Paciente masculino de 5 años de edad, sin antecedentes de importancia, que consulta por dolor en fosa iliaca, región glútea y miembro inferior asociado a lesiones marmóreas de aspectolivedoide en miembros inferiores y región glútea.
Como antecedente inmediato, el paciente había recibido una inyección intramuscular de penicilina benzatínica en dicho glúteo, tres horas después de la cual aparece toda la signosintomatología. El paciente refiere que el dolor es de gran intensidad,constante y de una intensidad de 8/10.
En el examen físico, además de las lesiones mostradas en las imágenes el paciente tiene temperatura conservada en dichas zonas, y pulsos periféricos presentes. Igualmente fue sometido a examen con ecografía Doppler arterial que mostró permeabilidad conservada en árbol vascular.
Desde el punto de vista de laboratorio el paciente no mostró alteraciones humorales, tanto el hemograma como las funciones hepáticas y renales estaban normales. También fue normal el resultado del estudio de la hemostasia.
El cuadro fue interpretado como síndrome de Nicolau y tratado inicialmente con heparina profiláctica y esteroides con buena evolución sintomática
El síndrome de Nicolau fue descrito por primera vez por Freudenthal y Nicolau en 1924 y 1925.
En este paciente hubo que establecer el diagnóstico diferencial de las causas de placas livedoides o estrelladas el cual es amplio y que comprende fundamentalmente las vasculitis, el ateroembolismo por cristales de colesterol, isquemia crítica etc. En este caso el diagnóstico se sospechó sin mayor dificultad por el antecedente de la inyección de penicilina benzatínica 3 horas antes de la aparición de la signosintomatología
El síndrome de Nicoalu o Embolia Cutis Medicamentosa es una complicación poco frecuente de la inyección intramuscular de varios fármacos, pero su patogenia no se conoce bien. Los hallazgos histológicos incluyen trombosis de los vasos en la dermis reticular como un evento primario o secundario.
Se define como una necrosis local aséptica, cutánea y, a veces, muscular observada en el lugar de la inyección de una preparación intramuscular. Por lo general, aparece como un dolor intenso en el lugar de la inyección con palidez debido al vasoespasmo reflejo local, seguido de una mácula eritematosa que evoluciona después de 24 h a un parche violáceo vivo con extensiones dendríticas que se vuelve hemorrágica y luego necrótica. La necrosis a menudo afecta al músculo y se delimita en 1 a 2 semanas. La escara eventualmente se desprende, y la úlcera subyacente se cura en el transcurso de meses, dejando una cicatriz atrófica. Sin embargo, la evolución es impredecible y el síndrome se ha asociado con complicaciones mórbidas como necrosis cutánea generalizada, isquemia transitoria o permanente de la extremidad ipsilateral, diversas complicaciones neurológicas, necrosis muscular aislada sin lesiones cutáneas e infección superpuesta. Nicolau Observó el fenómeno por primera vez después de una inyección de sales de bismuto para el tratamiento de la sífilis. El síndrome ahora se ha descrito en asociación con una inyección intramuscular de preparaciones antirreumáticas que contienen fenilbutazona asociada o no con otros agentes antiinflamatorios, anestésicos locales, antihistamínicos, corticosteroides y complejos de vitamina B. También se ha descrito después de una inyección de sulfonamidas, penicilina benzatínica, penicilina G procaína, pirazolona, clorpromazina, combinaciones de alcanforquinina, pehnobarbitona, interferón α recombinante, interferón β, sustancias esclerosantes de yodo, vacunas (varicela y DTP) y una mezcla de sedantes.
La patogenia del síndrome de Nicolau no está clara, pero la hipótesis más razonable es la de un origen vascular. El examen histológico de algunos casos ha revelado necrosis de glándulas ecrinas con trombosis de vasos medianos y pequeños de dermis reticular sin vasculitis. Existen varias teorías:
- en primer lugar, una inyección intraarterial, periarterial o perinerviosa puede producir un dolor local intenso y un vasoespasmo secundario debido a la estimulación nerviosa simpática, lo que lleva a la isquemia con necrosis muscular y / o cutánea posterior.
- En segundo lugar, una inyección intraarterial inadvertida de soluciones para uso intramuscular puede causar oclusión embólica de arterias pequeñas de la piel. Este supuesto se basa en la prueba histológica de bismuto en las arterias periféricas de las áreas de la piel afectadas en los casos originales descritos por Nicolau.
- En tercer lugar, la inyección vascular o perivascular puede producir una inflamación marcada y necrosis progresiva de la íntima, lo que lleva a la destrucción de toda la pared arterial y la necrosis posterior de la piel. Esta inflamación se ha descrito después de la inyección intraarterial de fenilbutazona y otros fármacos previamente se informaron como causantes del síndrome de Nicolau.
- En cuarto lugar, los modelos animales experimentales han reproducido el síndrome cuando una inyección periarterial perforó la pared arterial, dando lugar a trombosis y necrosis subsiguiente.
- En quinto lugar, los medicamentos inyectados por solución acuosa pueden precipitar en cristales con el consiguiente daño tisular.
- En sexto lugar, las sustancias esclerosantes de yodo pueden causar un shunt atero-venoso en el nivel de la unión safenofemoral, causando daños en la piel.
La característica unificadora de todos estos mecanismos es la oclusión de los vasos arteriales periféricos, ya sea a través de embolias verdaderas o a través de daños en los vasos y luego oclusión. La hipótesis original de un origen alérgico e inmunológico ha sido refutada por estudios experimentales, al igual que el papel de factores físicos y químicos, como la técnica de inyección y el pH de la solución. Más significativamente, la reinyección en el mismo paciente de un agente que causó el Síndrome de Nicolau no ha inducido una recurrencia.
El diagnóstico diferencial del síndrome de Nicolau incluye los émbolos del colesterol, los émbolos del mixoma auricular izquierdo y el síndrome de Hoigne. Los émbolos de colesterol usualmente ocurren en pacientes ancianos con enfermedad aterosclerótica severa y después de una manipulación endovascular y / o anticoagulación. Son múltiples y pueden causar enfermedad multisistémica. Los mixomas de la aurícula izquierda pueden causar una embolia cutánea, generalmente en los sitios acral y acompañados de síntomas cardiopulmonares como dolor torácico y disnea. El síndrome de Hoigne es un término alemán para una inyección intravenosa directa aguda. 1
No existe una terapia específica para el síndrome de Nicolau que no sea la prevención. Las inyecciones intramusculares se deben realizar solo después de haber aspirado con la jeringa para garantizar la inyección extravascular del medicamento. Además, el sitio preferido para la inyección es el cuadrante externo superior de la región glútea, que tiene menos vasos sanguíneos grandes.
El daño al tejido es reversible; sin embargo, el bloqueo del plexo, la terapia anticoagulante (heparina), la arteriotomía y la extracción del coágulo cuando existiera y el tratamiento local son los pilares de la terapia de sostén de estos pacientes.
REFERENCIAS
- Adil M , Amin SS , Arif T. Nicolau's syndrome: A rare but preventable iatrogenic disease. Acta Dermatovenerol Croat. 2017 Oct;25(3):251-253
- Maneshi A1, Ravi S1, Salehi MR2, Hasannezhad M2, Khalili H1. Nicolau Syndrome. Arch Iran Med. 2017 Jan;20(1):60-64. doi: 0172001/AIM.0013.
- Stiehl P, Weissbach G, Schroter K. Das Nicolau-Syndrome. Schweiz Med Wochenshr 1971; 99 : 266–269.
- Kohler L, Schwedler S, Worret W. Embolia cutis medicamentosa. Int J Dermatol 1997; 36 : 197.
- Arif T1, Dorjay K2. Extensive Nicolau Syndrome Following Intramuscular Injection of Paracetamol in a Patient Who Is HIV Positive. J Cutan Aesthet Surg. 2018 Jul-Sep;11(3):136-139. doi: 10.4103/JCAS.JCAS_53_18.
- Faucher L, Marcoux D. What syndrome is this? Nicolau syndrome. Pediatric Dermatol 1995; 12 : 187–190.
- Ruffieux Ph, Salomon D, Saurat J. Livedo-like dermatitis (Nicolau’s Syndrome) a review of three cases. Dermatology 1996; 193 : 368–371.
- Blind A1, Lenormand C2, Schissler C2, Cribier B2, Lipsker D2. Suprapubic Nicolau syndrome following subcutaneous injection of glatiramer acetate. Ann Dermatol Venereol. 2018 Nov;145(11):671-675. doi: 10.1016/j.annder.2018.04.012. Epub 2018 Sep 11.
- Corazza M, Capozzi O, Virgili A. Five cases of livedo-like dermatitis (Nicolau’s syndrome) due to bismuth salts and various other non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Euracad Dermatol Venereol 2001; 15 : 585–588.
- Nagore E, Torrelo A, Gonzalez-Medioro I, et al. Livedoid skin necrosis (Nicolau syndrome) due to triple vaccine (DTP) injection. Br J Dermatol 1997; 137 : 1030–1031.
Presentaron los doctores:
Liliana Paute Vasquez
Leonardo Ochoa Blacio
Hospital Teófilo Dávila
Machala.Ecuador.