En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 31 años con depresión se presentó a su médico de atención primaria el día después de su tercera evaluación del departamento de emergencias (ED) en 4 días por dolor abdominal difuso y vómitos; ninguna de las evaluaciones había dado como resultado un diagnóstico. En la presentación inicial en el ED, el nivel de hemoglobina era de 9.1 g por decilitro, el hematocrito 28.2%, y el volumen corpuscular medio 68.5 fl; 3 años antes, la hemoglobina había sido 12.9 g por decilitro y el volumen corpuscular medio 80.5 fl.
PONENTE
Una anemia microcítica de nueva aparición se debe comúnmente a una deficiencia crónica de hierro. El hecho que la anemia microcítica se acompañe de un dolor abdominal nuevo despierta preocupación por sangrado resultante de afecciones ginecológicas (como fibromas o endometriosis), causas gastrointestinales (como úlcera duodenal, gastritis, enfermedad inflamatoria intestinal o diverticulitis), o una afección maligna. Información adicional se necesita sobre la presencia de menstruaciones abundantes, cambios en los hábitos intestinales o hematemesis, embarazo, pérdida de peso y posible exposición al plomo. El nivel de hierro debe ser evaluado.
EVOLUCIÓN
La paciente refirió que se había sentido bien hasta el día anterior a la primera visita al servicio de urgencias, cuando apareció un dolor abdominal con episodios de vómitos. No refería fiebre, heces con sangre o secreción vaginal. Refirió que había tenido menstruaciones muy abundantes en los últimos meses. Dijo también que no había viajado recientemente ni haber estado expuesta a plomo. La paciente había trabajado como camarera, era sexualmente activa con un compañero masculino y bebía seis bebidas alcohólicas por semana. El año anterior, había tenido heces blandas y dolor epigástrico leve por lo que había recibido un diagnóstico de infección por Helicobacter pylori, pero no había tomado los medicamentos recetados. Sus medicamentos en el momento actual incluían oxicodona (5 mg) con acetaminofén (recetado en el ED), pero que raramente lo tomaba,ibuprofeno (tomaba raramente), y doxiciclina (100 mg dos veces por día, comenzó en la visita inicial al servicio de urgencias por posible enfermedad inflamatoria pélvica), y fluoxetina (20 mg cada mañana).
En el examen físico, estaba afebril y tenía signos vitales normales. Su peso era de 61,7 kg (2,3 kg menos que en el año anterior). El abdomen era blando, con ruidos intestinales no audibles, sin masas, y sensibilidad a la palpación del cuadrante inferior derecho. La revisión de sus evaluaciones en el ED reveló niveles consistentemente bajos de hemoglobina, recuentos normales de glóbulos blancos y plaquetas, microcitosis, hipocromía, anisocitosis y una tinción con ligero punteado basófilo. Los resultados de las pruebas químicas de la sangre, la lipasa y las pruebas de función hepática fueron normales, al igual que los niveles de tirotropina y prolactina; resultados de pruebas para gonadotropina coriónica humana (hCG), clamidia y gonorrea fueron negativas. El nivel de ferritina fue de 14 μg por litro (rango de referencia, 11 a 307 μg por litro), el nivel de hierro 85 μg por decilitro (15 μmol por litro; rango de referencia, 28 a 170 μg por decilitro), y la capacidad total de unión al hierro 575 μg por decilitro ( rango de referencia, 282 a 427 μg por decilitro). Una tomografía de abdomen y pelvis con contraste mostró algunos divertículos, quistes anexiales (3 cm por 2 cm) en los lados derecho e izquierdo, sin absceso, y un apéndice normal. Una ecografía pélvica y transvaginal reveló un probable quiste ovárico hemorrágico y dos pequeños fibromas uterinos (7 mm y 9 mm de diámetro). Se sospechó gastroenteritis viral y un quiste ovárico fueron sospechados como causa de su dolor abdominal y vómitos. La anemia por deficiencia de hierro probablemente fue causada por menstruaciones abundantes. Se aconsejó a la paciente que interrumpiera doxiciclina y comenzara con sulfato ferroso. Se programaron citas de seguimiento se planificaron con un ginecólogo y un gastroenterólogo.
PONENTE
El nivel de hierro está en el rango bajo de lo normal, pero la elevada capacidad de unión al hierro total, el nivel de ferritina de menos de 20 μg por litro, y la saturación de transferrina del 14.8% es consistente con deficiencia de hierro, que probablemente se deba a sangrado uterino severo y anormal. Sin tratamiento la infección por H. pylori también puede contribuir a la deficiencia de hierro. Una diátesis hemorrágica (p. Ej., la enfermedad de von Willebrand) es menos probable, dado que no tiene antecedentes de sangrado excesivo (que no sea ginecológico) o equimosis fáciles. Se necesita evaluación para identificar la fuente de la deficiencia de hierro, y se debe iniciar la administración de suplementos orales de hierro.
Efectos adversos gastrointestinales (p. Ej., malestar epigástrico, flatulencia, náuseas y estreñimiento) se informan comúnmente con la administración oral de hierro. Si se toma una dosis en días alternos en lugar de diariamente, el tratamiento puede resultar en un aumento absorción y menos efectos secundarios. Si la suplementación parenteral es apropiada, formulaciones más nuevas están disponibles y se pueden administrar en una sola y están asociados con una muy bajo riesgo de reacción anafiláctica (menos de 0.1%).
EVOLUCIÓN
La paciente fue examinada por un ginecólogo, quien informó resultados normales de un examen pélvico. Recomendó anticonceptivos orales para tratar las menstruaciones abundantes e irregulares. Ella también vio a un gastroenterólogo; los resultados de una colonoscopia fueron negativos. y la esofagogastroduodenoscopia mostró gastritis leve Una muestra de biopsia obtenida durante la esofagogastroduodenoscopia fue positiva para H. pylori, para el cual se prescribió nuevamente el tratamiento. A los 3 meses de seguimiento, ella no tenía dolor abdominal; ella estaba tomando sulfato ferroso y un anticonceptivo oral, y tenía menstruaciones menos abundantes. Un año después, el nivel de hemoglobina había aumentado a 11.7 g por decilitro, y el volumen corpuscular era de 84.0 fl. Menstruaciones muy abundantes desarrollaron nuevamente 18 meses después de la presentación inicial y fueron acompañados por mareos y palpitaciones. No se quejaba de dolor abdominal. El nivel de hemoglobina fue de 8.0 g por decilitro, y el volumen corpuscular medio 82.2 fl. Ella había dejado de tomar sulfato ferroso por estreñimiento La ecografía pélvica mostró un fibroma de 2.5 cm.
PONENTE
Parece tener una recaída de la deficiencia de hierro causado por el regreso de menstruaciones abundantes y falta de suplementos de hierro Esta vez, sin embargo, el volumen corpuscular medio permaneció normal, lo que implica pérdida de sangre reciente más rápida o quizás deficiencias nutricionales como una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico concomitantes.
EVOLUCIÓN
Fue ingresada en el hospital y recibió 2 unidades de glóbulos rojos. Los resultados de las pruebas de coagulación eran normales El nivel de vitamina B12 fue de 223 pg por mililitro ( rango de referencia, 193 a 986 pg por mililitro), el nivel de folato fue más de 20 ng por mililitro, y el resultado de la prueba de anticuerpos del factor intrínseco fue negativo Ella recibió suplementos de B12. El suplemento de hierro se cambió a gluconato ferroso, y ella comenzó un nuevo anticonceptivo oral. Un mes después, el nivel de hemoglobina había aumentado a 11,2 g por decilitro, y el VCM media corpuscular era de 86.2 fl. Siete meses después (2 años después de la presentación original), ella consultó a su médico de atención primaria con fatiga, falta de energía y aturdimiento. Tres meses antes, ella había sido vista en el servicio de urgencias por mialgias y no se le habían realizado pruebas diagnósticas. El flujo menstrual no había sido abundante. Los resultados de un examen físico, incluidos el estado mental y el examen del abdomen, eran normales. El nivel de hemoglobina era de 7.4 g por decilitro, y el VCM de 63.5 fl. El nivel de ferritina había aumentado a 26 μg por litro, el nivel de hierro fue superior a 500 μg por decilitro, y la capacidad total de unión al hierro fue 739 μg por decilitro.
PONENTE
La paciente vuelve a presentarse con anemia microcítica severa. Un nivel alto de hierro en suero es difícil interpretar porque puede ser explicado por reciente ingestión de un suplemento de hierro, pero la capacidad de unión al hierro es muy alta, lo cual es consistente con deficiencia de hierro Sin embargo, el sangrado vaginal no ha sido severo y el nivel de ferritina es más alto que antes, lo que sugiere que puede haber otro factor contribuyente. Causas de anemia microcítica incluyen talasemia (que es poco probable en este paciente, dado lo anterior volumen corpuscular medio normal), la anemia sideroblástica (también poco probable, dada las células blancas y recuentos de plaquetas normales) y elenvenenamiento por plomo. La exposición al plomo en un trabajador de un restaurante es dudosa, pero las exposiciones no ocupacionales son posibles. Se debe verificar el nivel de plomo en la sangre, particularmente dada la historia de mialgias y fatiga, que puede ocurrir con envenenamiento por plomo.
EVOLUCIÓN
Los resultados de una prueba de electroforesis de hemoglobina fueron normales. El nivel de plomo en la sangre fue de 118 μg por decilitro. Fue derivada al servicio de urgencias y se consultó a un profesional de medicina ambiental.
PONENTE
Un nivel de plomo en la sangre de 118 μg por decilitro es peligroso, incluso para un adulto, Ya que puede causar encefalopatía además de anemia, dolor abdominal, lesión de nervios periféricos (principalmente motores) y daño en el riñón. Es urgente identificar la fuente de exposición, detenerlo e implementar un tratamiento. La paciente debe ser internada para recibir terapia de quelación y ser monitoreada cuidadosamente.
EVOLUCIÓN
En el servicio de urgencias, la paciente parecía alerta y coherente. Refería calambres abdominales leves, que había atribuido a sus menstruaciones, y dolor en articulaciones. Ella describió trabajar en un restaurante sin exposición al plomo. Sobre más preguntas sobre exposiciones al plomo, ella dudó y estuvo vacilante respecto a que había estado rascando compulsivamente y comiendo pintura y yeso de las paredes de su departamento; ella informó que había comido tierra y arcilla cuando era niña en Sudamérica. Dijo que usaba especias importadas pero no usaban utensilios de cocina importados y que ella no tomaba remedios caseros o suplementos dietarios. Sus medicamentos incluían fluoxetina (20 mg diarios), trazodona (tomada antes de acostarse), una píldora anticonceptiva oral y hierro (tomado dos veces por día). En el examen físico, la temperatura fue 36.9 ° C, presión arterial 130/64 mm Hg, el pulso 74 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. El examen de su boca mostró evidencia de excelente cuidado dental, sin placa, y sin decoloración azulada del borde de las encías ("línea de plomo o ribete de Burton"). Los resultados de los exámenes pulmonares y cardíacos fueron normales. El abdomen era blando indoloro, y con ruidos intestinales normales. Tenía fuerza normal tanto proximal como distal, sin temblor y con reflejososteotendinosos normales. tendón profundo normal. La radiografía abdominal no mostró partículas opacas. El nivel de hemoglobina fue de 9,5 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 69.7 fl, y los reticulocitos 5.4%. Un frotis de sangre periférica mostró marcada microcitosis e hipocromía pero sin punteado basófilo. Los niveles de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, y aminotransferasas fueron normales. Los resultados de una prueba de hCG fueron negativos. El nivel de plomo en la sangre fue de 112 μg por decilitro, y el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre fue de 1204 μg por decilitro (rango de referencia, 0 a 34).
PONENTE
Una línea de plomo (ribete de Burton), que es un depósito de sulfuro de plomo causado por la reacción del plomo circulante con iones de azufre que son liberados por microbios orales, no fue visto en ésta paciente, que tenía una buena higiene bucal. Aunque hay informes anecdóticos que la terapia de quelación alivia los síntomas agudos de envenenamiento por plomo, hay escasez de ensayos controlados en adultos para mostrar una reducción a largo plazo de efectos adversos. La terapia de quelación es generalmente aconsejada en adultos cuando los niveles de plomo en la sangre son superiores a 80 μg por decilitro. Seria particularmente recomendado para este paciente, cuyo nivel de plomo en la sangre es superior a 100 μg por decilitro, para bajar más rápidamente el nivel de plomo en la sangre y evitar la aparición de encefalopatía o convulsiones. Los agentes quelantes a tener en cuenta para ésta paciente adulta que no tiene encefalopatía sería EDTA intravenoso de edetato calcio disódico EDTA, u oral ácido meso 2,3-dimercaptosuccinico (DMSA), también llamado succimer, un análogo menos tóxico del dimercaprol). Ambos agentes mejoran la excreción urinaria de plomo y disminuyen los niveles de plomo en la sangre. DMSA está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de envenenamiento por plomo en niños; también se usa ampliamente y de forma segura en adultos. Dada la ausencia de encefalopatía y dolor abdominal severo, DMSA oral sería una elección razonable.
EVOLUCIÓN
La paciente fue hospitalizada y recibió DMSA a una dosis de 10 mg por kilogramo de peso corporal (600 mg por vía oral tres veces al día). Los suplementos de hierro fueron suspendidos durante la terapia de quelación. No presentó efectos adversos de DMSA y no presentó cambios en el estado mental. El nivel de plomo en la sangre dscendió rápidamente Fue dada de alta después de 3 días. Al alta, el nivel de plomo en sangre fue de 48 μg por decilitro, el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre 1252 μg por decilitro y el nivel de hemoglobina 8.8 g por decilitro. Ella continuó DMSA por un período de 16 días, para un total de 19 días de tratamiento (la dosis se redujo a 600 mg dos veces al día después de los primeros 5 días de tratamiento), y fue seguida en lo laboral y medioambiental con especialistas. La fatiga, artralgias y el dolor de cabeza leve disminuyó con el tratamiento. Después de la finalización de la terapia de quelación, el nivel de plomo en la sangre fue de 8 μg por decilitro, el nivel de hemoglobina 10,3 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 71.7 fl, y la protoporfirina eritrocitaria libre de 973 μg por decilitro. A los 2,5 meses después de finalizada la terapia de quelación, el nivel de plomo en la sangre aumentó a un máximo de 19 μg por decilitro, y el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre disminuyó a 184 μg por decilitro. Ella vio a su terapeuta de salud mental para el manejo del estrés emocional, que ella reportó que fue un disparador para rascar y comer pintura.
PONENTE
La mayor parte del plomo se excreta en la orina; tiene una vida media de 1 a 2 meses (sin terapia de quelación), y la porción no excretada se almacena en el hueso por décadas. Los depósitos de huesos están en equilibrio con el plomo en la sangre El agente quelante se une al plomo en la sangre y los tejidos blandos. Después de la finalización de la terapia de quelación, un equilibrio entre las reservas de plomo en hueso y la sangre provocan un leve aumento del plomo en los niveles de plomo en sangre ("rebote"). Sin embargo, un aumento en los niveles de plomo en sangre podrían reflejar exposiciones continuas; por lo tanto, identificar y eliminar posibles fuentes son importantes.
EVOLUCIÓN
Se organizó una visita al hogar para identificar la fuente del envenenamiento por plomo de la paciente. Había grandes y numerosos agujeros en la pared donde ella había arrancado y comido la pintura y el yeso. Una prueba de plomo instantánea aplicada a estas áreas indicó presencia de plomo (Fig. 1). La prueba cuantitativa de plomo de unaporción de pintura cerca de la escalera mostró que el contenido de plomo era de 1890 mg por kilogramo; no se detectó plomo en las especias importadas, tés o hierbas.
La paciente continuó teniendo sangrado vaginal abundante recurrente, que se supuso que era causado por fibromas, con anemia ferropénica. Ella fue tratado con infusiones de hierro y sometida a una miomectomía y finalmente una histerectomía. Antes de la histerectomía, ella tuvo dos recurrencias de pica y comió pintura lo que resultó en un leve aumento en el nivel de plomo en sangre para el que no recibió terapia
Figura 1. Fotografías obtenidas en la visita al hogar.
Se muestra un área cerca de la escalera donde la paciente había cortado y comido la pintura. El panel A muestra el área antes de la aplicación de una prueba de plomo. Panel B muestra el área después de la prueba de plomo (con el color rojo indicando la presencia de plomo).
Luego se mudó a otro apartamento y no tuvo más ingesta de plomo conocida.
Cinco años después del tratamiento por envenenamiento por plomo, y 6 meses después de la histerectomía, el nivel de hemoglobina fue de 13.0 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 89.6 fl, y el nivel de plomo en sangre es de 7 μg por decilitro.
COMENTARIO
Este paciente tenía condiciones interrelacionadas que le causaron anemia microcítica. Tenía deficiencia de hierro (presumiblemente causado por sangrado menstrual aumentado), que probablemente condujo a pica, la deliberada acción de comer alimentos no comestibles como hielo, papel, pintura, tierra y arcilla.1 Al mismo tiempo, ella tenía depresión y estrés emocional que desencadenaron un hábito de pica infantil de masticar materiales crujientes como tierra y arcilla. Dado que la pintura que estaba ingiriendo contenía plomo, desarolló envenenamiento por plomo. La deficiencia de hierro está asociada también a mayor absorción de plomo.2 La intoxicación por plomo también puede causar irritabilidad y fatiga, lo que puede haber provocado aún más su comportamiento pica.
El término "pica" deriva de la palabra latina para el pájaro urraca (picave), ave de la familia de los córvidos, conocida por consumir sustancias incomestibles y robar, conducta que se relaciona con rituales de cortejo y anidamiento que recoge alimentos y objetos no alimenticios.1 Aunque pica puede caracterizarse como un trastorno compulsivo (p. ej., según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición), se considera socialmente un comportamiento aceptable en algunas culturas, donde se cree que comer arcilla, u otras sustancias del suelo promueven salud.1 La pica es común en la región en la que ésta paciente creció. La deficiencia de hierro está frecuentemente asociada con pica.3 Sin embargo, surgen problemas cuando pica implica la ingestión de materiales que contienen plomo; esto es particularmente problemático durante el embarazo.4 Se había agregado plomo a la pintura de la casa para aumentar la durabilidad y resistir la humedad, pero en 1978 el gobierno federal de los EE UU lo prohibió para las pinturas del interior de las casas debido a los riesgos de exposición al plomo. Sin embargo, permanece en muchas viviendas construidas antes de 1978.5
Con la continua eliminación o reducción de plomo en pinturas para interiores, gasolina y otras fuentes desde la década de 1970 en los Estados Unidos, los niveles de plomo en sangre en la población adulta han disminuido a un promedio actual de 0,92 μg por decilitro. La definición de caso (basada en mediciones en el población de EE. UU.) para niveles elevados de plomo en sangre en adultos según el Instituto Nacional para Seguridad y Salud Ocupacional de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades es un nivel por encima de 5 μg por decilitro. Para reducir el riesgo de efectos adversos a largo plazo para la salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos recomienda que los niveles de plomo en sangre en adultos deben ser inferiores a 10 μg por decilitro.7
El plomo es un tóxico multisistémico que tiene efectos dosis relacionados, sobre la sangre, el cerebro y los sistemas cardiovascular, renal y reproductivo 4,8-10 La anemia asociada con el envenenamiento por plomo puede ser normocítica o microcítica; se atribuye a varios mecanismos, incluida la síntesis alterada de hemo, acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos (hemólisis), e insuficiencia renal en la producción de eritropoyetina (Fig. 2) .2,8,9
Figura 2. Efectos del plomo en los glóbulos rojos.
Las pruebas clínicas de laboratorio para detectar plomo incluyen la medición los niveles de plomo en sangre venosa, protoporfirina de zinc y protoporfirina libre de eritrocitos. ALA denota ácido aminolevulínico, coenzima A de CoA y eritropoyetina EPO.
El plomo interfiere con dos de las enzimas involucradas en la síntesis del hemo: la dehidratasa del ácido delta aminolevulínico y la ferroquelatasa (que facilita el último paso de insertar hierro en el anillo de porfirina). Inhibiendo la inserción de hierro produce protoporfirinas libres, o zinc protoporfirina si el zinc está sustituido. Elevados niveles sanguíneos de protoporfirina libre eritrocitaria y la protoporfirina de zinc típicamente indican niveles de plomo en sangre superiores a 30 μg por decilitro en los pocos meses precedentes.8 La anemia se desarrolla cuando los niveles de plomo en la sangre exceden de 50 a 60 μg por decilitro.8 La deficiencia de hierro también conduce a niveles elevados de protoporfirina libre eritrocítica y protoporfirina de zinc. Anemia por deficiencia de hierro y la intoxicación por plomo pueden actuar sinérgicamente para causar graves anemia y microcitosis (y niveles mucho más altos de protoporfirina eritrocitaria libre) que cada condición por sí sola, 2 como se vio en ésta paciente. Después de la terapia de quelación en ésta paciente y la caída en el nivel de plomo en sangre, el nivel de hemoglobina y el VCM aumentaron y el nivel de eritrocito libre protoporfirina eritrocitaria libre disminuyeron notablemente, a pesar de la persistente deficiencia de hierro.
El punteado basófilo es un hallazgo inespecífico e inconsistente en pacientes con intoxicación por plomo. 8 En adultos, el dolor cólico puede ocurrir cuando los niveles de plomo en la sangre exceden aproximadamente 80 μg por decilitro, mientras que el malestar gastrointestinal inespecífico más leve y el estreñimiento ocurren con niveles superiores a 60 μg por decilitro y las mialgias, con niveles superiores a 40 a 50 μg por decilitro.8 El cólico y la anemia se resuelven con la disminución del nivel de plomo en la sangre. En contraste, tanto el envenenamiento agudo y ambos agudos la exposición crónica al plomo pueden conducir a efectos a largo plazo en la salud, incluidas las alteraciones cognitivas y renales irreversibles, y un mayor riesgo de hipertensión y muerte de causa cardíaca 9,10,12 Elevaciones leves de los niveles de plomo en la sangre son típicamente asintomáticos, pero también lo son los efectos tóxicos a largo plazo, que subraya la necesidad de identificar y reducir las exposiciones al plomo. El plomo cruza la placenta. Niveles elevados de plomo asintomáticos en mujeres embarazadas presentan riesgos con respecto al embarazo (p. ej., hipertensión gestacional y aborto espontáneo) y desarrollo fetal (p. ej., retrasos en el desarrollo, coeficiente intelectual reducido y problemas de comportamiento) .4,8,13
La fuente inesperada de exposición al plomo identificada en ésta paciente destaca la importancia de considerar fuentes de exposición no ocupacional como ocupacional. Envenenamiento por plomo ha sido descrito en niños mayores y adultos con retrasos en el desarrollo o trastornos de espectro autista que tiene conducta pica e ingieren pintura con plomo.14 Existen numerosas otras fuentes de plomo
(Tabla 1) .4,5,13-15
TABLA 1. Fuentes potenciales de exposición al plomo en adultos.
Este caso también sirve como recordatorio de la interacción entre plomo y deficiencia de hierro y de la necesidad de considerar la intoxicación por plomo en el diagnóstico diferencial no solo de anemia sino también de síntomas inespecíficos (p. ej., mialgias y dolor abdominal) .4,8 Porque las personas puede desconocer o ser reacias a informar sobre el exposición al plomo, es crucial obtener una prueba de plomo en la sangre si se sospecha exposición al plomo o envenenamiento por plomo. Conocimiento de las fuentes de plomo, incorporación de preguntas claves en la toma de historia, y un umbral bajo para ordenar una prueba de plomo en la sangre puede conducir a la identificación de niveles elevados, e intervenciones para detener la exposición y, cuando esté indicado, el tratamiento para prevenir efectos adversos para la salud.
Traducción de
“A Diagnosis to Chew On”
Rose H. Goldman, M.D., and Lisa Weissmann, M.D.
NEJM
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