En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una mujer de 62 años con hipertensión y depresión se presentó en una clínica de urología con antecedentes de disuria, hematuria y poliuria episódica de 15 meses de evolución. Informó molestias suprapúbicas pero no dolor en el flanco, náuseas o saciedad temprana. No informó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, disnea o tos. Ella visitó a cinco profesionales médicos por estos síntomas. Todos los análisis de orina mostraron más de 3+ de esterasas leucocitarias, nitritos, más de 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia y de 1 a más de 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia. La paciente recibió tratamiento empírico por supuesta infección del tracto urinario en cada ocasión. Se le recetó trimetoprim-sulfametoxazol dos veces y ciprofloxacina en tres ocasiones, pero no tuvo reducción en los síntomas. Todos los cultivos de orina fueron negativos. No tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual, cirugía abdominal, nefrolitiasis o infecciones del tracto urinario. Ella era ama de casa y vivía con su hijo. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. Ella no era sexualmente activa.
PONENTE
La infección del tracto urinario puede ser recurrente debido a problemas estructurales (por ejemplo, deterioro del vaciado de la vejiga en mujeres posmenopáusicas), patrones de actividad sexual o reservorios de infección (por ejemplo, cálculos renales), pero a menudo no se determina la causa precisa de una infección recurrente. La atrofia urogenital, que es común entre las mujeres posmenopáusicas, confiere una predisposición a infecciones recurrentes del tracto urinario, pero también puede causar síntomas que imitan la infección del tracto urinario. Puede producirse un cultivo de orina falso negativo debido a la baja carga bacteriana o al uso de un agente antibiótico. Sin embargo, cinco cultivos de orina negativos consecutivos y síntomas persistentes a pesar del uso de antibióticos hacen que la cistitis bacteriana sea un diagnóstico muy poco probable. Las infecciones alternativas a considerar con la evidencia epidemiológica apropiada son las infecciones de transmisión sexual, los patógenos intracelulares (por ejemplo, ureaplasma) y la tuberculosis. La ciprofloxacina puede tratar parcialmente una infección micobacteriana. Un tumor urotelial puede manifestarse como hematuria, piuria estéril (es decir, la presencia de glóbulos blancos en la orina a pesar de la ausencia de bacterias) y síntomas de irritación. La persistencia de piuria, hematuria y malestar suprapúbico del paciente sugieren una inflamación continua dentro o adyacente al tracto genitourinario. La apendicitis o diverticulitis aguda puede inducir piuria estéril, pero en una base más crónica, cualquier cáncer (p. Ej., Colorrectal, ovárico o endometrial) puede irritar el uréter o la vejiga; sin embargo, la ausencia de pérdida de peso durante el período de 15 meses hace que el diagnóstico de cáncer sea poco probable.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente fue de 36.4 ° C, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y la presión arterial de 134/72 mm Hg. Ella impresionaba en buen estado general. Los exámenes cardíacos y pulmonares fueron normales. Su abdomen era blando y sin hepatoesplenomegalia. No había dolor en fosa lumbar. El recuento de glóbulos blancos era 6800 por milímetro cúbico, con 65% de neutrófilos, 24% de linfocitos, 8% de monocitos y 3% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 12.7 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue de 239,000 por milímetro cúbico. Los niveles de electrolitos séricos fueron normales. El nivel de creatinina fue de 0.82 mg por decilitro. Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina total fueron normales. Una radiografía de tórax reveló pulmones sin consolidación ni edema. Los estudios de orina mostraron piuria (más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia), hematuria y un cultivo bacteriano negativo. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico en orina para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhea fueron negativas.
PONENTE
Las infecciones de transmisión sexual comunes han sido descartadas por pruebas altamente sensibles en el contexto de una baja probabilidad previa a la prueba. No hay evidencia clínica de enfermedad multiorgánica que sugiera endocarditis o vasculitis (por ejemplo, poliarteritis nodosa). La tuberculosis genitourinaria a menudo se manifiesta como hematuria y piuria estériles, pero con mayor frecuencia se desarrolla en pacientes que tienen factores de riesgo de tuberculosis. La radiografía no muestra evidencia de tuberculosis previa o activa, pero la tuberculosis genitourinaria a menudo progresa independientemente de la enfermedad en otros sitios del cuerpo.
EVOLUCIÓN
Los resultados de las pruebas citológicas de orina revelaron linfocitos urinarios pero no evidencia de cáncer. Un urograma por tomografía computarizada (TC), realizado de forma ambulatoria, mostró una masa heterogénea de 2,0 cm en el polo inferior del riñón derecho, engrosamiento ureteral multifocal con características de masa a lo largo del uréter derecho, hidronefrosis del riñón derecho, engrosamiento difuso de la pared gástrica, la opacidad a lo largo del epiplón anterior y numerosos ganglios linfáticos retroperitoneales subcentimétricos (Fig. 1).
Figura 1. Uro tomografía computarizada con contraste intravenoso. El panel A muestra el engrosamiento difuso de la pared gástrica, con densidad radiológica borrosa a lo largo del epiplón anterior y el mesenterio; Panel B, una masa de aumento heterogéneo en el polo inferior del riñón derecho; y Panel C, engrosamiento urotelial que involucra un segmento largo del uréter derecho.
PONENTE
Los hallazgos de imagen revelan una gran carga de enfermedad distribuida en cuatro órganos intraabdominales: el riñón, el uréter, el estómago y los ganglios linfáticos. La invasividad y la distribución despiertan preocupación por cáncer, aunque también es posible la infección crónica. Cualquiera de los órganos antes mencionados podría albergar una neoplasia primaria que se haya diseminado a otros órganos. El engrosamiento difuso de la pared gástrica podría representar un adenocarcinoma gástrico (particularmente la variante infiltrante linitis plástica) o un linfoma gástrico; sin embargo, el paciente no tiene dolor abdominal, náuseas o saciedad temprana. Aunque la diseminación metastásica hacia el epiplón y los ganglios linfáticos es plausible, las metástasis al riñón y al uréter serían inusuales para una neoplasia gástrica. La linfadenopatía restringida al retroperitoneo generalmente refleja cáncer metastásico o un linfoma que se origina en el retroperitoneo. La masa renal podría ser un carcinoma de células renales, que puede diseminarse a los ganglios linfáticos retroperitoneales adyacentes, pero por lo general no se extiende al estómago, epiplón ni a los uréteres distales. Si la masa en el polo inferior del riñón derecho surge de la pelvis renal, puede ser un carcinoma de células transicionales que ha invadido el uréter ipsilateral. El paciente no fuma, lo que la pone en un riesgo menor de cáncer urotelial.
La opacidad del epiplón en las imágenes puede reflejar un cáncer metastásico o una infección como la tuberculosis, pero también se puede observar en la serositis autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico) o el mesotelioma peritoneal. Los cánceres gástricos u ováricos suelen causar carcinomatosis peritoneal y a menudo se acompañan de ascitis maligna. El engrosamiento ureteral unilateral multifocal con hidronefrosis asociada también es característico de la tuberculosis genitourinaria, que puede causar una masa renal granulomatosa.
EVOLUCIÓN
Un mes después, la cistouretroscopia, realizada de forma ambulatoria, mostró parches eritematosos en toda la vejiga. El uréter derecho tenía una inflamación sustancial con restos fibrinosos blancos pero sin lesiones objetivas. Se obtuvieron muestras de biopsia de la vejiga y el uréter. Se implantó un stent ureteral y la paciente fue dado de alta a casa.
Aproximadamente 12 horas después, ella se presentó al servicio de urgencias con fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Su temperatura era de 39.5 ° C, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto y la presión arterial de 114/56 mm Hg. El hipogastrio estaba sensible. El recuento de glóbulos blancos fue de 10.200 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 10.2 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114,000 por milímetro cúbico. Un análisis de orina mostró más de 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia. El nivel de creatinina fue de 1.0 mg por decilitro. No se realizaron pruebas bioquímicas hepáticas. Después de obtener los resultados de los análisis de sangre y orina, se prescribieron ceftriaxona y vancomicina por sospecha de urosepsis periprocedimiento, y ella ingresó en el hospital.
Aproximadamente 48 horas después del ingreso, la orina y los hemocultivos fueron negativos, pero la fiebre del paciente persistió. La TC del abdomen y pelvis mostró que la posición del stent ureteral era estable y que la masa renal, el engrosamiento ureteral, la hidronefrosis y la linfadenopatía retroperitoneal no se habían modificado.
Aproximadamente 72 horas después del ingreso, el nivel de bilirrubina total fue de 4.9 mg por decilitro (rango normal, 0.0 a 1.4 mg por decilitro), alanina aminotransferasa 233 U por litro (rango normal, 0 a 55), aspartato aminotransferasa 157 U por litro (normal rango, 5 a 34), y fosfatasa alcalina 353 U por litro (rango normal, 40 a 150). El RIN, fue de 1.2, y el nivel de albúmina fue de 2.6 g por decilitro (rango normal, 3.5 a 5.0). El recuento de glóbulos blancos fue de 3300 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 11.0 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 95,000 por milímetro cúbico.
El análisis anatomopatológico de muestras de biopsia de la vejiga y el uréter obtenidas durante la cistoureteroscopia mostró un urotelio benigno con inflamación crónica (Fig. 2). Una repetición de la radiografía del tórax mostró atelectasia bibasal. El paciente no tenía síntomas respiratorios o hipoxemia.
Figura 2. Muestra de biopsia de la vejiga. Una muestra de biopsia de la vejiga muestra un urotelio benigno con inflamación linfocítica crónica grave.
PONENTE
La vejiga o la perforación ureteral con derrame peritoneal y la translocación de patógenos (por ejemplo, bacterias, hongos o micobacterias) del sistema urinario al torrente sanguíneo son consideraciones inmediatas para su fiebre, rigidez y dolor abdominal. Los antibióticos periprocedimiento se administran comúnmente en el momento de los procedimientos urológicos y pueden dar como resultado cultivos negativos incluso cuando hay una infección bacteriana presente.
Los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas indican una lesión mixta colestática y hepatocelular sin disfunción hepática sintética. La pancitopenia aguda y la hepatitis concomitantes pueden surgir de una infección viral que afecta el hígado y la médula ósea simultáneamente (por ejemplo, virus de Epstein-Barr) o de una reacción adversa a un medicamento. La sepsis puede causar pancitopenia aguda, hepatitis e hiperbilirrubinemia.
Los hallazgos cistoureteroscópicos (tanto visualizados como histológicos) confirman la inflamación pero no distinguen entre infección y cáncer. La ausencia de células malignas en una muestra de biopsia hace que el carcinoma de células transicionales sea un diagnóstico poco probable, pero se debe considerar el error de muestreo. No se observaron granulomas en la muestra de la biopsia que sugirieran tuberculosis, pero faltaban las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo de micobacterias y pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR) micobacteriana para evaluar mejor la posibilidad de tuberculosis. Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, que podrían haber sido adquiridas o reactivadas recientemente pueden manifestarse como fiebre, hepatitis, citopenias y linfadenopatía; la participación genitourinaria, sin embargo, es inusual.
EVOLUCIÓN
La toma de antecedentes adicionales por re-interrogatorio reveló que el paciente había inmigrado a los Estados Unidos desde Guadalajara, México, 18 años antes. Durante su infancia, había trabajado en la granja lechera de su familia, donde frecuentemente consumiría leche no pasteurizada. Ella no tenía ningún contacto conocido con personas que tuvieran tuberculosis, pero antes de emigrar, tuvo una prueba positiva de tuberculina en México. La isoniacida se recetó para la tuberculosis latente, pero no tomó la medicación porque le preocupaban sus efectos secundarios.
PONENTE
La nueva información epidemiológica y los antecedentes del paciente de haber tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva para la cual no recibió tratamiento aumentan sustancialmente la probabilidad de tuberculosis genitourinaria. El tracto genitourinario es un sitio común de tuberculosis extrapulmonar, y la infección puede progresar en ese sitio sin causar fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Una historia de consumo de leche no pasteurizada sugiere patógenos adicionales posibles, que incluyen listeria, especies de Campylobacter, especies de brucella y Mycobacterium bovis. La probabilidad de cada patógeno se modifica por el momento de la última exposición del paciente. Sería importante preguntar si ha tenido una exposición más reciente a lácteos no pasteurizados, ya sea durante el viaje o por el consumo de productos importados. De los patógenos asociados con el consumo de leche no pasteurizada, solo M. bovis puede reactivarse después de décadas y es clínicamente indistinguible de la tuberculosis. La brucelosis causa fiebre, hepatitis y citopenias y puede afectar el sistema genitourinario; sin embargo, la forma crónica a menudo es una extensión de una enfermedad aguda, que el paciente no tenía. La fiebre Q, que surge de la exposición al ganado (y a su leche), se manifiesta de manera similar a la brucelosis, aunque la afectación genitourinaria es rara. Las especies de Listeria y Campylobacter usualmente causan una enfermedad gastrointestinal aguda y no tienen formas crónicas ni síntomas genitourinarios prominentes; además, las especies de listeria y campylobacter no serían responsables de las anomalías radiológicas. Sobre la base de la ausencia de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax no diagnóstica, el riesgo de transmisión de la tuberculosis podría evaluarse como bajo; sin embargo, el 50% de los pacientes con tuberculosis miliar tienen una radiografía de tórax normal. La fiebre alta y la participación multiorgánica sugieren una enfermedad micobacteriana ampliamente diseminada.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de antígenos fúngicos, pruebas serológicas para Brucella y cultivos de orina bacterianos fueron negativos. La prueba del antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no fue reactiva. Seis muestras de orina revelaron de 1 a 9 bacilos acidorresistentes por cada 10 campos de inmersión en aceite. El tratamiento con rifampicina, isoniazida y etambutol se inició para la infección micobacteriana genitourinaria. No se prescribió pirazinamida, dada la presencia de hepatitis aguda y la posibilidad de infección por M. bovis, que es resistente a la pirazinamida.
PONENTE
La infección por Mycobacterium tuberculosis y M. bovis es clínicamente indistinguible en sus formas pulmonar y extrapulmonar. La paciente probablemente estuvo expuesta a ambos patógenos durante su juventud. La reactivación es una posibilidad más probable que la infección recién adquirida, y su edad más que la inmunosupresión es su factor de riesgo para la reactivación.
La hepatitis y la fiebre que se produjeron después de la cistoureteroscopia se asemejan a las reacciones que se observan después de la administración intravesicular de bacilo de Calmette-Guérin (una cepa atenuada de M. bovis) para los cánceres de vejiga superficiales. Es posible que el marcado engrosamiento de la pared gástrica pueda reflejar la carga gastrointestinal primaria por la ingestión de M. bovis. Estas observaciones, junto con el historial de exposición del paciente a productos lácteos no pasteurizados, respaldan la consideración de la infección por M. bovis. Sin embargo, la alta prevalencia de M. tuberculosis en México hace que la tuberculosis sea el diagnóstico más probable.
EVOLUCIÓN
Un análisis de PCR en orina para M. tuberculosis fue positivo. El tratamiento para la tuberculosis se complicó por náuseas, vómitos e hiperbilirrubinemia progresiva (se observó el nivel más alto de bilirrubina, 10,2 mg por decilitro). Una biopsia de hígado mostró granulomas necrotizantes en todo el parénquima hepático (Fig. 3).
Figura 3. Espécimen de biopsia del hígado. Una muestra de biopsia del hígado muestra uno de muchos granulomas necrotizantes localizados en todo el parénquima hepático en una distribución no zonal. Se puede observar un foco de hepatocitos inflamados y necróticos con linfocitos dispersos y neutrófilos. La esteatosis macrovascular implica el 25% del parénquima hepático.
El resultado de la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativo; La tinción con plata metenamina de Grocott-Gomori y la tinción con Warthin-Starry también fueron negativas. Las tinciones de tres muestras de esputo fueron negativas para bacilos acidorresistentes. Las náuseas y los vómitos disminuyeron después de que el tratamiento de la paciente cambió de rifampicina a rifabutina y sus niveles bioquímicos hepáticos se normalizaron gradualmente. Después de una hospitalización de 1 mes, fue dada de alta con recetas continuas de isoniazida, rifabutina, etambutol y levofloxacina. Se desconoce la sensibilidad del agente patógeno a las fluoroquinolonas en el momento del alta, pero se consideró que las alternativas eran demasiado riesgosas en presencia de hepatitis y pancitopenia existentes. Los cultivos de orina y un cultivo de esputo fueron positivos para tuberculosis pansensible. El tratamiento con levofloxacina y etambutol se suspendió. Después de 9 meses de tratamiento con isoniazida y rifabutina, la paciente tuvo una resolución completa de sus síntomas urinarios, piuria y anormalidades en las imágenes.
COMENTARIO
Entre los 3 billones de personas en el mundo que están infectadas con tuberculosis, la enfermedad activa se desarrollará en aproximadamente 10% .1 Dentro de los Estados Unidos, aproximadamente 10,000 casos de tuberculosis activa se diagnostican anualmente, y 20% de esos casos son extrapulmonares.2 La incidencia de la tuberculosis es 13 veces más alta entre personas nacidas en el extranjero que entre personas nacidas en los Estados Unidos, y México es el país de origen más común para pacientes estadounidenses nacidos en el extranjero con tuberculosis.2 El sistema genitourinario es el segundo sitio más común de diseminación (después del tejido linfático) y está involucrado en aproximadamente un tercio de los casos extrapulmonares3.
En una revisión de 39 estudios con un total de más de 9000 pacientes con tuberculosis genitourinaria en 23 países, el 50% de los pacientes presentaba síntomas del tracto urinario inferior, el 36% con hematuria y el 35% con dolor lumbar.4 En una serie que involucraba 41 pacientes con tuberculosis renal que se presentaron en un hospital académico de los EE. UU., Más del 70% presentaron síntomas que involucraban el tracto urinario inferior; el examen de la orina reveló piuria estéril en el 46% de los pacientes, piuria y hematuria en el 34% y hematuria aislada en el 12% .5 Entre los pacientes con tuberculosis genitourinaria, del 14 al 21% presentaron síntomas clásicos asociados con la infección tuberculosa, como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos, y solo un tercio de los pacientes tenían evidencia de tuberculosis previa en la radiografía de tórax.4,5 Las manifestaciones tardías de tuberculosis genitourinaria incluyen fístulas, abscesos, infertilidad, estenosis ureterales y nefropatía obstructiva. 6 Los síntomas de fiebre, pancitopenia y hepatitis de este paciente que ocurrieron después de la cistoureteroscopia probablemente reflejaron la sepsis de la bacilemia tuberculosa.7,8
El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se confirma generalmente por la evidencia microbiológica de bacilopatía por bacilos resistentes a la acidez o pruebas de PCR en orina o en base a un examen histopatológico que muestra cambios granulomatosos con o sin bacilos resistentes a los ácidos. La tinción para bacilos acidorresistentes es una prueba de detección rápida, pero su sensibilidad es baja en sitios extrapulmonares, incluso en la orina, donde la sensibilidad es del 25% .9 Las directrices recomiendan 6 meses de terapia con múltiples fármacos para el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar10. Aunque la elección de los agentes antimicobacterianos está influenciada por condiciones coexistentes, interacciones farmacológicas potenciales y la probabilidad de tuberculosis resistente a los medicamentos, la fase de inducción de 2 meses generalmente consiste en el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y es seguida por 4 meses de tratamiento de consolidación con isoniazida y rifampina
La tuberculosis genitourinaria viene a la mente cuando un paciente de México que ha tenido una prueba cutánea de tuberculina positiva pero nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis presenta disuria no resuelta y piuria estéril. Sin embargo, durante el primer año de la enfermedad de este paciente, estas características aparentemente no se apreciaron en el contexto de citas de atención de urgencia aisladas con varios proveedores diferentes, cada uno de los cuales recetó antibióticos convencionales para la sospecha de cistitis bacteriana. La caracterización final de todos los resultados de la prueba de orina como piuria estéril condujo a una evaluación urológica y una tomografía computarizada. Solo cuando se desarrolló la sepsis después de que se sometió a cistoureteroscopía se acumuló un conjunto completo de datos, incluido el país de origen del paciente, su exposición potencial a patógenos durante la infancia y su resultado anterior de la prueba cutánea de tuberculina, y se reconoció como característica del genitourinario tuberculosis.
En la práctica habitual, la mayoría de los casos de disuria no justifican una exhaustiva historia clínica y un examen físico completo, y la piuria estéril rara vez refleja la tuberculosis11,12. Sin embargo, debido a las repetidas presentaciones, se describió detalladamente la historia del problema teniendo en cuenta la duración de la misma. los síntomas y la falta de respuesta a la terapia antibiótica previa estaban justificados y habrían cuestionado el diagnóstico de cistitis bacteriana. Sin este completo replanteamiento de todo el curso de la enfermedad y sin una apreciación de la información epidemiológica, algunos de los médicos que atendieron a la paciente habían elaborado un marco de pensamiento equivocado.
The Wrong Frame of Mind
Joseph A. McBride, M.D., Alexander J. Lepak, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Nasia Safdar, M.D., Ph.D.
The New England Journal of Medicine
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