Paciente joven de 24 años presenta trauma inicial en 4° dedo de mano con objeto contundente notando la aparición de estas lesiones. Al cabo de tres meses presentó generalización al resto de los dedos de ambas manos.
Se trata de verrugas periungueales y subungueales. Generalmente el responsable de estas lesiones es el virus del papiloma humano (VPH).
El trauma inicial puede haber tenido relación con la entrada del virus. Después del trauma inicial pueden aparecer las lesiones algunas semanas y hasta un año después como sucedió en este caso. El compromiso del resto de los dedos es por autoinoculación.
Hay que decir que estas localizaciones son generalmente rebeldes a los distintos tratamientos aunque la evolución natural de estas lesiones es la curación espontánea. Hay diversos tratamientos que pueden utilizarse, pudiendo ser estos locales como los agentes queratolíticos, podofilino, imiquimod 5-FU, tratamientos sistémicos (cimetidina, interferón), hasta tratamientos físicos (crioterapia),cirugía, láser etc
Cortesía
Dra. Marian Lasso de La Habana Cuba
VERRUGAS
INTRODUCCIÓN
Los virus del papiloma humano (VPH) infectan los tejidos epiteliales de la piel y las membranas mucosas. Las manifestaciones clínicas más comunes de la infección por VPH son las verrugas (verrugas). Hay más de 200 subtipos distintos de VPH; algunos tienden a infectar sitios específicos del cuerpo. El VPH tipo 1 infecta comúnmente las plantas de los pies y produce verrugas plantares, mientras que los tipos 6 y 11 del VPH infectan el área anogenital y causan verrugas anogenitales.
EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
Las verrugas cutáneas ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes y son más comunes entre ciertas ocupaciones, como los manipuladores de carne, pollo y pescado [ 1 ]. Las condiciones predisponentes para una participación extensa o recalcitrante incluyen dermatitis atópica y condiciones asociadas con una disminución de la inmunidad mediada por células (p. Ej., Síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA], trasplante de órganos) [ 2,3 ].
La infección con el virus del papiloma humano (VPH) ocurre por contacto directo con la piel, con maceración o sitios de trauma que predisponen a los pacientes a la inoculación. La infección latente por VPH también puede ocurrir en la piel normal. El reservorio para el VPH parece ser individuos con infección clínica o subclínica. La transmisión a través de objetos inanimados ha sido propuesta pero no ha sido probada. El período de incubación es de aproximadamente dos a seis meses.
La remisión espontánea de las verrugas ocurre en dos tercios de los niños dentro de los dos años; La resolución espontánea en los adultos tiende a ser más lenta y puede llevar varios años o más [ 4 ]. Las verrugas en pacientes con inmunidad celular intacta son las que tienen más probabilidades de regresar sin tratamiento [ 5,6 ]. La recurrencia es común.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las verrugas cutáneas pueden manifestarse como verrugas comunes (verruga vulgar), verrugas plantares (verruca plantaris) y verrugas planas (planas) (verruca plana).
Las verrugas cutáneas también se describen según la ubicación (p. Ej., Verrugas periungueales) o la morfología (p. Ej., Verrugas filiformes o de mosaico). Las verrugas pueden ocurrir individualmente, en grupos o como verrugas coalescentes que forman placas. Las verrugas de mosaico son verrugas plantares coalescentes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las verrugas cutáneas se basa en la apariencia clínica. La separación de los desechos hiperqueratóticos suprayacentes en las verrugas plantares o comunes generalmente revela capilares trombosantes, una característica que puede ayudar con el diagnóstico. Si se realiza una dermatoscopia, los capilares trombosados pueden aparecer como puntos y glóbulos negros a rojos homogéneos [ 7,8 ].
Una variedad de intervenciones terapéuticas están disponibles. Los enfoques comunes incluyen la destrucción química o física del tejido afectado (p. Ej., Ácido salicílico, crioterapia, cantaridina , ácido tricloroacético , cirugía, láser), mejora de la respuesta inmune local (p. Ej., Imiquimod , inmunoterapia tópica o intralesional) y terapia antiproliferativa (p. Ej. , fluorouracilo tópico , bleomicina ) [ 4 ].
El punto final del tratamiento es la ausencia de verrugas visibles. En las plantas de los pies o las palmas, la reaparición de los dermatoglifos (líneas cutáneas) normales respalda la resolución. Sin embargo, la resolución clínica no confirma la erradicación del virus.
Educación del paciente: la opción de diferir el tratamiento debe discutirse con los pacientes o sus tutores. Aunque la mayoría de las verrugas en pacientes inmunocompetentes finalmente se resuelven sin tratamiento, las verrugas pueden extenderse o persistir y la resolución es impredecible.
Muchas terapias de verrugas requieren un tratamiento prolongado o múltiples visitas al consultorio y tienen una eficacia inconsistente. Los médicos deben comunicar las expectativas para el curso del tratamiento, así como la posibilidad de fracaso del tratamiento y recurrencia.
Verrugas comunes y verrugas plantares: el enfoque del tratamiento es similar para las verrugas comunes (verruga vulgaris) y las verrugas plantares (verruca plantaris).
Tratamiento de primera línea: el ácido salicílico tópico y la crioterapia con nitrógeno líquido son los tratamientos más comunes para las verrugas comunes y las verrugas plantares y tienen la evidencia más sólida de eficacia [ 4 ]. Las verrugas plantares pueden ser menos propensas a responder que las verrugas comunes [ 10 ].
Crioterapia:la crioterapia con nitrógeno líquido es un tratamiento común administrado por un médico. Una desventaja de la crioterapia es el dolor asociado con el tratamiento. Como resultado, la crioterapia se usa principalmente para las verrugas en niños mayores y adultos, y a menudo se evita en niños pequeños.
Verrugas refractarias: el mejor enfoque para las verrugas refractarias al tratamiento no está claro. Las terapias como la inmunoterapia tópica con alérgenos de contacto, bleomicina intralesional y fluorouracilo tópico pueden ser beneficiosas.
Inmunoterapia tópica con alérgenos de contacto: los datos limitados sugieren que los alérgenos de contacto, como el dibutiléster de ácido escuárico (SADBE), el dinitroclorobenceno (DNCB) y la difenilciclopropenona (DPCP), pueden ser tratamientos eficaces. Una ventaja de la inmunoterapia tópica es la facilidad de tratar múltiples verrugas simultáneamente.
Bleomicina intralesional: la bleomicina es un agente quimioterapéutico que se usa con mayor frecuencia para el tratamiento de tumores malignos que pueden ser efectivos para las verrugas por efectos citotóxicos o antivirales [ 9 ]. Una desventaja de la bleomicina intralesional es el dolor inmediato y persistente asociado con la inyección.
Fluorouracilo tópico o intralesional (FU) pueden ser un tratamiento útil. La eficacia puede resultar de los efectos antineoplásicos y antimetabolitos que inhiben la síntesis de ADN y ARN y la proliferación de verrugas [ 9 ].
Otros tratamientos: se utilizan una variedad de tratamientos adicionales para las verrugas. Estas intervenciones tienen evidencia limitada o contradictoria de eficacia y a menudo se usan junto con la eliminación de verrugas y el ácido salicílico tópico.
Cantharidin - Cantharidin 0.7% (también conocido como "jugo de escarabajo") es un agente de ampollas administrado por el médico comúnmente utilizado para el molusco contagioso y ocasionalmente utilizado para las verrugas. Las ventajas de la cantaridina son la aplicación indolora y la facilidad de tratar múltiples verrugas.
Imiquimod : Imiquimod es un inmunomodulador tópico que induce la inducción local de citocinas, es efectivo y está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de las verrugas anogenitales. Aunque los estudios no controlados y un estudio de comparación derecha-izquierda informaron el beneficio de la crema de imiquimod al 5% para las verrugas cutáneas no nanogenitales con tasas de aclaramiento muy variables [ 42-47 ], los datos de ensayos aleatorios para respaldar la eficacia son limitados [ 9] Un ensayo aleatorizado en el que la crema de imiquimod al 5% (más una solución de ácido salicílico al 15% como queratolítico para las verrugas ubicadas en palmas o plantas) se comparó cinco días a la semana con la crioterapia administrada cada dos semanas encontró que el aclaramiento de las verrugas cutáneas se produjo en 30 de 37 niños (81 por ciento) tratados con imiquimod y 33 de 49 niños (67 por ciento) tratados con crioterapia después de tres meses [ 48 ]. La diferencia en el efecto no fue estadísticamente significativa, excepto entre el subgrupo de verrugas plantares, que mostraron una mejor respuesta al tratamiento con imiquimod y ácido salicílico.
El ácido tricloroacético - ácido tricloroacético (TCA) se ha usado para las verrugas en las palmas y plantas. Un ensayo aleatorizado simple ciego que comparó la aplicación una vez a la semana de solución de TCA al 80% con la aplicación a la semana de solución de TCA al 35% en 62 pacientes con verrugas comunes, encontró mejores resultados con la solución al 80% (47 versus 12 por ciento de pacientes que completaron el estudio logró la eliminación de más del 75 por ciento de las verrugas) [ 49,50 ].
Cinta adhesiva : existe evidencia contradictoria sobre la efectividad de la oclusión con cinta adhesiva. Aunque un ensayo en niños encontró superioridad del tratamiento con cinta adhesiva estándar para la crioterapia [ 51 ], un metanálisis de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo [ 52,53 ] no logró encontrar una diferencia estadísticamente significativa entre la eficacia de la cinta adhesiva transparente y placebo (RR 1,43; IC del 95%: 0,51 a 4,05) [ 9 ]. Las descripciones de estos tres ensayos se proporcionan a continuación [ 51-53 ]:
Láser - láseres pulsados de colorante pueden tratar las verrugas por la orientación de la hemoglobina, lo que resulta en la destrucción de verruga vasculatura [ 54,55 ]. Los datos de los ensayos aleatorizados se limitan a un ensayo en el que 40 pacientes con verrugas comunes o plantares fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con láser de colorante pulsado o al "tratamiento convencional" con crioterapia o cantaridina [ 54 ]. El ensayo no encontró una diferencia significativa en la eficacia entre los dos grupos. Entre los 35 pacientes con un total de 194 verrugas que completaron el estudio, se produjeron respuestas completas en el 66 por ciento de las verrugas en el grupo de láser de colorante pulsado y el 70 por ciento de las verrugas en el grupo de "tratamiento convencional".
Inmunoterapia Intralesional - inmunoterapia intralesional con antígenos de prueba de la piel (es decir, las paperas, Candida , o Trichophyton antígenos) puede dar lugar a la resolución tanto de la verruga inyectado y verrugas no tratados adicionales [ 58,59 ]. Un ensayo simple ciego en 201 pacientes con verrugas que demostraron al menos una respuesta de 5 mm a las pruebas cutáneas con al menos uno de los antígenos anteriores asignados al azar a pacientes para recibir uno de los cuatro tratamientos inyectados en una sola verruga: 0.3 ml de un antígeno que produjo una respuesta de prueba cutánea, antígeno más interferón alfa-2b , interferón solo o solución salina [ 60] Los pacientes recibieron la inyección cada tres semanas hasta que la verruga se eliminó por completo o por un máximo de cinco inyecciones. Los pacientes tratados con antígenos de prueba cutánea tuvieron una resolución significativamente mayor de la verruga inyectada que los tratados con interferón solo o solución salina (60 versus 26 y 22 por ciento, respectivamente). Además, más pacientes con múltiples verrugas experimentaron una resolución completa de al menos una verruga distinta de la verruga inyectada (49 versus 9 y 19 por ciento).
Cirugía: la extirpación quirúrgica (p. Ej., El rasurado o el legrado con o sin electrodesecación) es una opción de tratamiento para las verrugas comunes. Una ventaja de la cirugía es la eliminación inmediata de la verruga. Sin embargo, las cicatrices a menudo limitan el uso en áreas cosméticamente sensibles. La cirugía en la planta del pie a menudo se evita debido al riesgo de cicatrices dolorosas permanentes.
Cimetidina oral: la cimetidina , un antagonista de los receptores H2, se ha utilizado para tratar las verrugas recalcitrantes según la teoría de que los receptores H2 están presentes en las células supresoras T y, por lo tanto, el bloqueo de los receptores puede provocar un aumento de la inmunidad celular. Aunque los estudios no controlados sugirieron que la terapia con cimetidina (30 a 50 mg / kg por día en cuatro dosis divididas por hasta tres meses) puede ser efectiva [ 61,62 ], los ensayos aleatorios no han encontrado superioridad sobre el placebo [ 63-65 ].
Otros : otras terapias reportadas como efectivas incluyen cidofovir tópico de 1 a 3% [ 66 ], solución de formaldehído de 0.5 a 3% [ 67 ], solución o gel de glutaraldehído de 10 a 20% [ 68 ], cidofovir intralesional [ 69,70 ], Bacillus Calmette intradérmico - Vacuna Guérin [ 71 ], acitretina oral [ 72 ], sulfato de zinc oral [ 73 ], terapia con láser de dióxido de carbono [ 74 ], termoterapia [ 75,76 ], terapia fotodinámica [ 77 ] y Bacillus Calmette-Guérin tópico viable [ 78] ]
El uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para tratar las verrugas recalcitrantes se informa cada vez más [ 79-82 ]. En un estudio retrospectivo de 30 pacientes tratados con la vacuna cuadrivalente contra el VPH para verrugas múltiples, 14 (47 por ciento) tuvieron remisión completa, 5 (17 por ciento) tuvieron una respuesta parcial y 11 (37 por ciento) no tuvieron respuesta [ 82 ]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la demografía o la duración, el sitio o el número de verrugas entre respondedores y no respondedores, y no hubo eventos adversos graves.
Se ha documentado la resolución de las verrugas cutáneas después de la administración de la vacuna cuadrivalente contra el VPH en adultos jóvenes y niños [ 79-82 ]; sin embargo, la eficacia de esta intervención queda por demostrar. (Ver "Vacunación contra el virus del papiloma humano", sección sobre 'Vacunas disponibles' .)
Se han propuesto productos botánicos para el tratamiento de las verrugas, pero la evidencia para apoyar su uso es escasa.
PREVENCIÓN
Dado que las verrugas son infecciosas, los pacientes deben evitar manipular deliberadamente las verrugas en sí mismos o en otros. El uso de zapatillas u otro calzado en duchas públicas también puede reducir la posibilidad de transmisión [ 104 ].
Además, las herramientas utilizadas para cortar las verrugas (p. Ej., Lima de uñas, piedra pómez, etc.) no deben reutilizarse en la piel o las uñas normales y no deben compartirse con otras personas. Las pieles con verrugas deben afeitarse con maquinillas de afeitar eléctricas o no usarlas.
Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) están disponibles para la prevención de las verrugas genitales y los cánceres anogenitales relacionados con el VPH. Dados los desafíos asociados con el tratamiento de las verrugas cutáneas, el desarrollo de vacunas altamente efectivas para la prevención de las verrugas no nanogenitales sería valioso. (Ver "Vacunación contra el virus del papiloma humano" ).
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