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| Figura 1 Granuloma de la Pecera. Nódulos debidos a Mycobacterium marinum en un hombre diabético que desarrolló después de varias semanas de haber limpiado una pecera sin guantes y con una herida cortante en su dedo índice. |
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Figura 2 Infección reciente de mano y antebrazo por M. marinum. |
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Figura 3 "Granuloma de las piscinas" en un paciente con infección por M. marinum de piel en región de antebrazo. |
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Figura 4 Nódulos subcutáneos en antebrazo y dorso de manos en una paciente con einfección por M. marinum adquirida en forma ocupacional (la paciente limpiaba peceras) |
FRECUENCIA.
La frecuencia estimada es aproximadamente 0,27 casos por 100000 habitantes/año.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La infección por M. marinum sigue a menudo a abrasiones de una extremidad que ocurre en contacto a aguas no cloradas en pescadores deportivos o pescadores de ostras, bañistas, y trabajadores de acuarios. Tiene un período de incubación de 2 a 3 semanas.
Una pápula levemente dolorosa o un nódulo aparecen en el sitio del trauma, que va creciendo lentamente para después supurar o ulcerarse. (Figuras)
La lesión crece lentamente en forma local en un período de meses. Es frecuente el dolor local y la induración. Puede haber linfangitis ascendente, pero las adenopatías reginales no son comunes. Esta linfangitis ascendente es común a otras etiologías infecciosas como esporotricosis, leishmaniasis cutánea, nocardiosis, forma úlceroglandular de la tularemia, infección por otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii), varias infecciones fúngicas como blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis, y coccidioidomicosis, y varias bacterias piógenas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Bacillus anthracis) La diseminación a estructuras profundas (tendones, articulaciones, o aún huesos, ocurren en un tercio de los pacientes.
La extremidad superior, principalmente las manos es la zona más afectada (90%). El compromiso profundo, con tenosinovitis, artritis séptica, osteomielitis pueden ser evidentes en el examen. La PPD es positiva de 5 a 9 mm en la mayoría de los pacientes.
Puede presentarse como un granuloma anular intersticial.
DIAGNÓSTICO.
M. marinum crece en 2 a 3 semanas en un medio de Lowenstein-Jensen a 30ºC, por lo que hay que avisar de la sospecha al personal de laboratorio, ya que otros bacilos ácido alcohol resistentes crecen a temperaturas mayores.
M. marinum es un fotocromógeno (grupo 1 de Runyon) y produce un pigmento amarillo cuando se lo expone a la luz. Produce ureasa y catalasa débilmente pero no produce niacina ni nitrato.
Las técnicas de amplificación por PCR usando primers específicos del género Mycobacterium pueden usarse para el diagnóstico en una muestra de biopsia.
Imágenes.
La Rx puede evidenciar una osteomielitis. Una TAC o RMN si hay tenosinovitis o zonas más profundas afectadas.
PROCEDIMIENTOS.
El drenaje quirúrgico de las lesiones de piel a menudo no es necesario, pero el compromiso de estructuras más profundas pueden requerir debridamiento quirúrgico.
HISTOLOGÍA.
Las lesiones recientes muestran hiperqueratosis, una respuesta inflamatoria mixta, o supuración. Las lesiones más antiguas pueden presentarse como granulomas organizados.
TRATAMIENTO.
La piedra angular del tratamiento en la infección de M. marinum es la terapia antimicrobiana. La duración del tratamiento no está muy bien definido, pero las infecciones de piel y partes blandas debe continuarse 1 a 2 meses una vez resuelto el cuadro y las lesiones. Por lo tanto el tratamiento dura 3 a 4 meses, y más todavía cuando hay estructuras profundas comprometidas. Algunos autores han sugerido 6 meses y en algunos casos hasta 2 años. Se prefier la combinación de 2 agentes en vez de la monoterapia.
M. marinum es resistente a los tuberculostáticos isoniacida, pirazinamida y PAS, y muestra sensibilidad intermedia a la estreptomicina. El M.marinum es sensible a rifampicina, rifabutina, claritromicina, etambutol, y sulfamidas incluyendo TMS-SMX, y fluoroquinolonas. No se hacen tests de sensibilidad habitualmente y solo se reservan para los fracasos terapéuticos. La combinación de claritromicina y etambutol es la de mejor eficacia y tolerabilidad, y cuando hay osteomielitis u otras estructuras profundas están afectadas se agrega rifampicina.
El pronóstico en general es bueno con tasas de 87% de curación.