Imágenes características en un paciente con papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot Carteaud.
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PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT-CARTEAUD
INTRODUCCIÓN
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Presentó
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo. Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.
PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT-CARTEAUD
La papilomatosis confluente y reticulada (CARP) es una dermatosis infrecuente caracterizada por máculas escamosas hiperpigmentadas o pápulas papilomatosas que se unen en parches o placas confluentes centralmente con un patrón reticular periférico ( imágenes 1,2,3,4). Ocurre más comúnmente en el tronco. La antibioticoterapia oral es la base del tratamiento.
Figura 1. Papilomatosis confluente y reticulada
Parches reticulados, hiperpigmentados y placas delgadas con escamas leves están presentes en el pecho y las áreas inframamarias.
Figura 2: Papilomatosis confluente y reticulada
Parches reticulados, hiperpigmentados y placas delgadas con escamas finas están presentes en la parte superior de la espalda.
Figura 3: Papilomatosis confluente y reticulada
Vista cercana de placas delgadas hiperpigmentadas y reticuladas en papilomatosis reticulada confluente.
Figura 4: Papilomatosis confluente y reticulada
Placas reticuladas hiperpigmentadas con escamas finas en la parte posterior.
PAPILOMATOSIS CONFLUENTE ULADA DE GOUGEROT CARTAUD
EPIDEMIOLOGÍA
Descrita por primera vez por dos dermatólogos franceses, Gougerot y Carteaud, CARP se ha informado en todo el mundo y se presenta en todos los grupos raciales y etnias [ 1 ]. Se estima que la incidencia de CARP en la población libanesa es de alrededor del 0,02 por ciento [ 2 ]. No se ha realizado ningún estudio epidemiológico en los Estados Unidos. Sin embargo, solo se identificaron 39 pacientes en una revisión retrospectiva recopilada entre 1972 y 2003 en la Clínica Mayo [ 3 ].
CARP típicamente afecta a adultos jóvenes; El estudio retrospectivo de Mayo Clinic encontró una edad media de inicio de 15 años y un rango de 8 a 32 años. CARP ocurre tanto en hombres como en mujeres [ 3 ].
ETIOLOGÍA
Décadas después de su descripción inicial, la patogénesis y la etiología de CARP siguen siendo esquivas y controvertidas. Se han propuesto varias teorías, aunque ninguna ha sido probada definitivamente.
Entre todos los factores etiológicos propuestos, existe la evidencia más sólida para apoyar la CARP como un trastorno de queratinización que resulta en un estado hiperproliferativo. La microscopía electrónica (ME) de la piel afectada muestra alteración de las estructuras celulares cornificadas, un mayor número de gránulos lamelares en la capa granular y un aumento de melanosomas en las capas córneas [ 4 ]. En otro estudio de ME , se observó un mayor número de células de transición entre el estrato córneo y el estrato granuloso [ 5 ]. Además, en un estudio con hermanos con CARP, se demostró una mayor expresión de queratina 16 en áreas focales del estrato granuloso [ 6] Otros factores genéticos también pueden, al menos en alguna parte, contribuir al desarrollo de CARP, ya que se han reportado varios otros casos familiares [ 7-10 ].
Muchos informes han relacionado Malassezia , formalmente conocido como Pityrosporum , con CARP debido a su parecido clínico con la tiña versicolor. Aunque la CARP y la tiña versicolor pueden coexistir, y se postula que la CARP puede representar una respuesta inflamatoria inapropiada a Malassezia que resulta en queratinización anormal [ 6,11-13 ], la evidencia disponible no respalda la participación de Malassezia en la patogénesis de la CARP [ 3 ] Del mismo modo, no se han aislado consistentemente especies bacterianas de pacientes con CARP [ 1]] Otras causas menos probables de CARP incluyen una reacción a la luz ultravioleta, una respuesta cutánea a una endocrinopatía subyacente y un proceso que involucra amiloide [ 1 ].
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La CARP se caracteriza con mayor frecuencia por máculas escamosas hiperpigmentadas o pápulas papilomatosas que se unen en parches o placas confluentes centralmente y exhiben un patrón reticular periférico ( imágenes 1,2,3,4). En raras ocasiones, CARP también puede aparecer como máculas atróficas con una superficie parecida al papel de cigarrillo [ 1 ].
La CARP generalmente comienza en la parte superior del tronco, especialmente en las áreas intermamaria e interescapular, con el desarrollo posterior de lesiones en el cuello y la axila, donde las marcas de la piel a veces son exageradas [ 1,3 ]. Se ha informado la participación simultánea o aislada de la cara, los hombros, la parte superior de los brazos, la fosa antecubital, la fosa poplítea y las áreas púbicas ( imágenes 5,6,7) [ 3,14-19 ]. La CARPA no afecta la mucosa o las uñas. En un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CARP, el 80 por ciento no informó ningún síntoma, mientras que el 20 por ciento informó un prurito leve [ 3 ].
Figura 5: Papilomatosis confluente y reticulada
Placas reticuladas hiperpigmentadas en la cara.
Figura 6: Papilomatosis confluente y reticulada
Placas reticuladas hiperpigmentadas en el área púbica y los muslos proximales.
Figura 7: Papilomatosis confluente y reticulada
Placas reticuladas hiperpigmentadas en los pliegues antecubitales y el área axilar.
CARP generalmente persiste si no se trata, aunque se ha informado de resolución espontánea [ 3,20 ]. En un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CARP evaluados en un centro médico académico, la duración media de la enfermedad hasta el momento de la presentación clínica fue de 3 años (rango de 3 meses a 20 años) [ 3 ].
HISTOPATOLOGÍA
Comparte características histológicas con la acantosis nigricans, incluyendo hiperqueratosis, papilomatosis y un infiltrado linfocítico perivascular superficial leve. El taponamiento folicular, presente en 9 de 10 pacientes en un estudio, puede ayudar a distinguir entre las dos condiciones [ 2 ]. Las tinciones para hongos deben ser negativas.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar fuertemente un diagnóstico de CARP en adultos jóvenes con parches o placas hiperpigmentados reticulados y papilomatosos en el tronco, el cuello o las áreas de flexión. En la práctica clínica, el diagnóstico generalmente se basa en el reconocimiento de estos hallazgos físicos clásicos y la ausencia de elementos fúngicos en una preparación de hidróxido de potasio (KOH) realizada para descartar tiña versicolor. Si el diagnóstico sigue siendo incierto debido a hallazgos físicos atípicos, se puede realizar una biopsia de piel para identificar características histológicas compatibles con CARP u otros trastornos; sin embargo, CARP no tiene hallazgos histológicos patognomónicos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Varias otras enfermedades cutáneas pueden confundirse con CARP [ 3,21,22 ].
- Tiña versicolor : clínicamente, la CARP se suele confundir con tiña versicolor, una infección micótica superficial que puede presentarse con máculas o parches hiperpigmentados en el tronco o las extremidades superiores proximales ( Figuras 8,9). Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) de la escala revelará hifas y células de levadura.
Figura 8: Tiña versicolor.
Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y placas delgadas en el pecho.
Figura 9: Tiña versicolor.
Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y placas delgadas en el tórax.
- Acantosis nigricans: CARP y acantosis nigricans comparten muchas características clínicas e histológicas. La acantosis nigricans se caracteriza por placas aterciopeladas e hiperpigmentadas con predilección por las áreas de flexión y hallazgos histológicos de hiperqueratosis y papilomatosis epidérmica ( Figuras 10,11) ). Las pacientes con acantosis nigricans a menudo tienen obesidad asociada, diabetes y / o síndrome de ovario poliquístico (PCOS).
Figura 10: Acantosis nigricans.
Una placa hiperpigmentada y aterciopelada está presente en el cuello de este paciente con acantosis nigricans.
Figura 11: Acantosis nigricans.
Una placa aterciopelada e hiperpigmentada con acrocordones asociados está presente en la axila.
- Nevo epidérmico: los nevos epidérmicos se presentan con mayor frecuencia al nacer o durante el primer año de vida y suelen ser lineales. Comienzan como parches lineales sutiles o placas muy delgadas compuestas de pápulas de color marrón claro a piel. Alrededor de la pubertad, los nevos epidérmicos pueden volverse más gruesos y oscuros ( figura 12 ).
Figura 12: Nevo epidérmico.
Una placa hiperpigmentada, verrugosa y lineal está presente en el cuello.
- Verruga plana: las verrugas planas (verrugas planas) son pápulas de color plano o hiperpigmentadas de parte superior plana causadas por una infección cutánea por el virus del papiloma humano (VPH) ( figura 13 ). La verruga plana no tiene el aspecto reticular típico visto en la periferia de CARP.
Figura 13: verrugas planas
Múltiples pápulas planas por VPH de color carne están presentes en la frente.
- Epidermodisplasia verruciforme: pacientes con epidermodisplasia verruciforme, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por una alta susceptibilidad a la infección por VPH, presente con múltiples lesiones cutáneas durante la primera infancia o la infancia. Los hallazgos cutáneos varían ampliamente, desde lesiones papilomatosas similares a verrugas, hasta pápulas planas de color de piel, pápulas o placas de color rojo a marrón rojizo en la cara, el cuello y el tronco ( Figura 14 ).
Figura 14: Epidermodisplasia verruciforme.
Típicas lesiones de tipo pitiriasis versicolor like en el cuello de un paciente con epidermodisplasia verruciforme.
- Enfermedad de Darier: la enfermedad de Darier es una enfermedad hereditaria autosómica dominante poco frecuente con hallazgos en la piel, las uñas y las membranas mucosas. La afectación de la piel generalmente aparece como pápulas céreas de color marrón amarillento, del color de la piel o hiperpigmentadas en el pecho y la espalda que pueden unirse en placas con costra ( Figura 15) La afectación de la ingle, axila e inframamaria también está presente en la mayoría de los pacientes. La queratosis punteada y los hoyos a veces se notan en las palmas. Las bandas longitudinales blancas y rojas en las uñas, así como las muescas en forma de V en el margen de la uña libre, son hallazgos característicos y patognomónicos. Se pueden observar pápulas blancas en la mucosa oral de algunos pacientes. La biopsia de la piel de las lesiones cutáneas muestra acantólisis focal suprabasal característica y disqueratosis con "cuerpos de cuerpo" y "granos" rosados característicos.
Figura 15: Enfermedad de Darier.
Múltiples placas hiperpigmentadas e hiperqueratósicas en tórax
- Liquen amiloide y amiloidosis macular: el liquen amiloide se presenta como pápulas liquenoides escamosas de color de piel pruriginosas y de color rosa a marrón claro que se presentan con mayor frecuencia en las espinillas bilaterales ( Figura 16 ), mientras que la amiloidosis macular generalmente aparece como máculas onduladas pruriginosas en la parte media superior del dorso ( Figura 17 ). La biopsia de piel con tinción amiloide ayudará a diferenciar el liquen o la amiloidosis macular de la CARP.
Figura 16: Liquen amiloide.
Placas hiperpigmentadas en las superficies extensoras de las piernas en un paciente con amiloidosis liquen. Las placas, que resultan de pápulas coalescentes, son persistentes e intensamente pruriginosas.
Figura 17: Amiloidosis macular.
Un patrón ondulado característico de pigmentación en un paciente con amiloidosis macular.
TRATAMIENTO
CARP es una afección cutánea benigna y a menudo asintomática; por lo tanto, el tratamiento no es obligatorio. Sin embargo, los pacientes a menudo desean tratamiento debido a problemas estéticos o prurito asociado.
Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado el tratamiento de CARP. Las recomendaciones de tratamiento se basan en datos de análisis retrospectivos, series de casos e informes de casos. La antibioticoterapia oral con minociclina es un tratamiento de primera línea bien aceptado. Los antibióticos macrólidos son intervenciones razonables de segunda línea para pacientes que no pueden tolerar la minociclina o que no mejoran con la terapia con minociclina. Los tratamientos menos utilizados que pueden mejorar la CARP incluyen retinoides tópicos, análogos tópicos de vitamina D, tacrolimus tópico y antibióticos orales alternativos. La isotretinoína oral es un tratamiento adicional que se reserva principalmente para pacientes con enfermedad refractaria.
Si es necesario un alivio inmediato del prurito asociado, se pueden aplicar corticosteroides tópicos de potencia media a las áreas afectadas en el tronco y las extremidades dos veces al día durante dos a cuatro semanas. Para la afectación facial o intertriginosa, se debe usar un corticosteroide tópico de baja potencia una o dos veces al día durante dos a cuatro semanas. El uso a largo plazo de los corticosteroides tópicos puede causar atrofia o dispigmentación de la piel y debe controlarse cuidadosamente. Alternativamente, se puede usar tacrolimus o pimecrolimus tópico para el prurito si se necesita una terapia de mantenimiento a largo plazo. Estos agentes no causan atrofia ni depigmentación de la piel.
TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
El tratamiento antibiótico oral se usan típicamente en el tratamiento inicial de CARP. Las propiedades antiinflamatorias de los antibióticos, como la inhibición de la migración de neutrófilos y la liberación reactiva de oxígeno, pueden ser responsables de la eficacia clínica, ya que no se aíslan bacterias de los pacientes con CARP [ 3,23-25 ]. La minociclina es el antibiótico más utilizado para CARP.
Minociclina: el tratamiento con minociclina está respaldado por múltiples informes de casos y series de casos [ 3,15,17,26-35 ]. Como ejemplo, en un estudio no controlado de nueve pacientes con CARP tratados con minociclina (50 mg dos veces al día durante seis semanas), siete pacientes tuvieron una respuesta del 90 al 100 por ciento a la terapia y el resto tuvo grados menores de mejoría [ 34 ]. No se informaron reacciones adversas, y los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 11 meses. Se observó recurrencia en tres de nueve pacientes; todos respondieron al retratamiento con minociclina.
Cuando se trata la CARP en adultos, generalmente se prescribe minociclina a una dosis de 50 o 100 mg dos veces al día durante un mínimo de seis semanas. La mejora suele ser evidente dentro de las primeras semanas de tratamiento. Si no hay respuesta después de tres meses, discontinuamos el tratamiento con minociclina.
Los posibles efectos secundarios de la minociclina incluyen malestar gastrointestinal, decoloración de la piel, mareos, tinnitus, un síndrome similar al lupus y reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). La minociclina puede decolorar el desarrollo de dientes permanentes y está contraindicada en niños menores de nueve años y mujeres embarazadas. Ver monografía de Lexicomp: Minociclina : información sobre medicamentos, sección sobre reacciones adversas.
TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA
Los pacientes que no pueden tolerar la minociclina o que no responden a la minociclina pueden ser tratados con un antibiótico macrólido.
Antibióticos macrólidos: los informes de casos describen un tratamiento exitoso con claritromicina (500 mg diarios durante cinco semanas) [ 26 ], eritromicina (1000 mg diarios durante seis semanas) [ 26 ] y azitromicina (500 mg diarios durante tres a cuatro semanas) [ 26, 36,37 ]. La roxitromicina, un macrólido no disponible en los Estados Unidos, también ha tratado con éxito la CARP a una dosis de 300 mg por día en un paciente que no respondió a la minociclina [ 38 ].
Los posibles efectos secundarios de los macrólidos incluyen dificultad gastrointestinal (particularmente con eritromicina ), interacciones farmacológicas y prolongación del intervalo QT. Los efectos secundarios de estos medicamentos se revisan con mayor detalle por separado.
Otras terapias
Una variedad de otros tratamientos pueden ser efectivos para la CARP en función de los informes de un pequeño número de pacientes, incluidas las terapias tópicas, los antibióticos orales alternativos y los retinoides orales. Debido a la preocupación por los efectos secundarios, la terapia con retinoides orales generalmente se reserva para pacientes con CARP refractaria.
Agentes tópicos
Los agentes tópicos que pueden ser beneficiosos para CARP incluyen retinoides tópicos, análogos tópicos de la vitamina D, y tópica tacrolimus . Se postula que la eficacia de la terapia tópica con retinoides y análogos tópicos de vitamina D se relaciona con los efectos sobre la queratinización desordenada en CARP.
Los retinoides tópicos - tretinoína tópica y tazaroteno han aparecido eficaz para CARP en informes de casos [ 7,13,39 ]. Tres pacientes con CARP tratados con aplicaciones de tretinoína una vez al día al 0.01% o 0.025% de gel mejoraron notablemente en seis a ocho semanas [ 7 ] y la aplicación de tretinoína al 0.1% en áreas despejadas con crema en otro paciente [ 39 ]. El tratamiento de una niña de 11 años con la aplicación dos veces al día de tazaroteno al 0,1% en gel condujo a una mejora notable dentro de una semana y la eliminación de la CARP dentro de los dos meses [ 13 ]. Posteriormente, se reanudó el tazaroteno según fuera necesario para las recurrencias.
Análogos tópicos de vitamina D : los informes de casos documentan el tratamiento exitoso de CARP con la aplicación dos veces al día de ungüento tópico de calcipotriol o tacalcitol tópico [ 11,12,40,41 ]. Mejora marcada ha ocurrido dentro de varias semanas.
Tacrolimus tópico: el tratamiento con tacrolimus ungüento al 0.1% dos veces al día durante tres meses condujo a una mejoría clínica marcada en un paciente con CARP [ 42 ]. Una recurrencia de CARP dos meses después de la interrupción de tacrolimus respondió al retratamiento.
Antibióticos orales alternativos
Además de los antibióticos minociclina y macrólidos, los informes de casos dispersos sugieren que otros antibióticos pueden ser efectivos. La doxiciclina ha dado buenas respuestas a una dosis de 200 mg por día durante tres meses [ 18,43 ]. Otros antibióticos asociados con un tratamiento exitoso incluyen amoxicilina (250 mg tres veces al día durante tres meses) [ 3,16 ] y cefdinir (300 mg durante dos semanas) [ 27 ]. El ácido fusídico , un antibiótico bacteriostático no disponible en los Estados Unidos, administrado como 1000 mg al día durante cuatro semanas también ha resultado en la eliminación de la enfermedad [ 26 ].
Retinoides orales
Los informes de casos describen el tratamiento exitoso de CARP con isotretinoína oral administrada en dosis que varían de 0.25 mg / kg por día a 2 mg / kg por día durante dos a cinco meses [ 39,44-46 ]. En un informe, dos pacientes que no respondieron a la minociclina tuvieron resolución de CARP después del tratamiento con isotretinoína oral (1 mg / kg por día durante 14 a 18 semanas) y ácido láctico tópico al 10%. Ambos pacientes permanecieron libres de lesiones a los 1,5 años de seguimiento [ 46 ].
El tratamiento con etretinato oral (0.25 a 0.35 mg / kg por día o 50 mg por día) se ha asociado con la eliminación de CARP en los informes de casos; sin embargo, la enfermedad recurrió después de suspender la terapia [ 47,48 ]. Etretinate ya no está disponible en los Estados Unidos.
Los retinoides orales son teratogénicos y pueden conducir a una variedad de efectos adversos, como queilitis, cambios visuales, anormalidades lipídicas y seudotumor cerebral. Los riesgos y beneficios de los retinoides orales deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento. Por lo tanto, la terapia con retinoides orales generalmente se reserva para pacientes con enfermedad refractaria.
Traducción: UpToDate 2020
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