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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Se interna en nuestro servicio una paciente de 44 años por síndrome meníngeo y alteraciones de la conducta.
Enfermedad Actual
La enfermedad actual había comenzado hacía 8 días con exacerbación de su cefalea migrañosa habitual asociado a cambios de carácter (informado por sus familiares), alteraciones de conducta, agresividad, insomnio. Los familiares refieren que la paciente “está lenta” en sus movimientos y con alteraciones en el equilibrio y la marcha lo que ha producido algunos episodios de caídas.
En ocasiones la paciente dice tener visión doble.
Antecedentes de enfermedad actual:
La paciente es una jaquecosa crónica del tipo cefalea crónica diaria para lo cual se automedica con analgésicos que contienen ergotamina no más de 1 comprimido por día y dos comprimidos de aspirina de 500 mg/día. Está cursando además una situación de violencia familiar en el contexto de adicciones de algunos de sus hijos. Ha existido violencia psíquica y aun física con secuelas y según ella esto la tiene muy preocupada y asustada.
Hace dos años estuvo internada en el servicio de psiquiatría por un cuadro de angustia y presentó un estado muy similar al actual. En aquel momento consta en la historia clínica que estaba medicada con paroxetina por depresión y crisis de ansiedad. Presentó durante esa internación un síndrome confusional agudo.
Hace 2 semanas es vista por su psiquiatra quien la medica con sertralina 50 mg que es junto con el antimigrañoso y 1 gramo de aspirina diarios, la única medicación que toma en la actualidad.
Comienza a exacerbarse su cefalea habitual aunque dice que ahora tiene otras características y mayor intensidad que lo que es costumbre.
Consulta a la guardia de nuestro hospital donde sufre un “desmayo” constatándose en ese momento hipotensión arterial por lo que los médicos deciden dejarla internada.
Internación en la sala
Paciente lúcida, ubicada temporespacialmente con facies dolorosa. TA 145/90 mm Hg, frecuencia cardiaca 78 por minuto regular. Temperatura axilar 37,9°C. IMC 30. La paciente está mal predispuesta al interrogatorio contestando preguntas de mala gana y cierta agresividad. Ansiedad, agitación, inquietud. Se sobresalta con ruidos de cierta intensidad.
En el examen físico llama la atención la intensa rigidez de nuca sin signos de Kernig ni Brudzinski. Se aprecia además rigidez generalizada difícil de descartar contracción voluntaria.
Hiperreflexia osteotendinosa generalizada con clonus agotable en pies y rótulas bilateralmente. Babinski negativo bilateralmente. Temblor grueso en ambos miembros superiores, y algunos movimientos mioclónicos.
Se aprecia movimientos de tipo nistagmo horizontal pero sin componente rápido sobre todo en la mirada extrema hacia lateral. Refiere en la exploración visión doble en la mirada extrema.
Marcha inestable, Romberg negativo, bradiquinesia. Todos los movimientos son lentos.
Fondo de ojo normal.
El resto del examen físico es negativo.
Presentó dos episodios de vómitos biliosos por lo que se agregó metoclopramida parenteral
TC de cráneo normal
Se realiza punción lumbar que arroja un líquido normotenso cristal de roca con examen físico químico normal, 1 elemento glucosa normal y resto de los exámenes negativos. Tinta China negativo
Laboratorio leve leucocitosis con neutrofilia (12000 GB 78% neutrófilos) y aumento de transaminasas al doble de su valor normal, resto de hepatograma normal. Resto del laboratorio incluyendo orina negativos. HIV negativo (ELISA)
Rx de tórax normal.
Por la noche la paciente presenta un síndrome confusional agudo (delirium), con cuadro de excitación psicomotriz, inquietud, nerviosismo, alteraciones de la atención y desubicación en tiempo y espacio. En su discurso pretende estar hablando con sus familiares. En una ocasión se levanta al baño abriendo canillas y produciendo una pequeña inundación en la sala, sufre caída sin trauma cefálico, excitación psicomotriz, agresividad, actitud combativa. Es medicada con benzodiacepinas por el médico de guardia con lo que cede parcialmente el cuadro. Por la mañana la paciente está somnolienta, malhumorada, agresiva después de una noche de insomnio. Se queja de cefalea si se le pregunta aunque dice que no es tan intensa. (Paciente medicada con naproxeno 500 mg cada 12 horas) y rescate de cefalea con tramadol parenteral.
Se estableció una hipótesis diagnóstica.
Conclusiones del caso.
Esta joven paciente, inmersa en una compleja situación familiar y social presentó como consecuencia de ello un cuadro de ansiedad, angustia, y algunos elementos de depresión mayor que motivaron la consulta especializada con su psiquiatra. Medicada diez días antes de su internación con un inhibidor de la recaptación de serotonina (sertralina 50 mg/día), se podría decir que en ese mismo momento comienza su enfermedad actual, apreciación confirmada por la madre de la paciente quien expresa textualmente: “el problema comenzó al tomar el primer comprimido”. Reforzando esta hipótesis de relación causa efecto, la propia madre de la paciente refiere que dos años antes presentó un cuadro casi idéntico cuando inició un tratamiento con paroxetina 20 mg por un cuadro similar al actual. Recordemos que la paciente padece un cuadro de cefalea crónica para lo que se automedica con analgésicos que contienen ergotamina además de 1 gr de aspirina diaria. Refiere que a pesar de la medicación, la cefalea lejos de mejorar ha empeorado lo que es sugestivo de cefalea por sobreuso de analgésicos en el contexto de cefalea crónica diaria.
Cuando es internada, la paciente continúa tomando sertralina a lo que se le agrega metoclopramida por un estado nauseoso con un episodio de vómitos y se intenta controlar el dolor con tramadol.
En este contexto la paciente presenta un cuadro de rigidez muscular severo que se expresa especialmente por rigidez de nuca, fiebre, temblor grueso distal, hiperreflexia osteotendinosa generalizada, clonus bilateral de pie y rodillas, asociado a cambios en el estado mental especialmente en la esfera conductual, irritabilidad, agresividad evolucionando la noche de su ingreso a un síndrome confusional agudo.
Se interpretó que el cuadro tenía varios elementos de síndrome serotoninérgico en el contexto de uso de sertralina, ergotamina, metoclopramida y tramadol. La conducta fue retirar toda medicación y reemplazarla sólo por diacepán 10 mg por vía oral 2 veces por día, naproxeno 500 mg 2 comprimidos por día, y mantener a la paciente internada en sala general ya que sus signos vitales hacían posible su manejo en tal contexto sin necesidad de una unidad de cuidados especiales. Lógicamente a la paciente en la sala se le realizó un monitoreo continuo de su cuadro clínico. La paciente tuvo una mejoría rápida al cabo de 24 horas y resolución completa a las 48 horas de suspendida la medicación lo que nos hace confirmar la sospecha de síndrome serotoninérgico asociado a sertralina, ergotamina metoclopramida y tramadol.
El síndrome serotoninérgico es una entidad de diagnóstico exclusivamente clínico y que a veces los médicos no tenemos demasiado en consideración en el diagnóstico diferencial de pacientes con las características del caso actual. Este cuadro se hizo tristemente famoso a raíz del llamado “Caso de Libby Zion” ( http://en.wikipedia.org/wiki/Libby_Zion_law ) Libby era una joven estudiante de la escuela secundaria en Nueva York que estaba siendo tratada por depresión con fenelzina cuando comenzó a manifestar un síndrome febril de tipo gripal por lo que los médicos de la guardia decidieron internar por diagnóstico de deshidratación asociada. En el contexto de la internación a la paciente se le prescribe meperidina (demerol) por unos movimientos involuntarios que había comenzado a presentar ("strange jerking motions"). La paciente presentó esa noche un paro cardiaco del que no se recuperó falleciendo la madrugada del 5 de marzo de 1984. No se había chequeado las interacciones entre fenelzina y meperidina, asociación que hoy está entre las clásicas desencadenantes del cuadro.
Debemos siempre tener en cuenta que este cuadro puede presentar alteraciones muy sutiles al punto que puede pasar desapercibido para el paciente y para el médico pero también puede presentarse como un cuadro grave que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se produce generalmente por una asociación de dos o más drogas capaces de aumentar el tono serotoninérgico. En este sentido una situación frecuente es el paciente que viene tomando crónicamente un medicamento capaz de producir el cuadro pero no es hasta que se agrega un segundo medicamento cuando este se torna clínicamente evidente. El uso bastante difundido de drogas como los inhibidores de la recaptación de serotonina a la que por diferentes motivos se agrega una segunda droga como puede ser un analgésico, un antinauseoso, un antiparkinsoniano, un anticomicial etc, hace que el síndrome serotoninérgico sea una entidad cada vez más frecuente y con el que los clínicos debemos comenzar a familiarizarnos porque el sentido común hace sospechar que su incidencia y prevalencia van a aumentar en nuestras salas rápidamente. Es hoy en día indispensable disponer de un programa cargado con interacciones medicamentosas en cualquier dispositivo portátil como teléfonos, palms o bien acceso rápido y fácil en la sala o en el consultorio a una computadora a la hora de prescribir, agregar, modificar, y corregir dosis de cualquier droga. Programas gratuitos como Eppocrates, Drugs, o algunos vademécums comerciales son útiles y están ampliamente disponibles. Existen asimismo historias clínicas electrónicas que cuentan con programas de alarma en la sección "terapéutica", que se disparan automáticamente ante cualquier indicación o asociación peligrosa de drogas.
En la próxima entrada haremos una actualización del síndrome serotoninérgico