, y la enfermedad puede ser rápidamente progresiva, en contraste con los hallazgos en este caso.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
La categoría de enfermedad más probable a considerar es autoinmune. De hecho, la presentación de este paciente es típica de una encefalitis límbica.4,5 La encefalitis límbica puede ser paraneoplásica (es decir, asociada con un tumor) o un proceso autoinmune no paraneoplásico primario.6 Aunque existe un amplio rango de progresión temporal entre las encefalitis límbicas la enfermedad paraneoplásica generalmente tiene un curso más rápido que el observado en este paciente; la enfermedad no paraneoplásica puede tener un curso más crónico, que se observó en este paciente. La falta de potenciación del contraste y la pleocitosis mínima y el nivel de proteína moderadamente elevado en el LCR son típicos de las encefalitis autoinmunes, independientemente de si son paraneoplásicas o no paraneoplásicas
ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE
La encefalitis límbica es un proceso inflamatorio centrado en el sistema límbico. Resulta en una disfunción límbica que se manifiesta por síntomas conductuales y psiquiátricos, disfunción cognitiva y de la memoria, como se observa en este paciente, y convulsiones, también observadas en este paciente.7 La RM es típicamente anormal, con anormalidades temporales mesiales en la imagen FLAIR , mientras que las características de difusión suelen ser normales, como en este caso. Puede haber un realce muy leve (a menudo asimétrico y, a veces, desigual) o, más comúnmente, sin realce, como en este caso. El LCR suele ser incaracterístico, pero puede tener niveles proteicos limítrofes o levemente elevados, como en este caso, y una pleocitosis mínima con predominio linfocítico, que también se observa en este caso. El EEG no es útil como herramienta de diagnóstico, ya que los pacientes pueden tener descargas interictales, ataques francos, ralentización focal o un EEG normal, como lo hizo este paciente.
Cuando hay una sospecha clínica de encefalitis límbica, es esencial considerar qué anticuerpos podrían estar involucrados, ya que esto apunta a un posible tumor asociado8. Las encefalitis autoinmunes paraneoplásicas y no paraneoplásicas se pueden dividir en aquellas que están relacionadas con antígenos intracelulares ( ej., Hu y Ma) y aquellos que están relacionados con antígenos de membrana neuronal. Tres ejemplos prominentes son los canales de potasio dependientes de voltaje, el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y los receptores de tipo γ-aminobutírico tipo B (GABAB). Más recientemente, se han encontrado anticuerpos contra el receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico (AMPA) en algunos pacientes.9 Los pacientes con anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos pueden tener presentaciones particulares. Por ejemplo, la encefalitis asociada con receptores anti-NMDA se ve casi exclusivamente en mujeres jóvenes, se asocia con tumores ováricos y tiene una presentación rápida y dramática.10 Sin embargo, debido a la superposición considerable entre las presentaciones, es importante seleccionar un amplio rango de anticuerpos. Se probaron varios anticuerpos en este paciente, pero un grupo seleccionado no lo estuvo (tal vez porque la prueba no estaba disponible en ese momento). Tres anticuerpos importantes que no estaban presentes en el panel inicial fueron Ma2, receptor GABAB y el canal de potasio dependiente de voltaje. La presentación clínica y las pruebas son consistentes con la presencia de uno de estos anticuerpos, a pesar de que no se descubrieron tumores en investigaciones extensas.
RESUMEN
En resumen, el diagnóstico presuntivo es una encefalitis límbica, muy probablemente secundaria a un proceso autoinmune, posiblemente paraneoplásico. El próximo paso de diagnóstico debería ser una investigación serológica más extensa para buscar la presencia del canal de potasio dependiente de voltaje, el receptor GABAB y los anticuerpos anti-Ma.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE, PARANEOPLÁSICA O NO PARANEOPLÁSICA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El suero del paciente mostró una intensa reactividad con la superficie de las neuronas del hipocampo de rata disociadas y cultivadas. Estudios inmunohistoquímicos adicionales mostraron que la reactividad era similar a la atribuida a los anticuerpos contra los canales de potasio dependientes de voltaje, que con mucha frecuencia se asocian con encefalitis límbica5,11. Sin embargo, recientemente hemos encontrado que el antígeno diana en casos de encefalitis límbica con este patrón de reactividad es una proteína neuronal llamada proteína rica en leucina secretada inactivada por glioma 1 (LGI1) .12 Pruebas adicionales del suero de este paciente mostraron que contenía anticuerpos contra LGI1 en el momento de la presentación (Figura 2A, 2B y 2C).
Figura 2. Detección de anticuerpos en el suero del paciente.
Las células HEK293 (de riñones embrionarios humanos) transfectados con LGI1 se trataron con el suero del paciente (paneles A, D y G, fluoresceína). En los paneles B, E y H (rodamina), se usa un anticuerpo comercial contra LGI1 para mostrar las células transfectadas. Los paneles C, F e I (fluoresceína y rodamina, núcleos celulares teñidos con dihidrocloruro de 4 ', 6-diamidina-2-fenilidole) muestran la colocalización de las reactividades de los anticuerpos del paciente con el anticuerpo comercial LGI1. El suero del paciente tenía anticuerpos detectables a LGI1 en la presentación (paneles A, B y C). Una prueba repetida realizada más tarde en el curso del trastorno (Paneles D, E y F) muestra anticuerpos persistentes. Después de una recuperación clínica sustancial, 17 meses después de la presentación (Paneles G, H e I), no hubo anticuerpos detectables (método de inmunofluorescencia).
Detección de anticuerpos en el suero del paciente. Este hallazgo confirma que el paciente tenía encefalitis límbica asociada a anticuerpos contra LGI1, previamente atribuida a canales de potasio dependientes de voltaje (este paciente se incluyó en el estudio publicado12). Los pacientes con este trastorno presentan de la misma manera que este paciente, con cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, convulsiones y problemas de memoria. La hiponatremia a menudo se desarrolla. La mayoría de los pacientes con anticuerpos LGI1, incluido este paciente, no tienen un tumor subyacente.
LGI1 interactúa con las proteínas presinápticas y postsinápticas relacionadas con la epilepsia (proteína 23 que contiene el dominio metaloproteinasa y desintegrina [ADAM23] y ADAM22) y muy probablemente organiza un complejo proteínico transináptico que incluye los canales presinápticos de potasio dependiente del voltaje Kv1.1 y los plegamientos postsinápticos del receptor AMPA.13 Las mutaciones de LGI1 causan una epilepsia parcial autosómica dominante con características auditivas 14-16, también conocida como epilepsia autosómica dominante lateral del lóbulo temporal (ADLTE) .17 Un modelo de ratón transgénico que expresa un mutante truncado LGI1 encontrado en ADLTE humano mostró inhibición de los brotes dendríticos (pruning) y aumento de la densidad de la espina dorsal, lo que aumenta la transmisión sináptica excitatoria.18 Ratones mutantes nulos en LGI1 tienen un fenotipo epiléptico letal caracterizado por ataques mioclónicos.13,19 Se ha sugerido que la disrupción de LGI1 mediada por anticuerpos causa una mayor excitabilidad, lo que resulta en convulsiones y otros síntomas de encefalopatía límbica.12 Estos anticuerpos también pueden La función de las proteínas asociadas con LGI1, como ADAM22 y ADAM23, da como resultado un fenotipo diferente del causado por mutaciones en LGI1.
Durante la evaluación diagnóstica inicial, se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET) corporal total. El examen de una muestra de una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo (3,5 cm de diámetro) en la tiroides izquierda fue negativo para cáncer. El paciente fue tratado con fenitoína y sus ataques disminuyeron. Pruebas de laboratorio de rutina adicionales revelaron hiponatremia.
Después de recibir los resultados de las pruebas del laboratorio, el paciente fue tratado con un ciclo de 5 días de inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides intravenosos pulsados durante cuatro ciclos mensuales. Tuvo una mejoría clínica moderada y pérdida residual de memoria a corto plazo. La decisión fue tomada para iniciar la administración de rituximab; recibió seis dosis mensuales. Durante el curso del tratamiento con rituximab, tuvo una recuperación clínica adicional (aunque aún incompleta).
El examen del cerebro con el uso de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) -PET, realizada después de recibir el resultado de la prueba diagnóstica, reveló un foco de hipermetabolismo anormal en el lóbulo temporal medio izquierdo (Figura 3A).
Figura 3. Exploraciones del cerebro con tomografía de emisión de 18F-fluorodesoxiglucosa-positrón (FDG-PET).
Cada panel muestra la fusión de un examen FDG-PET con imágenes de FLAIR en T2 a partir de un examen de resonancia magnética de cerebro. El primer escaneo PET (Panel A) se obtuvo poco después de recibir el resultado de la prueba de diagnóstico y muestra hipermetabolismo, representado por el área de color amarillo claro blanco en el lóbulo temporal medio izquierdo (en el punto de mira en los cinco paneles). La anormalidad en el lóbulo temporal izquierdo parece empeorar en el examen de seguimiento 2 meses después (Panel B) y luego mejor a los 6 meses (Panel C) y 10 meses (Panel D); los lóbulos temporales izquierdo y derecho son casi simétricos en el examen final, cuando los síntomas del paciente habían mejorado (Panel E). Estas imágenes muestran la aparición y disminución de las anomalías observadas en el examen PET, que coincidió aproximadamente con la aparición y disminución de los signos y síntomas del paciente.
Una neoplasia cerebral primaria se puede considerar en el diagnóstico diferencial, pero tales neoplasias tienden a ser menos activas metabólicamente que el cerebro normal relativamente hipermetabólico. Los hallazgos de imagen en este paciente serían inusuales para un tumor metastásico, especialmente uno que no realza y que progresa tan poco. La actividad convulsiva puede dar lugar a hipermetabolismo, pero eso normalmente se correlaciona con el hallazgo clínico de convulsión y no explicaría la expansión en el lóbulo temporal medio. La inflamación, particularmente un proceso mediado por autoanticuerpos, explica más fácilmente los hallazgos de imagen.
El paciente tenía niveles más bajos de anticuerpos 6 meses después de la presentación (Figura 2D, 2E y 2F). No hubo anticuerpos séricos detectables después de una recuperación clínica sustancial, 17 meses después de la presentación (Figura 2G, 2H y 2I). Estos hallazgos se correlacionan bien con los estudios de FDG-PET.
El paciente permaneció clínicamente estable durante 2 años después del ciclo de 6 meses de rituximab. Se presentó en el departamento de emergencias de este hospital 3 semanas antes de esta conferencia debido a 3 días de empeoramiento de la inestabilidad de la marcha y una confusión cada vez mayor, y fue admitido en el hospital. Los familiares revelaron que el paciente pudo haber sufrido un par de meses de deterioro más insidioso de la cognición. Sus exámenes al ingreso y en los días posteriores a la admisión fueron notables por el aumento y la disminución dramáticos de la confusión y el letargo (características consistentes con un delirio) y una marcha inestable de base amplia. Los resultados de los estudios de laboratorio mostraron hiponatremia. La resonancia magnética cerebral no fue notable. Las pruebas de CSF revelaron un nivel elevado de proteína, un bajo nivel de glucosa y 350 glóbulos blancos, predominantemente linfocitos. Múltiples estudios microbianos del LCR fueron negativos, incluidos tinción de Gram, cultivo, antígeno criptocócico y tinción con bacilos ácido-alcohol resistentes, así como pruebas de ácido nucleico para el virus del herpes simple (tipo 1, tipo 2 y tipo 6), varicela-zoster virus, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Una repetición PET-CT no mostró evidencia de tumor maligno. Un panel comercial de anticuerpos paraneoplásicos fue negativo, incluida la prueba de canales de potasio dependientes de voltaje. Las pruebas de suero y LCR para anticuerpos LGI1 también fueron negativas. El paciente fue tratado con aciclovir durante 5 días hasta que volvieron los resultados de la prueba serológica, y luego se administró inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona para tratar una posible recaída de encefalitis autoinmune. Tuvo una mejoría clínica rápida pero incompleta después de 3 días de tratamiento.
Neurología: Tengo curiosidad acerca de por qué estos procesos autoinmunes pueden ser tan asimétricos.
Imágenes: La percepción de la asimetría puede ser el resultado de las limitaciones de las pruebas. La FDG-PET a menudo revela áreas de afectación que no se ven en la RMN y, como se ha encontrado en otras formas de encefalitis límbica, los estudios patológicos a menudo muestran cambios inflamatorios más extensos (bilaterales o multifocales) de los que se predijo clínica o radiológicamente.
Neurología: La epilepsia del lóbulo temporal familiar con características auditivas, debido a una mutación en el gen LGI1, se asocia con síntomas unilaterales, a pesar de lo que debe ser una anormalidad estructural o bioquímica generalizada. Además, en pacientes con encefalitis límbica autoinmune, las lesiones en sitios distantes del lugar de la convulsión pueden revelarse en la autopsia, lo que indica que puede haber una disociación entre la anormalidad neuropatológica y la anormalidad funcional predominante.
Psiquiatría: Fue interesante que cuando se discutían cuestiones emocionales con el paciente, se producía una exacerbación notable de los problemas de búsqueda de palabras y espasmos de la mano derecha, lo cual estaba absolutamente relacionado con el contenido de la conversación.
El paciente está aquí en la conferencia y le gustaría comentar.
El paciente: “es extraordinariamente raro que una persona participe como participante en uno de estos ejercicios y como sujeto de otro.
El síntoma que más me molesta es la pérdida de memoria. Casi puedo fechar el inicio de un corte nítido de memoria reciente y problemas variables con la memoria distante. La pérdida es extrañamente selectiva. Por ejemplo, estoy harto y cansado de hacer "sietes en serie"; He estado contando de 100 por siete a lo largo de toda mi vida y todavía no tengo problemas con eso. Pero si me das un número de teléfono, tendré suerte si puedo recordar más de tres de los dígitos. Dejé voluntariamente la práctica clínica debido a la disminución de mi función intelectual. El tratamiento con rituximab fue notable, ya que noté una mejoría aguda en mis síntomas al principio del primer ciclo.
Este episodio reciente fue sorprendentemente diferente. Pasé de ser relativamente normal a estar en la tierra de la-la (la-la land), dentro de las 48 horas. No recuerdo nada de los primeros 3 o 4 días que estuve en el hospital, con restricciones de cuatro puntos, con mis amigos cuidándome. Ese delirio ha pasado, y una vez más tengo problemas de memoria, probablemente un poco peor que antes, y problemas de equilibrio, que son nuevos pero que responden notablemente bien a la terapia física.
Es fascinante haber estado en ambos lados de este podio. Me considero afortunado de haber trabajado en una institución donde alguien había visto un caso como el mío.”
El tratamiento con rituximab se comenzó semanalmente durante 8 semanas, poco después del alta del paciente del hospital. Su condición continuó mejorando y volvió a su línea base de preadmisión. Un año después, continúa recibiendo infusiones mensuales de rituximab y no ha tenido más actividad convulsiva ni episodios de confusión. Los problemas de memoria a corto plazo siguen siendo su síntoma predominante.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
ENCEFALITIS LÍMBICA CON ANTICUERPOS CONTRA LEUCINA, INACTIVADO POR GLIOMA 1 (LGI1).
Fuente:
“A 75-Year-Old Man with Memory Loss and Partial Seizures”
Sydney S. Cash, M.D., Ph.D., Mykol Larvie, M.D., Ph.D., and Josep Dalmau, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2011; 365:1825-1833November 10, 2011
Bibliografía.
References
1. 1
Marsan CA, Zivin LS. Factors related to the occurrence of typical paroxysmal abnormalities in the EEG records of epileptic patients. Epilepsia 1970;11:361-381
CrossRef | Web of Science | Medline
2. 2
Ebersole J, Schomer D, Ives JR. Ambulatory EEG monitoring. In: Ebersole JS, Pedley TA, eds. Current practice of clinical electroencephalography. 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:610-38.
3. 3
Hess KR, Broglio KR, Bondy ML. Adult glioma incidence trends in the United States, 1977-2000. Cancer 2004;101:2293-2299
CrossRef | Web of Science | Medline
4. 4
Tuzun E, Dalmau J. Limbic encephalitis and variants: classification, diagnosis and treatment. Neurologist 2007;13:261-271
CrossRef | Web of Science | Medline
5. 5
Vincent A, Buckley C, Schott JM, et al. Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potentially immunotherapy-responsive form of limbic encephalitis. Brain 2004;127:701-712
CrossRef | Web of Science | Medline
6. 6
Graus F, Delattre JY, Antoine JC, et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1135-1140
CrossRef | Web of Science | Medline
7. 7
Bien CG, Urbach H, Schramm J, et al. Limbic encephalitis as a precipitating event in adult-onset temporal lobe epilepsy. Neurology 2007;69:1236-1244
CrossRef | Web of Science | Medline
8. 8
Soeder BM, Gleissner U, Urbach H, et al. Causes, presentation and outcome of lesional adult onset mediotemporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:894-899
CrossRef | Web of Science | Medline
9. 9
Bataller L, Galiano R, Garcia-Escrig M, et al. Reversible paraneoplastic limbic encephalitis associated with antibodies to the AMPA receptor. Neurology 2010;74:265-267
CrossRef | Medline
10. 10
Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol 2008;7:327-340
CrossRef | Web of Science | Medline
11. 11
Thieben MJ, Lennon VA, Boeve BF, Aksamit AJ, Keegan M, Vernino S. Potentially reversible autoimmune limbic encephalitis with neuronal potassium channel antibody. Neurology 2004;62:1177-1182
Web of Science | Medline
12. 12
Lai M, Huijbers MG, Lancaster E, et al. Investigation of LGI1 as the antigen in limbic encephalitis previously attributed to potassium channels: a case series. Lancet Neurol 2010;9:776-785
CrossRef | Medline
13. 13
Fukata Y, Lovero KL, Iwanaga T, et al. Disruption of LGI1-linked synaptic complex causes abnormal synaptic transmission and epilepsy. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:3799-3804
CrossRef | Medline
14. 14
Gu W, Brodtkorb E, Steinlein OK. LGI1 is mutated in familial temporal lobe epilepsy characterized by aphasic seizures. Ann Neurol 2002;52:364-367
CrossRef | Web of Science | Medline
15. 15
Kalachikov S, Evgrafov O, Ross B, et al. Mutations in LGI1 cause autosomal-dominant partial epilepsy with auditory features. Nat Genet 2002;30:335-341
CrossRef | Web of Science | Medline
16. 16
Morante-Redolat JM, Gorostidi-Pagola A, Piquer-Sirerol S, et al. Mutations in the LGI1/Epitempin gene on 10q24 cause autosomal dominant lateral temporal epilepsy. Hum Mol Genet 2002;11:1119-1128
CrossRef | Web of Science | Medline
17. 17
Poza JJ, Saenz A, Martinez-Gil A, et al. Autosomal dominant lateral temporal epilepsy: clinical and genetic study of a large Basque pedigree linked to chromosome 10q. Ann Neurol 1999;45:182-188
CrossRef | Web of Science | Medline
18. 18
Zhou YD, Lee S, Jin Z, Wright M, Smith SE, Anderson MP. Arrested maturation of excitatory synapses in autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy. Nat Med 2009;15:1208-1214
CrossRef | Web of Science | Medline
19. 19
Yu YE, Wen L, Silva J, et al. Lgi1 null mutant mice exhibit myoclonic seizures and CA1 neuronal hyperexcitability. Hum Mol Genet 2010;19:1702-1711
CrossRef | Medline
CrossRef | Web of Science | Medline
1. 16
Soper DE. Postpartum endometritis: pathophysiology and prevention. J Reprod Med 1988;33:Suppl:97-100
Web of Science | Medline
2. 17
Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA. The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;153:737-739
Web of Science | Medline
3. 18
Stevens DL, Gibbons AE, Bergstrom R, Winn V. The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis. J Infect Dis 1988;158:23-28
CrossRef | Web of Science | Medline
4. 19
Stevens DL, Maier KA, Mitten JE. Effect of antibiotics on toxin production and viability of Clostridium perfringens. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:213-218
Web of Science | Medline
5. 20
Early recognition of life-threatening infections (http://www.acog.org/publications/infectiousDiseases).
6. 21
Bone RC. The sepsis syndrome: definition and general approach to management. Clin Chest Med 1996;17:175-181
CrossRef | Web of Science | Medline
7. 22
Garagiola DM, Tarver RD, Gibson L, Rogers RE, Wass JL. Anatomic changes in the pelvis after uncomplicated vaginal delivery: a CT study on 14 women. AJR Am J Roentgenol 1989;153:1239-1241
Web of Science | Medline