El número de géneros de cocos grampositivos catalasa-negativos reconocidos como patógenos del ser humano continúa aumentando, aunque los géneros Streptococcus y Enterococcus (tabla 1) son los aislados que más a menudo y con mayor frecuencia están implicados en la enfermedad humana ( tablas 2 y 3). Los otros géneros son relativamente infrecuentes y tan sólo se describen brevemente en este capítulo.
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Enterococcus (cuadro 1)
Cuadro 1. Enterococcus
Los enterococos («cocos entéricos») se clasificaron previamente como estreptococos del grupo D debido a que comparten el antígeno de la pared celular del grupo D, un ácido teicoico con glicerol con otros estreptococos. En el año 1984, los enterococos se clasificaron en el nuevo género Enterococcus, el cual consta actualmente de 40 especies; sin embargo, relativamente pocas especies son patógenos importantes para los seres humanos. Las especies que se aíslan con una mayor frecuencia y que son clínicamente las más importantes son Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Enterococcus gallinarum y Enterococcus casseliflavus también constituyen frecuentes colonizadores del aparato digestivo del ser humano y revisten importancia porque estas especies muestran una resistencia intrínseca frente a la vancomicina.
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Los enterococos son cocos grampositivos que típicamente se disponen en parejas y en cadenas cortas (fig. 1). La morfología microscópica de estos microorganismos no se puede distinguir fiablemente de la de Streptococcus pneumoniae.
Figura 1. Tinción de Gram de un hemocultivo con Enterococcus faecalis.
Los cocos crecen de forma aerobia y anaerobia en un amplio intervalo de temperaturas (10-45 °C), en una amplia gama de valores de pH (4,6 a 9,9) y en presencia de altas concentraciones de cloruro de sodio (NaCl) y de sales biliares. Por tanto, hay muy pocas afecciones clínicas en las que quede inhibido el crecimiento de los enterococos. La glucosa es fermentada, con ácido L-láctico como producto terminal predominante (los enterococos reciben comúnmente la denominación de bacterias ácido-lácticas). Estas propiedades básicas permiten distinguir los enterococos de la mayoría de otros cocos grampositivos y catalasa-negativos. Después de 24 horas de incubación, las colonias en medio de agar sangre de carnero enriquecido son de gran tamaño y pueden tener un aspecto a-hemolítico o, rara vez, b-hemolítico.
PATOGENIA E INMUNIDAD
Aunque los enterococos no poseen la amplia gama de factores de virulencia que se encuentran en los estafilococos o estreptococos, una enfermedad grave causada por cepas resistentes a antibióticos se ha convertido en un importante problema en los pacientes hospitalizados. La virulencia está mediada por dos propiedades generales: 1) capacidad para adherirse a los tejidos y formar biopelículas y 2) resistencia a los antibióticos.
Son numerosos los factores descritos que median en la adherencia y en la formación de biopelículas, como proteínas de superficie, glucolípidos membranarios, gelatinasa y pili. Además, los enterococos son intrínsecamente resistentes a muchos de los antibióticos utilizados habitualmente (p. ej., oxacilina, cefalosporinas) o han adquirido genes de resistencia (p. ej., aminoglucósidos, vancomicina). La depuración de enterococos de la sangre y los tejidos está mediada por una rápida entrada de neutrófilos y de opsonización de las bacterias, de modo que los pacientes inmunocomprometidos son particularmente susceptibles a las infecciones enterocócicas.
EPIDEMIOLOGÍA
Como su nombre indica, los enterococos son bacterias entéricas que se aíslan normalmente a partir de las heces del ser humano y diversos animales. Muchos de los microorganismos pertenecientes a la especie E. faecalis se encuentran en el intestino grueso (p. ej., 105 a 107 microorganismos por gramo de heces) y en el aparato genitourinario. La distribución de E. faecium es semejante a la de E. faecalis, pero los microorganismos se aíslan con menores concentraciones. Los factores de riesgo significativos en relación con las infecciones enterocócicas incluyen el empleo de catéteres urinarios o intravasculares, la hospitalización prolongada y el empleo de antibióticos de amplio espectro, sobre todo los antibióticos intrínsecamente inactivos frente a los enterococos (p. ej., nafcilina, oxacilina, cefalosporinas).
La prevalencia de otras muchas especies de enterococos se desconoce, aunque se cree que colonizan los intestinos en cantidades pequeñas. Dos especies que se recuperan con frecuencia del intestino humano son E. gallinarum y E. casseliflavus. Estas especies relativamente avirulentas son importantes porque, aunque es raro que se asocien a enfermedad humana, son resistentes de forma intrínseca a la vancomicina y se pueden confundir con especies más importantes, como E. faecalis y E. faecium.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
(cuadro 2; caso clínico 1)
Los enterococos son patógenos importantes, sobre todo en pacientes hospitalizados. De hecho, los enterococos son una de las causas más frecuentes de infecciones hospitalarias (infecciones nosocomiales). La vía urinaria es la localización más frecuente de las infecciones enterocócicas y las infecciones se asocian con frecuencia con cateterización o instrumentación urinaria. Estas infecciones pueden ser asintomáticas, cistitis no complicadas o cistitis asociadas con pielonefritis. Las infecciones peritoneales son típicamente polimicrobianas (es decir, asociadas con otras bacterias aerobias o anaerobias) y asociadas con fuga de bacterias intestinales, ya sea por traumatismo o debido a enfermedad que compromete el revestimiento intestinal. Los enterococos recuperados de la sangre pueden representar una diseminación de una infección localizada del tracto urinario, el peritoneo o una herida, o representar una infección primaria del endocardio (endocarditis). La endocarditis es una infección particularmente grave porque muchos enterococos son resistentes a la mayoría de los antibióticos utilizados más comúnmente.
Cuadro 2.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Los enterococos crecen con facilidad en medios no selectivos como el agar sangre y el agar chocolate. Aunque los enterococos pueden remedar a S. pneumoniae en las muestras teñidas con la tinción de Gram, estos microorganismos se pueden diferenciar fácilmente mediante reacciones bioquímicas sencillas. Por ejemplo, los enterococos son resistentes a la optoquina (S. pneumoniae es susceptible), no se disuelven cuando se exponen a la bilis (S. pneumoniae sí) y producen l-pirrolidonil-arilamidasa (PYR) (el único estreptococo positivo para PYR es Streptococcus pyogenes). La prueba de PYR se suele realizar con una «prueba en un punto en 5 minutos». Los cocos catalasa-negativos y PYR-positivos que se disponen en parejas o cadenas cortas se identifican como enterococos. Son necesarias pruebas fenotípicas (p. ej., la producción de pigmento, la motilidad), bioquímicas y de secuenciación de ácidos nucleicos para distinguir entre E. faecalis, E. faecium y otras especies de Entorococcus, pero esta cuestión queda fuera del alcance de este texto.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
El tratamiento antimicrobiano de las infecciones enterocócicas es complicado, ya que la mayor parte de los antibióticos no son bactericidas a las concentraciones relevantes en la clínica. El tratamiento de las infecciones graves ha consistido tradicionalmente en la combinación sinérgica de un aminoglucósido y un antibiótico capaz de inhibir la síntesis de pared celular (p. ej., ampicilina, vancomicina); sin embargo, algunos antibióticos que actúan sobre la pared celular no tienen actividad frente a los enterococos (p. ej., nafcilina, oxacilina, cefalosporinas). La ampicilina y la penicilina son generalmente ineficaces frente a E. faecium y la resistencia a la vancomicina (sobre todo en E. faecium) es común. Además, más del 25% de los enterococos son resistentes a los aminoglucósidos, y la resistencia a los aminoglucósidos y a la vancomicina resulta especialmente preocupante debido a que está codificada en plásmidos y se puede transferir a otras bacterias.
Se han desarrollado nuevos antibióticos que pueden tratar las infecciones por enterococos resistentes a ampicilina, vancomicina o aminoglucósidos. Entre ellos se encuentran el linezolid, la quinupristina/dalfopristina y algunas quinolonas. Por desgracia, la resistencia a linezolid aumenta de forma constante, la quinupristina/dalfopristina no se activa frente a E. faecalis (el enterococo más aislado). Los enterococos sensibles a ampicilina y resistentes a aminoglucósidos pueden tratarse con ampicilina más daptomicina, imipenem o linezolid. Los resistentes a ampicilina y sensibles a aminoglucósidos pueden tratarse con un aminoglucósido combinado con vancomicina (si es activa), linezolid o daptomicina. Si son resistentes a ambos, entonces el tratamiento puede incluir daptomicina, linezolid o vancomicina combinados con otro agente activo.
Resulta complicado prevenir y controlar las infecciones enterocócicas. El uso racional del tratamiento antibiótico y la instauración de medidas apropiadas para el control de la infección (p. ej., aislamiento de los pacientes infectados, uso de batas y de guantes por parte de cualquier profesional que entre en contacto con el paciente) pueden reducir el riesgo de colonización por estas bacterias, pero es poco probable la eliminación completa de las infecciones.
CASO CLÍNICO 1
ESTUDIO DE UN CASO Y PREGUNTAS
Un hombre de 72 años ingresó en el hospital con fiebre de hasta 40 °C, mialgias y sintomatología respiratoria. El diagnóstico clínico de gripe se confirmó con el aislamiento en el laboratorio del virus de la gripe en las secreciones respiratorias. La hospitalización de este paciente se complicó como consecuencia del desarrollo de una neumonía por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, la cual fue tratada durante 2 semanas con vancomicina. El empeoramiento de la función respiratoria hizo necesario el uso de ventilación asistida, lo que dio lugar a una sobreinfección por Klebsiella pneumoniae. Se añadió ceftazidima (una cefalosporina) y gentamicina al tratamiento del paciente. Tras 4 semanas de hospitalización, el paciente desarrolló septicemia. En tres hemocultivos se aisló Enterococcus faecium resistente a vancomicina, gentamicina y ampicilina.
1. ¿Qué condiciones predisponentes hicieron a este paciente más susceptible a la infección por E. faecium?
2. ¿Cuál es el origen más probable de este microorganismo?
3. ¿Qué factores intervienen en la virulencia de los enterococos?
RESPUESTAS
1. Las bacterias son resistentes a muchos de los antibióticos utilizados comúnmente (oxacilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, vancomicina), por lo que las infecciones se observan más comúnmente en pacientes hospitalizados durante períodos de tiempo prolongados y que reciben antibióticos de amplio espectro.
2. Los estafilococos son catalasa-positivos a diferencia de los estreptococos y enterococos: los enterococos son PYR-positivos, mientras que la mayoría de los estreptococos (excepto S. pyogenes) son PYR-negativos. La morfología microscópica de los enterococos (cocos grampositivos en parejas) es también un rasgo distintivo (los estafilococos en racimos y la mayoría de estreptococos en cadenas largas).
ESTUDIO DE UN CASO: RESPUESTAS
1. El factor que ha influido sobre la sensibilidad de este paciente a la infección por Enterococcus es el tratamiento previo con vancomicina y gentamicina (ineficaz frente a este microorganismo particular) y una cefalosporina (siempre ineficaz frente a los enterococos). La prolongada hospitalización, así como la edad, aumentaron también el riesgo de este paciente a la infección. Sin embargo, estos factores aumentaron el riesgo global de infección por muchos microorganismos y no específicamente por enterococos.
2. El origen más probable de este microorganismo es el tracto gastrointestinal. Se encuentra de modo infrecuente en el tracto respiratorio.
3. El factor de virulencia más importante en los enterococos es la resistencia a los antibióticos. No producen potentes toxinas y las enzimas hidrolíticas producidas no se han asociado con una patología específica.
Fuente:
Microbiología médica
MURRAY
ROSENTHAL
PFALLER
7.ª edición